樊留博，江毅卿，劉寶華，韓文勝，劉素芝，王玲玲，盧戰(zhàn)

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江臺(tái)州 317000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江溫州 325027）

·論 著·

基于Bobath理念的強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練在痙攣性偏癱患者康復(fù)中的應(yīng)用

樊留博1，江毅卿1，劉寶華2，韓文勝1，劉素芝1，王玲玲1，盧戰(zhàn)1

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江臺(tái)州 317000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江溫州 325027）

目的：在Bobath理念指導(dǎo)下改進(jìn)膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練方法，應(yīng)用表面肌電及超聲彈性成像技術(shù)評(píng)估膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱痙攣下肢膝關(guān)節(jié)控制能力恢復(fù)的影響。方法：選取2013年7月至2014年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院住院的腦卒中偏癱后下肢痙攣患者46例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組23例。對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療方法，治療組在常規(guī)康復(fù)治療方法基礎(chǔ)上應(yīng)用Bobath理念指導(dǎo)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)控制強(qiáng)化訓(xùn)練。2組患者分別于治療前與治療6周后采用改良Ashworth評(píng)分（MAS）、臨床痙攣指數(shù)（CSI）、下肢簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表（FMA-LE）評(píng)定及表面電極引導(dǎo)和記錄肌電信號(hào)并進(jìn)行線性時(shí)、頻分析，同時(shí)應(yīng)用實(shí)時(shí)定量剪切波超聲彈性成像技術(shù)獲取2組患者患側(cè)股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌、股直肌及股二頭肌長(zhǎng)軸楊氏模量值，并進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：2組治療前MAS、CSI、FMA-LE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療6周后2組患者M(jìn)AS和CSI評(píng)分均較治療前下降（P＜0.05），而下肢FMA-LE評(píng)分較治療前明顯提高（P＜0.05），治療組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組治療前中位頻率（MF）、平均功率頻率（MPF）協(xié)同收縮率均無(wú)明顯差異，經(jīng)治療后膝關(guān)節(jié)拮抗肌群平均肌電值（AEMG）協(xié)同收縮率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，治療組膝關(guān)節(jié)拮抗肌群AEMG協(xié)同收縮率降低優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）；2組患者治療后患側(cè)股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌、股直肌及股二頭肌楊氏模量值比治療前下降（均P＜0.05），治療組與對(duì)照組比較下降更明顯（P＜0.05）。結(jié)論：采用基于Bobath理念的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練能夠緩解腦卒中后偏癱側(cè)痙攣下肢的肌張力，明顯提高腦卒中患者步行功能，從而提高患者的生活質(zhì)量。

膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練；Bobath理念；表面肌電圖；剪切波超聲彈性成像；卒中

