袁俊波，謝康杰，方軍

（浙江省腫瘤醫(yī)院麻醉科，浙江杭州 310022）

·綜 述·

腦氧飽和度監(jiān)測(cè)與胸科術(shù)后認(rèn)知功能障礙相關(guān)性研究進(jìn)展

袁俊波，謝康杰，方軍

（浙江省腫瘤醫(yī)院麻醉科，浙江杭州 310022）

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）一直以來是研究的熱點(diǎn)，而腦氧飽和度（rScO2）監(jiān)測(cè)作為一種無創(chuàng)監(jiān)測(cè)腦氧供需平衡的方法正在臨床中廣泛應(yīng)用。筆者擬對(duì)rScO2監(jiān)測(cè)預(yù)測(cè)胸科POCD的研究作一綜述。

腦氧飽和度；術(shù)后認(rèn)知功能障礙；胸科手術(shù)；綜述文獻(xiàn)

腦組織氧飽和度（cerebraloxygensaturation，rScO2）監(jiān)測(cè)是一種能夠連續(xù)無創(chuàng)地反映腦組織缺血缺氧狀態(tài)的方法，近年來廣泛應(yīng)用于心臟外科、神經(jīng)外科、胸外科等大型手術(shù)的術(shù)中監(jiān)測(cè)。目前有研究認(rèn)為術(shù)中rScO2檢測(cè)與老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperativecognitivedysfunction，POCD）相關(guān)，本文擬對(duì)術(shù)中rScO2監(jiān)測(cè)與胸科POCD相關(guān)性研究做一綜述。

1 胸科手術(shù)與rScO2監(jiān)測(cè)

rScO2是腦組織氧含量的直接測(cè)量值。它根據(jù)雙探測(cè)器本體感受器的工作原理，通過監(jiān)測(cè)頭顱閉合狀態(tài)下的氧合血紅蛋白與還原血紅蛋白的混合透射強(qiáng)度，得出局部血紅蛋白的氧飽和度，從而反映腦組織氧的供需平衡[1]。術(shù)中對(duì)rScO2進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦部缺氧缺血，進(jìn)而通過調(diào)整麻醉用藥來減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。胸科手術(shù)通常需要單肺通氣，而單肺通氣時(shí)通氣血流比例失調(diào)，肺內(nèi)分流增加，使動(dòng)脈氧分壓下降進(jìn)而造成機(jī)體缺氧。而麻醉期間又抑制了保護(hù)性的缺氧性肺血管收縮機(jī)制，進(jìn)一步加重缺氧，甚至造成低氧血癥[2]。SUEHIRO等[3]對(duì)40例行單肺通氣患者的研究發(fā)現(xiàn)，其中28名（占70%）患者在單肺通氣期間的rScO2值較術(shù)前基線值降低。BRINKMAN等[4]的一項(xiàng)單盲觀察性研究納入了23名行胸科手術(shù)的患者，與雙肺通氣時(shí)相比較，完成研究的19名患者在術(shù)中單肺通氣期間均出現(xiàn)了rScO2值降低。國(guó)內(nèi)學(xué)者王敏歡等[5]也報(bào)道，單肺通氣不同時(shí)間點(diǎn)的rScO2值均明顯小于雙肺通氣時(shí)的rScO2值（P＜0.05）。不同的麻醉藥物對(duì)單肺通氣時(shí)機(jī)體的影響不同，對(duì)rScO2的影響也不同。倪劍武等[6]研究了七氟烷和異丙酚對(duì)單肺通氣肺內(nèi)分流和氧合的影響，證實(shí)較低濃度七氟烷和異丙酚在單肺通氣期間均使肺內(nèi)分流增加，但七氟烷增加肺內(nèi)分流更明顯。王敏歡等[5]在研究七氟醚和異丙酚對(duì)老年患者單肺通氣期間腦氧飽和度的影響中發(fā)現(xiàn)，七氟醚組各時(shí)間點(diǎn)的rScO2值均比異丙酚組高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。異丙酚組的rScO2≤45%例數(shù)、rScO2≤45%的總時(shí)間、rScO2≤45%的最長(zhǎng)時(shí)間、rScO2≤45%整合值均明顯大于七氟醚組（P＜0.05）。劉卓等[7]研究發(fā)現(xiàn)，與丙泊酚全憑靜脈麻醉相比，七氟醚吸入麻醉患者的rScO2較高，這可能與異丙酚對(duì)缺氧性肺血管收縮抑制作用較七氟醚明顯有關(guān)。因此，臨床麻醉中需重視對(duì)胸科手術(shù)患者腦氧飽和度的監(jiān)測(cè)。

