郭道通+王彥富+孫豐年+張慧玲+李清賢

摘 要 目的：探究2006年與2014年我院收治ST段抬高心肌梗死患者一般資料、主要用藥、住院期間不良心血管事件發(fā)生率的變化情況。方法：將我院2006年和2014年全部ST段抬高心肌梗死患者分為2006年組（n=96例）和2014年組（n =722例），對(duì)2組臨床資料進(jìn)行回顧性分析并比較。結(jié)果：2014年組與2006年組相比，合并吸煙史、氯吡格雷、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）/螺內(nèi)酯應(yīng)用及急診冠脈介入治療比例升高，住院期間再發(fā)心絞痛、心源性死亡比率下降，阿司匹林、他汀類藥物使用率及發(fā)病到就診時(shí)間、住院天數(shù)無(wú)明顯變化。結(jié)論：吸煙與急性心肌梗死發(fā)病率升高關(guān)系密切?；颊邔?duì)急性心肌梗死知識(shí)仍然缺乏，醫(yī)生對(duì)RAAS抑制劑重視程度不夠。

關(guān)鍵詞 ST段抬高心肌梗死 急診冠脈介入治療 吸煙 心源性死亡

中圖分類號(hào)：R542.22 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）09-0035-03

Comparative analysis of clinical data from 818 cases of patients with ST segment elevation myocardial infarction

GUO Daotong1*， WANG Yanfu2， SUN Fengnian1， ZHANG Huiling2， LI Qingxian2**（ 1. Graduate School of Jining Medical University， Jinning 272029， China； 2. Shandong Province Key Laboratory for the Diagnosis and Treatment of Heart Disease， Department of Cardiology， The affiliated Hospital of Jining Medical University， Jinning 272000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the changes of general data including the main medication and the adverse cardiovascular events occurred in the inpatients with ST segment elevation myocardial infarction in our hospital in 2006 and 2014. Methods： The patients with ST segment elevation myocardial infarction were divided into a 2006 group （n=96 cases） and a 2014 group （n=722 cases）. The clinical data from these two groups were retrospectively analyzed and compared. Results： The ratios of the patients with smoking history， taking clopidogrel， angiotensin converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blocker （ACEI/ARB）/spironolactone and undergoing emergency percutaneous coronary interventional increased while the rates of recurrent angina pectoris and cardiac death decreased in the 2014 group. There were no significant changes in the rates of taking aspirin and statins and the time from onset to treatment and the length of hospital stay between the two groups. Conclusion： Smoking is closely related to the incidence of acute myocardial infarction. Patients still lack the related knowledge of acute myocardial infarction and doctors should further pay great attention to the use of RAAS inhibitors.

KEY WORDS ST segment elevation myocardial infarction； emergency percutaneous coronary intervention； smoking； cardiac death

隨著社會(huì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，冠心病尤其急性心肌梗死的發(fā)病率及死亡率逐漸升高。世界銀行報(bào)告顯示，2010年我國(guó)約有800萬(wàn)心肌梗死患者，2030年急性心肌梗死患者預(yù)計(jì)將達(dá)到2 300萬(wàn)人[1]。目前我國(guó)已相繼制定并完善了相關(guān)指南，這為國(guó)內(nèi)急性ST段抬高的心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction， STEMI）的治療提出了明確理論依據(jù)。本研究通過(guò)回顧性分析我院2006年及2014年罹患STEMI的所有患者的臨床特征、主要用藥及住院期間不良心血管事件發(fā)生率，探究STEMI患者相隔8年間的臨床資料變化，同時(shí)了解我院STEMI患者的治療現(xiàn)狀，為改善STEMI的預(yù)防及治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2006年收治的全部STEMI患者共96例作為2006年組、2014年收治的全部STEMI患者共722例作為2014年組，所有病例均符合2010年“急性STEMI診斷和治療指南”（以下簡(jiǎn)稱指南）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。所有患者的一般資料比較見(jiàn)表1。