腦卒中后有70%～80%的患者存在認(rèn)知、言語(yǔ)、吞咽以及運(yùn)動(dòng)等功能障礙，隨著病程的逐漸延長(zhǎng)肢體肌張力也會(huì)慢慢增加。增高的肌張力如果在早期未能被抑制并控制，后期會(huì)嚴(yán)重影響康復(fù)的進(jìn)程，患者常會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)控制能力下降，影響日常生活和自理能力，這是腦卒中康復(fù)的核心和難點(diǎn)[1-3]。從神經(jīng)生理學(xué)的角度來(lái)看，神經(jīng)可塑性與腦卒中后的肌肉運(yùn)動(dòng)康復(fù)密切相關(guān)，包括建立新的神經(jīng)連接，獲得新的功能以及損傷的修復(fù)，因此通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練可激發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性及功能恢復(fù)，對(duì)功能喪失的補(bǔ)償十分重要[4]。腦卒中后下肢肌張力增高所致的膝關(guān)節(jié)控制障礙是影響患者日常步行能力的重要因素，而恢復(fù)患者行走能力也是康復(fù)主要目標(biāo)之一[5]。Bobath理論是由英國(guó)的物理治療師BertaBobath和她丈夫神經(jīng)學(xué)家KarelBobath于20世紀(jì)50年代共同創(chuàng)立，Bobath理論的核心就是控制關(guān)鍵點(diǎn)，以姿勢(shì)控制、翻正反應(yīng)、平衡反應(yīng)和其他保護(hù)性反應(yīng)，以及伸手、抓握和松開等基本模式為基礎(chǔ)，運(yùn)用反射性抑制模式，誘發(fā)出非隨意反應(yīng)，從而達(dá)到調(diào)節(jié)肌張力或引出所需運(yùn)動(dòng)的目的[6]。近年來(lái)我們通過(guò)對(duì)Bobath理論的深入研究與臨床實(shí)踐相結(jié)合，創(chuàng)新性地改進(jìn)了膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練方法，采用表面肌電及超聲彈性成像技術(shù)觀察膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練對(duì)腦卒中后痙攣性偏癱下肢膝關(guān)節(jié)控制能力的恢復(fù)取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2013年7月至2014年12月期間在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院住院的腦卒中偏癱患者46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且通過(guò)頭顱CT或MRI檢查已經(jīng)確診；②均存在下肢肌張力不同程度增高；③病情穩(wěn)定，不伴有意識(shí)障礙、癡呆和失語(yǔ)癥；④簽署知情同意書或委托家屬代簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、失語(yǔ)及伴有嚴(yán)重心肺疾病等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組，每組23例。2組患者性別、年齡、病變性質(zhì)、病程等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，符合臨床試驗(yàn)要求，見表1。本研究取得溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

表1 2組患者一般資料比較（n=23，±s）

表1 2組患者一般資料比較（n=23，±s）

組別性別（例）年齡（歲）病變性質(zhì)（例）病程（d）男/女腦梗死/腦出血對(duì)照組16/760.5±13.719/429.7±8.8治療組14/962.2±11.320/332.2±5.1

1.2 方法2組患者基本藥物治療相同，對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，主要包括良肢位的擺放、肢體各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、床上翻身坐起訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、站轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練等，逐漸過(guò)渡到肢體主動(dòng)訓(xùn)練、抗阻肌力訓(xùn)練及日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等，每次40min，每周6次，連續(xù)治療6周。治療組在此基礎(chǔ)上運(yùn)用Bobath理念進(jìn)行膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)控制強(qiáng)化訓(xùn)練20min。膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練方法如下：①仰臥位膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練：患者仰臥位，患腿屈曲時(shí)，為不產(chǎn)生髖關(guān)節(jié)外展，治療師握住患足于背屈外翻位，治療師的手只接觸足底而不接觸足尖，待患者對(duì)此動(dòng)作的阻力消失后，再緩慢地使患者下肢伸展；②坐位下控制訓(xùn)練：患者取端坐位，患足置于健足稍后且相距一肩寬，讓患者用健側(cè)手從身體一側(cè)向另一側(cè)反復(fù)拾取和放下物體，并不斷把這一物體向后方擺放，同時(shí)治療師用力沿患側(cè)膝關(guān)節(jié)向足跟下壓，每次持續(xù)時(shí)間10s；③坐站轉(zhuǎn)化時(shí)膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練：患者坐位時(shí)屈膝，患足足跟不離開地面，且向后拉至坐椅前緣，然后讓患者雙手交叉“套”在治療師頸后，治療師雙膝抵住患者的患膝，治療師用雙手控制住患者體質(zhì)量在患者雙足上的分配，讓患者伸膝，伸髖，挺胸直立；在完成由坐位向立位的轉(zhuǎn)換后，應(yīng)以相反的順序由立位向坐位轉(zhuǎn)換，逐漸地增大中間控制幅度；④站立位重心轉(zhuǎn)移時(shí)膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練：治療師站在患者的患側(cè)，一只手放在患者腰部，以幫助患者保持站立平衡，并使患者臀部向前，以保持伸髖狀態(tài)，讓患者用健側(cè)手去抓治療師另一手中置于各個(gè)方向的物體，待患者患腿單獨(dú)完全負(fù)重時(shí)，健腿足跟離地，然后讓健腿向前或向后邁10～15cm的小步，健側(cè)肢體邁步要緩慢，以使患側(cè)下肢盡可能長(zhǎng)時(shí)間地保持完全負(fù)重，并訓(xùn)練患側(cè)踝背屈和趾背屈；⑤平地行走時(shí)膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練：患者平地行走時(shí)先邁患腿，在骨盆不上提的情況下盡力放松膝關(guān)節(jié)，足跟著地后重心慢慢向患腿轉(zhuǎn)移，患膝保持屈曲15°左右，當(dāng)重心全部落在患腿時(shí)，患膝稍伸直保持屈曲5°左右并充分伸髖，然后邁出健腿，完成一個(gè)步態(tài)周期。每次訓(xùn)練以不疲勞為度，并且在訓(xùn)練后及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和脈搏。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[8]