2 POCD

POCD是患者在全麻術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床可表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變、記憶受損等。既往研究[8]表明，年齡、術(shù)前認(rèn)知功能低下、圍術(shù)期用藥、術(shù)中不良反應(yīng)等都是POCD的危險(xiǎn)因素，但其發(fā)病機(jī)制目前仍不完全清楚。MONK等[9]的一項(xiàng)大樣本前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，各個(gè)年齡段的患者在非心臟手術(shù)后均可發(fā)生POCD，但對(duì)于60歲及以上的老年患者發(fā)生POCD的風(fēng)險(xiǎn)更高，且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，遠(yuǎn)期恢復(fù)效果更差，這可能與老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能儲(chǔ)備下降，手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)激等情況導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的代謝障礙和神經(jīng)遞質(zhì)功能損害有關(guān)。在非心臟手術(shù)中，胸科手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)創(chuàng)傷大，術(shù)后發(fā)生POCD的可能性更高。周民偉等[10]選取60例42～83歲需單肺通氣手術(shù)患者，于術(shù)前1d和術(shù)后7d分別接受簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mentalstateexamination，MMSE）檢測(cè)，通過記錄手術(shù)前后認(rèn)知功能的改變后發(fā)現(xiàn)，14名患者發(fā)生POCD，患病率為23.3%。

3 胸科POCD與rScO2監(jiān)測(cè)

rScO2監(jiān)測(cè)被證實(shí)是POCD的重要預(yù)測(cè)因子[11]。很多研究認(rèn)為，胸科手術(shù)術(shù)中rScO2降低與POCD有相關(guān)性。在SUEHIRO和OKUTAI[12]的研究中，69例接受胸科手術(shù)的患者分別在術(shù)前和術(shù)后第4天接受了MMSE測(cè)試，術(shù)中單肺通氣期間有17例患者的rScO2出現(xiàn)降低，其術(shù)后MMSE評(píng)分顯著低于單肺通氣期間rScO2未發(fā)生降低的患者（P＜0.05），且單肺通氣期間rScO2降低持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后MMSE評(píng)分越低。TANG等[13]的臨床研究中納入了76例行胸科手術(shù)且術(shù)中單肺通氣時(shí)長(zhǎng)至少45min的患者，記錄rScO2值的變化后發(fā)現(xiàn)，單肺通氣期間有40例（占53%）患者的rScO2較術(shù)前下降65%，15例（占20%）患者的rScO2下降60%，5例（占7%）患者的rScO2下降55%。通過比較單肺通氣前后的MMSE評(píng)分，術(shù)后3h22例（占29%）患者的評(píng)分減少2分以上，術(shù)后24h8例（占10%）患者的評(píng)分減少2分以上。進(jìn)而行相關(guān)性分析后證實(shí)，單肺通氣期間rScO2的下降與術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙相關(guān)。隨著rScO2監(jiān)測(cè)在臨床麻醉的逐步應(yīng)用，研究者們深入探討了胸科術(shù)中rScO2下降的程度與POCD的關(guān)系。丁超等[14]的研究對(duì)64例65歲以上行全麻下食管癌根治術(shù)的老年患者分別在術(shù)前2d和術(shù)后第4天行MMSE測(cè)試后比較發(fā)現(xiàn)，POCD發(fā)生率為28.1%（18/64），單肺通氣期間rScO2值低于50%的患者比率為29.7%（19/64），POCD與rScO2值低于50%具有明顯相關(guān)性。LI等[15]通過監(jiān)測(cè)50例胸科手術(shù)患者單肺通氣期間rScO2的變化及比較術(shù)前和術(shù)后第7天MMSE評(píng)分后發(fā)現(xiàn)，單肺通氣期間當(dāng)rScO2的降低程度大于10.1%時(shí)，就可能出現(xiàn)術(shù)后認(rèn)知水平的下降。但是胸科手術(shù)術(shù)中rScO2下降導(dǎo)致POCD的發(fā)生機(jī)制，國(guó)內(nèi)外尚未見研究報(bào)道。

