李 勁 吳 靜

改良樹脂嵌體在楔狀缺損中的治療體會(huì)*

李 勁 吳 靜

目的：評(píng)價(jià)改良嵌體在修復(fù)楔狀缺損中的臨床應(yīng)用效果。方法：將35例患者(70顆)雙側(cè)對(duì)稱性楔狀缺損的牙齒分為兩組，一側(cè)缺損使用改良樹脂嵌體進(jìn)行修復(fù)，另一側(cè)則用常規(guī)樹脂直接充填修復(fù)。修復(fù)3年后復(fù)查，參考改良USPHS/Ryge評(píng)價(jià)系統(tǒng)，對(duì)兩組患牙修復(fù)效果的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果：共復(fù)查31例患者62顆患牙，改良樹脂嵌體組在修復(fù)體缺損情況、邊緣密合性和邊緣著色情況方面均優(yōu)于常規(guī)充填組(P＜0.05)，但在繼發(fā)齲方面兩組相差不大(P＞0.05)。結(jié)論：在選擇好適應(yīng)癥的前提下，改良樹脂嵌體在楔狀缺損的臨床修復(fù)效果良好。

楔狀缺損；粘接；嵌體

楔狀缺損是口腔內(nèi)常見的病損，在中老年患者中尤為多見，其治療通常為樹脂充填修復(fù)，修復(fù)過程雖然簡(jiǎn)單，但是由于楔狀缺損的洞型比較特殊，很容易出現(xiàn)樹脂材料的聚合收縮而導(dǎo)致微滲漏出現(xiàn)甚至充填失敗。雖然隨著材料的發(fā)展，樹脂性能較之前有較大的改善，但這種修復(fù)的遠(yuǎn)期效果仍然不盡人意。筆者嘗試將傳統(tǒng)底平壁直的嵌體稍進(jìn)行改良，不制備平行的側(cè)壁和平底而在模型上直接根據(jù)楔狀缺損的部分堆塑樹脂并固化，制作成與缺損的部位相契合的樹脂嵌體并粘接在患牙缺損處以修復(fù)缺損，獲得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.材料和方法

1.1臨床資料 選擇2012年1月—2012年12月因雙側(cè)對(duì)稱性楔狀缺損在桂林市口腔醫(yī)院就診要求修復(fù)的患者35例共70顆牙齒，其中中切牙18顆，側(cè)切牙12顆，雙尖牙40顆。年齡在60-68歲，平均63歲。

1.1.1材料 3M Filtek Z350樹脂(3M，美國(guó))，格魯瑪酸蝕劑(賀利氏古莎，德國(guó))，3M Adper easy Bond 2粘接劑(3M，美國(guó))，elite HD硅橡膠(金馬克，意大利)，variolink N粘接套裝(義獲嘉，列支敦士登)

1.1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患牙為雙側(cè)同名牙對(duì)稱性缺損，缺損較淺(缺損深度＜3mm)，不涉及髓腔，牙髓活力正常，患牙與對(duì)頜牙輕咬頜接觸或者無咬合接觸，所有患牙牙周均健康或者已經(jīng)過完善牙周處理，患者無偏側(cè)咀嚼習(xí)慣。

排除標(biāo)準(zhǔn)：缺損部位較深(＞3mm)或者已經(jīng)涉及髓腔的牙齒及不對(duì)稱缺損的患者，咬合為深覆合深覆蓋的患者。

1.1.3分組 將70顆患牙分為2組，隨機(jī)將一側(cè)患牙使用改良樹脂嵌體修復(fù)(實(shí)驗(yàn)組)，另一側(cè)患牙使用常規(guī)直接充填修復(fù)(對(duì)照組)，每組各35顆患牙。

1.2方法 常規(guī)充填組：機(jī)械排齦后打磨患牙缺損部位表面的鈣化層，酸蝕牙釉質(zhì)30s后清水沖洗30s，涂布粘接劑后光照20s，選擇相應(yīng)顏色的3M Z350樹脂分層堆塑充填固化，打磨拋光。充填后調(diào)整咬合，消除干擾，完成修復(fù)。