1.3.1 改良Ashworth評(píng)分（modified Ashworthscale，MAS）：0級(jí)：無(wú)肌張力的增高，0分；1級(jí)：肌張力輕度增高，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之內(nèi)末出現(xiàn)突然的卡住后釋放或出現(xiàn)最小的阻力，1分；1+級(jí)：肌張力輕度增高，被動(dòng)屈伸時(shí)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)度后50%范圍突然出現(xiàn)卡住，當(dāng)繼續(xù)把關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍檢查進(jìn)行到底時(shí)，始終有小的阻力，2分；2級(jí)：肌張力明顯增高，通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分時(shí)，阻力均明顯的增加，但受累部分仍能較容易的移動(dòng)，3分；3級(jí)：肌張力嚴(yán)重增高，被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)均有阻力，活動(dòng)比較困難，4分；4級(jí)：出現(xiàn)僵直，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動(dòng)，5分。

1.3.2 臨床痙攣指數(shù)（clinic spasticity index，CSI）：評(píng)定的內(nèi)容包括跟腱反射、小腿三頭肌的肌張力和踝陣攣。最低分1分，最高分22分，分?jǐn)?shù)越高痙攣程度就越強(qiáng)。

1.3.3 下肢運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定：采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)量表（Fugl-Meyer assessment scale of lower extremity，F(xiàn)MA-LE），共17項(xiàng)檢查項(xiàng)目，各項(xiàng)最高分2分，共34分，評(píng)分越低，下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙越嚴(yán)重。

1.3.4 表面肌電圖信號(hào)采集與分析：本研究使用的肌電記錄儀器是芬蘭產(chǎn)的型號(hào)為ME3000P8的表面肌電分析系統(tǒng)，主要測(cè)試患者痙攣下肢治療前后膝關(guān)節(jié)拮抗肌群平均功率頻率（mean power frequency，MPF）、中位頻率（median frequency，MF）和平均肌電值（average EMG，AEMG）協(xié)同收縮率的變化。協(xié)同收縮率計(jì)算方法：MF（MPF或AEMG）協(xié)同收縮率（%）=拮抗肌的MF（MPF或AEMG）/[主動(dòng)肌的MF（MPF或AEMG）+拮抗肌的MF（MPF或AEMG）]×100%。采集方法：所選患者坐在檢查床邊，雙下肢自然下垂，暴露需要檢查的部位，標(biāo)記出患側(cè)股四頭肌及股二頭肌各個(gè)肌腹最高隆起處為電極片放置處并用酒精棉球消毒，兩電極中心相距2cm，參考電極片貼在同側(cè)踝關(guān)節(jié)外側(cè)上方隆起處。采集過(guò)程中囑咐患者行屈伸膝動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作連續(xù)做3次，采集時(shí)間10s。