1.2 研究方法

調(diào)取入選病例的病歷資料，收集患者的一般資料（包括性別、年齡、發(fā)病到就診時(shí)間、是否行急診冠脈介入、住院日），危險(xiǎn)因素（包括高血壓病、糖尿病、血脂水平、吸煙史），住院期間主要用藥情況（包括阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、ACEI/ARB/螺內(nèi)酯應(yīng)用比率）及住院期間再發(fā)心絞痛、心源性死亡人數(shù)，將兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。吸煙史依據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)定義為每天吸煙≥1支，連續(xù)吸煙1年以上，至發(fā)病時(shí)仍未戒煙或戒煙時(shí)間短于半年者。除既往已確診外，入院后診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①高血壓病診斷依據(jù)2005年中國(guó)高血壓診斷治療指南；②糖尿病診斷依據(jù)1998年WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 血脂水平

2006年組與2014年組在甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平均無(wú)明顯差異，而2014年組高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平明顯低于2006年組（表2）。

2.2 住院期間藥物使用情況

2組阿司匹林、他汀類藥物使用率無(wú)明顯差異， 2014年組氯吡格雷、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）/螺內(nèi)酯的應(yīng)用比率升高，但腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin angiotensin aldosterone system， RAAS）抑制劑的應(yīng)用比率仍然不理想（表3）。

2.3 就診時(shí)間、急診冠脈介入治療及住院期間不良心血管事件情況

2組的發(fā)病到就診時(shí)間及住院日比較無(wú)明顯差異。2014年組急診冠脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）比率提高、住院期間再發(fā)心絞痛、心源性死亡較2006年組明顯改善（表4）。

3 討論

3.1 一般情況

與8年前相比，2014年組各主要危險(xiǎn)因素中除吸煙史外并無(wú)明顯差異，而急性心肌梗死的發(fā)病率在逐年提高，提示吸煙與急性心肌梗死發(fā)病率的提高關(guān)系密切。在2010年指南中非藥物治療中首條即為“戒煙”，而2015年修訂指南中更改為“嚴(yán)格戒煙”[4]，本研究結(jié)果與新修訂指南吻合。醫(yī)務(wù)人員在患者出院時(shí)應(yīng)當(dāng)給予戒煙宣教，并在患者門診復(fù)查時(shí)密切關(guān)注患者戒煙情況，這對(duì)冠心病的二級(jí)預(yù)防會(huì)起到至關(guān)重要的作用。佛明漢姆心臟研究（Framingham heart study）證實(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與血漿高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平呈負(fù)相關(guān)，低HDL-C水平是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。趙潤(rùn)栓等[6]研究表明吸煙可導(dǎo)致血清HDL-C水平降低，且HDL-C水平與吸煙量之間存在直線相關(guān)性（r=0.066，P<0.05）。2014年組的HDL-C水平較2006年組明顯降低，說(shuō)明2014年組保護(hù)性因素降低，這可能與合并吸煙患者的比例升高有關(guān)。

3.2 住院期間治療情況

2組間在阿司匹林與他汀類藥物應(yīng)用比例方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，阿司匹林使用率在95%左右，這與國(guó)內(nèi)多省市報(bào)道相似[7-8]。未能應(yīng)用阿司匹林者主要有以下情況：①對(duì)阿司匹林過(guò)敏者；②合并消化道出血、腦出血等；③入院時(shí)即進(jìn)行搶救，但患者死亡。2組使用他汀類藥物應(yīng)用比率均低于國(guó)內(nèi)多省市報(bào)道情況[7-8]。未能應(yīng)用他汀類藥物者主要有以下情況：①合并肝損害患者；②進(jìn)食較差患者；③入院時(shí)即進(jìn)行搶救，但患者死亡。氯吡格雷的應(yīng)用比率明顯升高，這可能與急性心肌梗死患者介入治療比率提高有關(guān)。指南中要求發(fā)病24 h后，如無(wú)禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給與ACEI長(zhǎng)期治療，如患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表現(xiàn)或高血壓，或者LVEF≤0.40，可考慮給與ARB。指南推薦通常在 ACEI治療的基礎(chǔ)上使用醛固酮受體拮抗劑。醛固酮通過(guò)與心臟細(xì)胞的鹽皮質(zhì)類固醇激素受體結(jié)合促進(jìn)心臟細(xì)胞I、III型膠原纖維基因的表達(dá)，刺激心肌成纖維細(xì)胞分泌膠原，膠原含量增加，促進(jìn)心肌纖維化及心室重構(gòu)，加速心力衰竭的過(guò)程[9]。早期應(yīng)用ACEI可有效減少左室重構(gòu)的發(fā)生，然而長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生醛固酮逃逸現(xiàn)象，螺內(nèi)酯可拮抗醛固酮受體，可能通過(guò)抑制膠原沉淀而抑制心肌纖維化，從而改善心室重構(gòu)[9]。所以STEMI患者存在ACEI/ARB禁忌（血壓低、嚴(yán)重腎功能不全、過(guò)敏等）且血鉀≤5 mmol/L、無(wú)明顯腎功能不全患者均應(yīng)使用螺內(nèi)酯。而2014年組RAAS抑制劑的應(yīng)用比率雖然較2006年組明顯提高，但應(yīng)用比率仍然不理想，說(shuō)明醫(yī)生對(duì)RAAS抑制劑應(yīng)用的重視程度還不夠。