改良嵌體組：修復(fù)前先對(duì)缺損部位排齦、打磨鈣化層后取模、灌制出患牙的石膏陽模，在石膏模上用相應(yīng)顏色的樹脂進(jìn)行堆塑、光照固化后制作出改良嵌體，經(jīng)過排齦、酸蝕患牙的缺損部位后使用variolink N粘接套裝粘接到患牙缺損處，光照固化后打磨拋光，并調(diào)整咬合消除干擾，完成修復(fù)。所有患牙均由同一名醫(yī)生完成修復(fù)。

1.2.1評(píng)價(jià)方法 在修復(fù)完成3年后使用雙育法法由一名高年資口腔修復(fù)醫(yī)生參考改良USPHS/Ryge評(píng)價(jià)系統(tǒng)[1]對(duì)修復(fù)情況進(jìn)行檢查，著重對(duì)修復(fù)體的缺損情況、邊緣著色程度、邊緣密合程度，有無繼發(fā)齲發(fā)生等幾個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，使用卡方檢驗(yàn)對(duì)2組修復(fù)體的缺損情況及繼發(fā)齲發(fā)生情況的評(píng)價(jià)進(jìn)行比較，采用兩獨(dú)立樣本比較的秩和檢驗(yàn)對(duì)2組修復(fù)體的邊緣密合程度和邊緣著色程度評(píng)價(jià)進(jìn)行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.結(jié)果

35例患者中，31例(62顆)在治療3年后接受了復(fù)查，復(fù)診率為88.58%，改良嵌體組在修復(fù)體缺損情況、邊緣密合性、邊緣著色及方面均優(yōu)于常規(guī)充填組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，在繼發(fā)齲上兩組相差不明顯，(P＜0.05)為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 評(píng)價(jià)結(jié)果