1.3.5 超聲彈性成像檢查：超聲彈性成像檢查采用法國(guó)Supersonic Imaging公司的Aixplorer實(shí)時(shí)剪切波超聲彈性成像診斷儀，L4-15線陣探頭，頻率4～15MHz。主要檢查下肢股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌、股直肌及股二頭肌肌肉的長(zhǎng)軸楊氏模量值。治療組患者面向檢查者取側(cè)臥位，被檢查的下肢在上面，緊貼檢查床的下肢處于伸髖伸膝位置，自制超聲探頭固定裝置放置在檢查肌肉部位，預(yù)先設(shè)定探頭下陷1～3cm的壓力，啟動(dòng)彈性成像模式，測(cè)量股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌、股直肌及股二頭肌肌肉長(zhǎng)軸楊氏模量值。在進(jìn)行彈性成像檢測(cè)時(shí)選取8mm×8mm～10mm×10mm的范圍作為檢測(cè)區(qū)域，距皮膚深度設(shè)置為0.5～1.0cm；啟動(dòng)Q-box功能測(cè)量目標(biāo)肌肉組織的楊氏模量值，其圓形取樣區(qū)域直徑設(shè)置為3mm，取3次平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。使用同樣方法測(cè)量對(duì)照組患者患側(cè)股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌、股直肌及股二頭肌肌肉長(zhǎng)軸楊氏模量值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，2組間評(píng)分資料采用t檢驗(yàn)。組間比較用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療前后MAS、CSI、FMA-LE評(píng)分比較2組治療前MAS、CSI、FMA-LE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6周后2組患者M(jìn)AS和CSI評(píng)分均較治療前下降（P＜0.05），而下肢FMA-LE評(píng)分較治療前明顯提高（P＜0.05）；治療組治療后的CSI和FMA-LE評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后MAS、CSI和FMA-LE評(píng)分比較（n=23，±s）

表2 2組治療前后MAS、CSI和FMA-LE評(píng)分比較（n=23，±s）

與治療前比：aP＜0.05，bP＜0.01；與對(duì)照組比：cP＜0.05

組別時(shí)間MASCSIFMA-LE對(duì)照組治療前3.38±0.8611.25±1.2469.12±5.16治療后2.09±0.12a8.72±1.33a76.03±3.13a治療組治療前3.23±0.4610.92±1.6768.79±6.65治療后1.27±0.43b7.06±1.89bc82.33±5.85bc

2.2 2 組患者治療前后MF、MPF、AEMG協(xié)同收縮率比較2組治療前MF、MPF和AEMG協(xié)同收縮率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)治療后，膝關(guān)節(jié)拮抗肌群AEMG協(xié)同收縮率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，治療組膝關(guān)節(jié)拮抗肌群AEMG協(xié)同收縮率降低更顯著（P＜0.01），見表3。

2.3 2 組患者下肢目標(biāo)肌肉楊氏模量值比較2組患者患側(cè)治療后股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌、股直肌及股二頭肌楊氏模量值治療前比較均下降（P＜0.05），治療組與對(duì)照組比較下降更明顯（P＜0.05），見表4和圖1。

表3 2組拮抗肌群協(xié)同收縮率比較（n=23，±s，%）

表3 2組拮抗肌群協(xié)同收縮率比較（n=23，±s，%）

與治療前比：aP＜0.05；與對(duì)照組比：bP＜0.05，cP＜0.01

組別時(shí)間MFMPFAEMG對(duì)照組治療前43.57±15.2845.36±5.1216.35±27.11治療后51.93±17.22a48.86±21.02a13.08±10.33a治療組治療前44.16±10.0344.92±8.7516.79±17.54治療后52.78±18.31ab49.47±18.35ab12.12±11.05ac