2014年組發(fā)病到就診時(shí)間及平均住院日較2006年組無(wú)明顯改善，提示當(dāng)前對(duì)急性心肌梗死的治療進(jìn)展仍然緩慢?！皶r(shí)間就是心肌，心肌就是生命”，延誤患者就診的常見(jiàn)主要原因是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)運(yùn)及診療效率低，導(dǎo)致患者總?cè)毖獣r(shí)間延長(zhǎng)。再灌注治療的療效取決于患者癥狀發(fā)作至血管開(kāi)通的時(shí)間，時(shí)間越短，預(yù)后越佳，而我國(guó)大多數(shù)STEMI患者卻因?yàn)楦鞣N原因?qū)е聯(lián)尵葧r(shí)間延誤，無(wú)法在再灌注時(shí)間窗內(nèi)將患者送達(dá)有能力實(shí)施急診介入治療的醫(yī)院搶救，錯(cuò)過(guò)了黃金救治時(shí)間，即發(fā)病后2 h[10]。我國(guó)STEMI患者從發(fā)病到入院治療平均耗時(shí)13～15 h[11]，我院雖然較平均耗時(shí)時(shí)間短，但8年間仍無(wú)明顯改善，故區(qū)域急救網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)有待完善。據(jù)國(guó)家介入直報(bào)數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)顯示，2014年全國(guó)只有5%左右的STEMI患者接受了急診介入治療，而美國(guó)2010年至2011年6月入院的STEMI患者中急診介入治療的占比高達(dá)85%[12]。我院急診PCI比率雖高于國(guó)內(nèi)平均水平，但較發(fā)達(dá)國(guó)家水平仍有很大差距。

3.3 住院期間再發(fā)心絞痛、心源性死亡情況

China PEACE研究表明，中國(guó)STEMI患者住院期間的死亡率在過(guò)去十年內(nèi)無(wú)明顯變化[13]。而我院調(diào)查結(jié)果表明住院期間再發(fā)心絞痛、心源性死亡率較前明顯降低。China PEACE研究結(jié)果代表全國(guó)急性心肌梗死救治水平，我院調(diào)查結(jié)果與之不一致，其原因可能與本研究調(diào)查結(jié)果代表三級(jí)甲等醫(yī)院救治水平、而未包括基層醫(yī)院救治情況的統(tǒng)計(jì)分析有關(guān)。我院再發(fā)心絞痛、心源性死亡比率降低可能緣由：①醫(yī)療、護(hù)理水平的不斷提高；②急性心肌梗死治療藥物的不斷規(guī)范；③急診PCI的比率不斷提高。

綜上所述，我院ST段抬高急性心肌梗死患者8年間臨床資料存在較大差別，主要表現(xiàn)在：冠心病的危險(xiǎn)因素中急性心肌梗死合并吸煙患者比率明顯升高，HDL-C水平較前下降，這可能與吸煙比率升高有關(guān)。住院期間再發(fā)心絞痛、心源性死亡較前明顯改善。氯吡格雷、ACEI/ARB/螺內(nèi)酯應(yīng)用率、急診PCI比率均較前升高，但RAAS抑制劑的應(yīng)用比率仍然不理想（86.98%）。發(fā)病到就診時(shí)間改善不明顯，急性心肌梗死的宣教力度還有待加強(qiáng)。

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