3.討論

楔狀缺損常見的治療方法為使用光固化樹脂直接充填修復(fù)，但此種修復(fù)的遠(yuǎn)期效果不理想，常見的失敗表現(xiàn)為修復(fù)體缺損及脫落、邊緣不密合，著色，繼發(fā)齲等，影響其出現(xiàn)的因素主要包括洞壁的處理、粘接的隔濕、修復(fù)體的材料、咬合干擾的消除、患者的年齡及牙位等[2]。本實(shí)驗(yàn)中選取楔狀缺損患病率較高的老年患者的兩側(cè)同名牙位進(jìn)行對(duì)比試驗(yàn)，并由同一醫(yī)生進(jìn)行修復(fù)，而且在復(fù)診評(píng)價(jià)時(shí)采用了盲法進(jìn)行評(píng)價(jià)，增強(qiáng)了實(shí)驗(yàn)的可比性。楔狀缺損長(zhǎng)期處于口內(nèi)復(fù)雜的環(huán)境里，缺損處表面的牙本質(zhì)小管大部分被堵塞而形成硬化牙本質(zhì)，其表面高度礦化，抗酸蝕的能力增大[3]，降低粘接效果。本實(shí)驗(yàn)在修復(fù)楔狀缺損前打磨缺損表面，盡量去除高度礦化的硬化牙本質(zhì)，使更多正常牙本質(zhì)顯露出來，提高粘接效果，盡可能降低粘接方面對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生的影響。此外，楔狀缺損的產(chǎn)生已被眾多研究表明[4，5]與牙合力有關(guān)，修復(fù)楔狀缺損后通過調(diào)整咬合減少牙體所承受的側(cè)向力，能提高楔狀缺損的遠(yuǎn)期修復(fù)成功率。本實(shí)驗(yàn)對(duì)所有修復(fù)后的牙齒進(jìn)行了調(diào)牙合，減少實(shí)驗(yàn)誤差。在楔狀缺損的修復(fù)中，樹脂修復(fù)體在固化時(shí)的體積收縮是造成修復(fù)失敗的重要原因，有研究表明，多數(shù)復(fù)合樹脂固化的過程中會(huì)有1.5-3%的體積收縮[6]，這種體積收縮容易導(dǎo)致修復(fù)體和基牙之間出現(xiàn)間隙，形成微滲漏，降低粘接效果甚至出現(xiàn)修復(fù)體邊緣著色和脫落，繼而產(chǎn)生繼發(fā)齲[7]。有學(xué)者[8]指出，樹脂的固化收縮和C因素有關(guān)，C因素是指充填洞型時(shí)樹脂表面粘接面積與非粘接面積的比值。C因素值越高，復(fù)合樹脂的聚合收縮越大[9]。楔狀缺損的特殊洞型屬于C因素值較高的洞型，為了減少樹脂在固化過程中收縮對(duì)粘接遠(yuǎn)期效果造成的影響，臨床上建議采用分層充填的方式來降低聚合應(yīng)力的影響[10]，但分層充填在臨床上技術(shù)敏感性較高，可能會(huì)充填不夠嚴(yán)實(shí)而致使邊緣不密合，而且操作時(shí)間會(huì)增加，延長(zhǎng)了經(jīng)處理后的粘接面暴露在空氣中的時(shí)間，若隔濕操作欠佳，會(huì)使粘接面被污染的機(jī)會(huì)增大，影響粘接面酸蝕后的干燥與清潔，降低粘接效果[11]。此外，分層充填容易在分層的樹脂之間形成小氣泡，降低修復(fù)體的強(qiáng)度，在口腔內(nèi)各種復(fù)雜的應(yīng)力作用下致使修復(fù)體折斷，脫落。本實(shí)驗(yàn)中幾例修復(fù)體缺損脫落的病例中均可發(fā)現(xiàn)折斷區(qū)域的樹脂內(nèi)有細(xì)小的氣泡，也證實(shí)了這種影響。另外也有學(xué)者認(rèn)為[12]，雖然分層充填固化可降低C因素值，減少樹脂的收縮，但分層充填時(shí)因?yàn)闃渲暮穸茸冃?，其固化交?lián)程度會(huì)提高，又增大產(chǎn)生了收縮應(yīng)力的幾率。因此在口內(nèi)直接充填修復(fù)，樹脂的固化收縮是個(gè)難控制的不良因素。實(shí)驗(yàn)組是將樹脂修復(fù)體在口外使用光照和/或加熱進(jìn)行固化，改變了加工的環(huán)境與程序，有效的減少了樹脂固化中的體積收縮，并能從不同角度對(duì)樹脂進(jìn)行光和/或熱固化處理，使樹脂基質(zhì)的轉(zhuǎn)化率得到提高，增加了修復(fù)體體積穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)樹脂有收縮變形不密合現(xiàn)象時(shí)還可以再次加工進(jìn)行補(bǔ)償，樹脂固化穩(wěn)定后再粘接到口內(nèi)，使修復(fù)體的邊緣密合度得到提升。另外，有研究表明[13]，固化后的樹脂通過良好的修形及拋光能有效防止樹脂表面著色、菌斑附著。本研究中兩組修復(fù)都在排齦后進(jìn)行，經(jīng)過排齦后可降低缺損邊緣的牙齦高度，增大操作術(shù)野并減少血液、齦溝液的影響[14]而且有利于進(jìn)行口內(nèi)的拋光，但本研究實(shí)驗(yàn)組的樹脂修復(fù)體在口外拋光較之對(duì)照組在牙齒上拋光上更容易進(jìn)行，能更有效的減少菌斑的附著及邊緣著色的發(fā)生，而且在口外制作好修復(fù)體后再進(jìn)行口內(nèi)粘接，既減少了臨床的操作時(shí)間，也降低了口腔內(nèi)的唾液，齦溝液、血液對(duì)粘接面污染的幾率，并保證了粘接的遠(yuǎn)期效果。在本對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，雖然對(duì)照組繼發(fā)齲的例數(shù)比實(shí)驗(yàn)組多，但由于楔狀缺損的位置多位于自潔區(qū)域，而且隨訪的時(shí)間短，所以兩組繼發(fā)齲的評(píng)價(jià)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其遠(yuǎn)期的效果仍需在臨床實(shí)踐中長(zhǎng)期觀察。