表4 2組患者楊氏模量值比較（n=23，±s，kPa）

表4 2組患者楊氏模量值比較（n=23，±s，kPa）

與治療前比：aP＜0.05；與對(duì)照組比：bP＜0.05

組別時(shí)間股外側(cè)肌股內(nèi)側(cè)肌股直肌股二頭肌對(duì)照組治療前22.34±28.5831.23±17.2144.72±12.1323.46±10.34治療后15.06±22.36a24.03±15.09a36.62±12.43a14.44±11.96a治療組治療前20.12±22.5332.76±12.2241.65±21.2522.79±14.75治療后10.02±0.77ab21.33±1.12ab28.45±0.35ab9.46±2.68ab

圖1 2組各肌肉超聲彈性圖

3 討論

痙攣是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的肌肉張力異常增高的癥候群，是一種由牽張反射興奮性增高所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)帶動(dòng)障礙。腦卒中是導(dǎo)致肢體痙攣的常見原因，隨著病程延長(zhǎng)及痙攣加重，患者緊張度也會(huì)增加?？怪亓A向過(guò)度興奮并形成偏癱的異常姿勢(shì)，嚴(yán)重影響肢體協(xié)調(diào)性，使精細(xì)活動(dòng)困難，尤其是在步行時(shí)，此種障礙表現(xiàn)得更為突出，常表現(xiàn)為典型的劃圈步態(tài)，上肢屈曲內(nèi)收，下肢固定伸展的異常姿勢(shì)[9]。腦卒中后肢體痙攣會(huì)嚴(yán)重影響后期的康復(fù)治療，尤其是下肢的痙攣還會(huì)導(dǎo)致站立平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練困難，當(dāng)痙攣進(jìn)一步發(fā)展會(huì)出現(xiàn)下肢各關(guān)節(jié)畸形、攣縮、疼痛，患者訓(xùn)練時(shí)安全系數(shù)降低，反過(guò)來(lái)也會(huì)使痙攣繼續(xù)加重，這樣會(huì)形成惡性循環(huán)，由此可見痙攣的治療格外重要。在腦卒中康復(fù)過(guò)程中，步行功能的提高與步行的安全性有非常密切的關(guān)系，患者下肢痙攣逐漸加重，膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度伸展，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)反張，將會(huì)牽拉膝關(guān)節(jié)的周圍組織，包括關(guān)節(jié)囊、軟骨及韌帶等組織，形成累積性的慢性損傷，不僅造成膝關(guān)節(jié)疼痛，穩(wěn)定性下降，而且會(huì)影響到健側(cè)下肢的協(xié)調(diào)性，使患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，嚴(yán)重影響到患者的康復(fù)進(jìn)程。針對(duì)腦卒中后下肢痙攣的治療主要是通過(guò)系統(tǒng)規(guī)范化、個(gè)體化的功能訓(xùn)練來(lái)刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)重建神經(jīng)控制能力，以恢復(fù)痙攣下肢正常運(yùn)動(dòng)模式及多個(gè)肌群協(xié)調(diào)性[10-11]。目前的傳統(tǒng)治療方法在治療過(guò)程中患者被動(dòng)地接受治療，忽視了患者主動(dòng)參與整個(gè)康復(fù)治療學(xué)習(xí)過(guò)程的重要性，過(guò)度依賴治療師的干預(yù)，因此臨床效果不盡人意，然而以功能為導(dǎo)向的膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練方法逐漸在臨床上取得滿意的效果[12-13]，其強(qiáng)調(diào)患者主動(dòng)學(xué)習(xí)，通過(guò)主動(dòng)訓(xùn)練來(lái)不斷解決訓(xùn)練任務(wù)中的實(shí)際問題，學(xué)習(xí)各種動(dòng)作技能，使這種技能不斷在反復(fù)學(xué)習(xí)中強(qiáng)化，以達(dá)到降低肌張力，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)肢體協(xié)調(diào)性的目的[14-16]。近年來(lái)研究[17-18]表明，由于腦卒中后肢體痙攣，運(yùn)動(dòng)時(shí)肢體難以啟動(dòng)、調(diào)節(jié)和維持精準(zhǔn)的動(dòng)作，嚴(yán)重影響患者在康復(fù)訓(xùn)練中所進(jìn)行的各種功能性任務(wù)的完成，且卒中后四肢協(xié)調(diào)性較差，步行練習(xí)中異常步態(tài)不斷強(qiáng)化，導(dǎo)致后期康復(fù)及預(yù)后均不佳。在Bobath理論的基礎(chǔ)上采取主動(dòng)性的控制訓(xùn)練理念[19-20]，所強(qiáng)調(diào)的肢體動(dòng)作并不是全部由外周神經(jīng)系統(tǒng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)驅(qū)動(dòng)，而是由環(huán)境、動(dòng)作控制及動(dòng)作學(xué)習(xí)等理論系統(tǒng)交互作用的結(jié)果，具有分布控制的特征，針對(duì)痙攣動(dòng)作的控制也是由患者本人、預(yù)先設(shè)定的訓(xùn)練任務(wù)與環(huán)境三方面互動(dòng)后自然呈現(xiàn)的一種治療方式，其主要以任務(wù)導(dǎo)向?yàn)楹诵模阅繕?biāo)為導(dǎo)向的功能訓(xùn)練方法，而不是僅僅聯(lián)系局部、單一的膝關(guān)節(jié)控制，在治療之前經(jīng)過(guò)全面系統(tǒng)的評(píng)估，然后針對(duì)引起腦卒中痙攣下肢膝關(guān)節(jié)控制障礙的病因進(jìn)行分析，明確影響患者步態(tài)及步行能力的主要因素，制定合適的治療方案，本方案經(jīng)過(guò)我們前期的臨床試驗(yàn)已經(jīng)取得了滿意的療效。