4 預(yù)防和改善胸科單肺通氣時(shí)低rScO2

目前研究發(fā)現(xiàn)，影響rScO2變化的因素可能有吸氧濃度、血壓、腦血流量、腦代謝率、血紅蛋白、呼氣末二氧化碳、體溫、手術(shù)體位和腦氧探頭放置的位置等[16-19]。KO等[20]對(duì)50例行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者術(shù)中監(jiān)測(cè)rScO2發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者體位從仰臥位變換為坐位時(shí)，rScO2較基礎(chǔ)值有明顯降低（P＜0.05）。SONG等[21]通過對(duì)164例終末期肝病患者肝移植術(shù)前的生化指標(biāo)和圍術(shù)期rScO2的相關(guān)性分析后得出，rScO2和血漿總膽紅素、血紅蛋白、肌酐、血清鈉、血清鎂和凝血酶時(shí)間相關(guān)，進(jìn)一步行多元回歸分析后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前高膽紅素（OR=1.31）和低血紅蛋白（OR=0.21）與rScO2＜50%相關(guān)，臨界值分別為膽紅素＞7.2mg/dL（敏感度為89%，特異度為90%）和Hb＜9.6g/dL（敏感度為70%，特異度為82%）。PAPADOPOULOS等[22]對(duì)69例行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者行圍術(shù)期rScO2監(jiān)測(cè)及術(shù)后認(rèn)知功能評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，27例（占40%）患者出現(xiàn)圍術(shù)期rScO2降低，9例患者發(fā)生POCD（MMSE評(píng)分≤23），與未發(fā)生POCD的患者相比，這9例患者在圍術(shù)期均有紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白及脈搏氧飽和度降低的表現(xiàn)。從rScO2監(jiān)測(cè)應(yīng)用于非胸科手術(shù)的研究中可以得出經(jīng)驗(yàn)，為了防止和改善胸科手術(shù)單肺通氣時(shí)低腦氧飽和度的發(fā)生，應(yīng)重視麻醉前評(píng)估，積極治療原發(fā)疾病，對(duì)肺功能欠佳的患者行吸氧治療，對(duì)低血紅蛋白的患者行適當(dāng)?shù)妮斞委?；術(shù)中加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，注意液體復(fù)蘇治療，監(jiān)測(cè)體溫必要時(shí)采取保溫措施，還應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間頭高腳底的手術(shù)體位。

5 展望

綜上，在臨床麻醉中，對(duì)行胸科手術(shù)的患者實(shí)施rScO2監(jiān)測(cè)十分必要，今后需要進(jìn)一步的研究來建立通過rScO2的下降預(yù)測(cè)POCD的量化模型，從而深入探討POCD的發(fā)生機(jī)制。

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（本文編輯：趙翠翠）

R614

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.01.018

2016-03-20

浙江醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校科研基金項(xiàng)目（2013XZB04）。

袁俊波（1984-），女，浙江建德人，住院醫(yī)師，碩士。

方軍，主任醫(yī)師，Email:fangjunok@126.com。