[1] van Dijken JW. Durability of three simplified adhesive systems in Class V non-carious cervical dentin lesions [J]. Am J Dent,2004，17(1):27-32

[2] 趙忱光，張 軍.牙頸部非齲性缺損光固化復(fù)合樹脂充填后脫落的主要原因及預(yù)防[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013, 27(2)：117-119

[3] 劉可樂，張曉芳，魏 鑫. 不同酸蝕方法對(duì)非齲性硬化牙本質(zhì)黏結(jié)強(qiáng)度的影響[J].上?？谇会t(yī)學(xué)，2016,25(1):38-41

[4] 解建立，汲 平，劉曉華，等. 調(diào)牙合對(duì)楔狀缺損療效的影響[J].口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2010，11(1)：21-23

[5] 馬宏偉，王 青，劉政君，等. 側(cè)向力對(duì)楔狀缺損充填材料應(yīng)力分布的影響[J]. 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，29(5)：550-554

[6] 王 可，劉小青.復(fù)合樹脂聚合性體積收縮的研究進(jìn)展[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008,24(5)：313-314

[7] 馮希平. 牙體充填后繼發(fā)齲的產(chǎn)生和預(yù)防[J]. 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2014，32(2):107-110

[8] Santhosh L, Bashetty K, Nadig G. The influence of different composite placement techniques on microleakage in preparations with high C-factor: An in vitro study[J]. ConservDent, 2008, 11(3):112 -116[9] Giachetti L,Scaminaci Russo D,Bambi C,et al. A review of polymerization shrinkage stres:current techniques for posterior direct resin restorations[J]. J Contemp Dent Pract, 2006, 7(4):79-88

[10] 中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會(huì).復(fù)合樹脂直接粘接牙體修復(fù)技術(shù)指南[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2014，49(5):275-278

[11] 陳 平．3 種方法修復(fù)深度楔狀缺損的臨床觀察[J]. 國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，39(2)：153-158

[12] 呂 毅，張文彥，趙信義，等. 不同充填方式對(duì)復(fù)合樹脂在盒形洞壁產(chǎn)生收縮應(yīng)力的影響[J]. 牙體牙髓牙周病學(xué)雜志, 2013，23(9)：554-557

[13] 鄒承蓉，王 炎，崔 銳． 光固化復(fù)合樹脂經(jīng)拋光處理后的表面變化[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13(29): 5715-5718

[14] 雷 瓊. 排齦線在楔狀缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].廣東牙病防治，2010,18(11)：598-599

Evaluation of modifi ed resin inlays in restoring wedge-shaped defects

LI Jin,WU Jing.(Department of Prosthodontics, Guilin Stomatological Hospital, Guangxi 541001, China)

Objective: To evaluate the clinical effect of modified inlays in restoring wedge-shaped defects. Methods: 70 teeth with bilateral symmetric wedge-shaped defects from 35 patients were randomly divided into 2 groups. The experimental group was treated by modifi ed resin inlays, while the control group was treated by regular direct fi lling with resin. 3 years follow-up, restorations were evaluated and compared using modifi ed Ryge/USPHS criteria. Results: 31 patients were available for recall and 62 restorations were evaluated. Restorations in the experimental group were superior to the control group in restoration defects, marginal discoloration and marginal integrity(P＜0.05), while no signifi cant diff erence was observed in secondary caries(P＞0.05).Conclusion: Under the premise of choosing the indications, modifi ed resin inlays have better clinical eff ect in restoring wedge-shaped defects.

dental wedge-shaped defects; bonding; inlay

R783.3

A

1672-2973(2017)01-0011-04

2016-08-15）

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委自籌經(jīng)費(fèi)科研課題(項(xiàng)目編號(hào)：Z2015039)

李 勁 桂林市口腔醫(yī)院修復(fù)科 副主任醫(yī)師 廣西 541001

吳 靜 桂林市口腔醫(yī)院修復(fù)科 主治醫(yī)師 廣西 541001