合理的治療需要科學(xué)的方法來(lái)評(píng)價(jià)，而目前對(duì)痙攣的評(píng)定主要是臨床量表形式的半定量化方法，缺乏敏感性、適用性，更無(wú)統(tǒng)一的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。表面肌電參數(shù)能夠精確反映神經(jīng)肌肉交互抑制狀態(tài)，此參數(shù)在力學(xué)水平上反映出主動(dòng)肌與拮抗肌之間的相互協(xié)調(diào)狀況，通過(guò)主動(dòng)肌與拮抗肌相互作用的肌電參數(shù)可進(jìn)一步引導(dǎo)運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練達(dá)到更加精準(zhǔn)的程度[21-25]。近年來(lái)，隨著超聲學(xué)的不斷發(fā)展，一種定量超聲評(píng)價(jià)技術(shù)在臨床逐漸得到研究應(yīng)用。自1991年OPHIR等[26]提出超聲彈性成像概念以來(lái)，其作為一種組織力學(xué)評(píng)價(jià)的定量超聲技術(shù)在臨床得到了迅速發(fā)展。目前國(guó)內(nèi)外的多項(xiàng)研究[27-28]也證實(shí)超聲彈性成像技術(shù)為一種無(wú)創(chuàng)的肌張力評(píng)價(jià)的最佳方法。超聲彈性成像技術(shù)中，參數(shù)特征反映了肢體運(yùn)動(dòng)中肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)的生物力學(xué)屬性，量化肌肉硬度更增進(jìn)對(duì)骨骼肌功能的了解，從可視化角度觀察腦卒中后肌痙攣康復(fù)干預(yù)功能調(diào)節(jié)效應(yīng)，對(duì)于腦卒中后肢體痙攣康復(fù)療效評(píng)估及預(yù)后判斷具有特殊意義[29]。因此我們從定量化的角度研究腦卒中后下肢痙攣狀態(tài)在膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練干預(yù)條件下的功能調(diào)節(jié)效應(yīng)，并明確其與半定量化指標(biāo)之間的量效關(guān)系，研究結(jié)果顯示2組患者治療前MAS、CSI、FMA-LE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)過(guò)6周的康復(fù)治療后2組患者患側(cè)的下肢痙攣明顯減輕，運(yùn)動(dòng)功能均有明顯提高，治療組步行能力明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明本研究中患者經(jīng)過(guò)強(qiáng)化膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練是有效的。治療組患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)拮抗肌群MF、MPF協(xié)同收縮率較對(duì)照組明顯增高，膝關(guān)節(jié)拮抗肌群AEMG協(xié)同收縮率較對(duì)照組明顯降低。治療6周后2組患側(cè)股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌、股直肌及股二頭肌楊氏模量值比治療前低，治療組比對(duì)照組下降更明顯（P＜0.05)。

綜上所述，在Bobath理論指導(dǎo)下通過(guò)強(qiáng)化膝部周圍肌肉的控制訓(xùn)練，使主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、動(dòng)作控制、任務(wù)導(dǎo)向相互結(jié)合，不斷增加肌肉的力量及肌肉的協(xié)調(diào)性，降低肌肉疲勞，有利于患者重新學(xué)習(xí)正確的步行模式，對(duì)提高患者步行能力都具有非常重要的意義。

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（本文編輯：吳昔昔）

Application of the knee joint control training based on Bobath concept framework in rehabilitation of spastic hemiplegia patients

FAN Liubo1, JIANG Yiqing1, LIU Baohua2, HAN Wensheng1, LIU Suzhi1, WANG Lingling1, LU Zhan1. 1.Department of Rehabilitation Medicine, Taizhou Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University, Taizhou, 317000; 2.Department of Rehabilitation Medicine, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective:To observe the effects of the knee joint control training based on Bobath concept framework intervening on motor control of spastic hemiplegia patients by analyzing the sEMG signals.Methods:Forty-six patients with spastic hemiplegia from July 2013 to December 2014 in Taizhou Hospital Affliated to Wenzhou Medical University were randomly divided into two groups. There were 23 patients in observation group which were treated by the traditional rehabilitation training and control training of knee joint, and 23 patients in control group which were treated only by the traditional rehabilitation therapy training. Modifed Ashworth scale (MAS), clinic spasticity index (CSI) and Fugl-Meyer assessment of lower extremity (FMALE) were used as outcome measure pre-training and post-training after 6 weeks by two appointed raters. The electromyography signals were collected by surface electrode and then processed by linear time-and frequencydomain method. Real-time shear wave ultrasound elasticity imaging of vastus lateralis, vastus medialis, rectus femoris and biceps femoris in longitudinal section was performed in therapy group and control group, then the results were compared and analyzed.Results:After treatment for 6 week. Lower FAM-LE scores in both groupswere signifcantly increased, and the lower extremity MAS and CSI in both groups were decreased signifcantly as compared with those before treatment (P＜0.05). More observation in observation group (P＜0.05). Longitudinal Young’s modulus values of the vastus lateralis, vastus medialis, rectus femoris and biceps femoris of therapy group were lower than those of control group (P＜0.01). Cocontraction ratio were decreased before treatment during knee maximum isometric voluntary contraction (P＜0.05), and observation group were more apparently than control group (P＜0.05).Conclusion:The knee joint control training based on Bobath concept framework can relieve the muscle tonus, effectively improve stroke patients lower limb function ,and improve the quality of life of spastic hemiplegia patients.

knee joint control training; Bobath concept; surface electromyography; shear-wave ultrasound elasticity imaging; stroke

R493

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.01.005

2016-01-15

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2014KYA224，2012KYB238，2010KYB124）；臺(tái)州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（14SF03）；浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（2011ZB158）。

樊留博（1975-），男，陜西丹鳳人，副主任醫(yī)師，碩士。

劉寶華，副主任醫(yī)師，Email：bhbh369@sina.com。