何躍娥，褚茂平，張園海，吳蓉洲，項如蓮

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院兒童心臟中心，浙江溫州 325027）

·論 著·

氧化型低密度脂蛋白與川崎病冠狀動脈損害的相關(guān)性

何躍娥，褚茂平，張園海，吳蓉洲，項如蓮

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院兒童心臟中心，浙江溫州 325027）

目的：觀察川崎?。↘D）患兒血漿氧化型低密度脂蛋白（oxLDL）的表達，分析其與KD冠狀動脈損害的相關(guān)性。方法：將確診為KD的60例患兒作為KD組，再將其根據(jù)二維超聲心動圖分為冠狀動脈損害組（CAL組）和冠狀動脈正常組（NCAL組），分別于急性期和亞急性期采集靜脈血。同時收集本院住院的發(fā)熱患兒和門診體檢的正常健康兒童各20例為發(fā)熱對照組和正常對照組，并采集靜脈血。采用雙抗體夾心固相酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血漿oxLDL濃度。結(jié)果：KD患兒無論急性期、亞急性期血漿oxLDL含量均高于對照組，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。丙種球蛋白使用后血漿oxLDL水平有下降趨勢，但與急性期相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。CAL組患兒血漿oxLDL水平明顯高于NCAL組（P＜0.05）。結(jié)論：oxLDL在KD冠狀動脈持續(xù)損害中具有重要作用，大劑量丙種球蛋白不能完全緩解KD內(nèi)皮功能障礙。

川崎病；冠狀動脈損害；氧化型低密度脂蛋白；丙種球蛋白類

川崎?。↘awasakidisease，KD）又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，其主要病理特征為系統(tǒng)性血管炎，冠狀動脈損害是其嚴重并發(fā)癥。大劑量丙種球蛋白雖可以明顯降低KD冠狀動脈損害發(fā)生率，但仍有3%～5%的患兒遺留有不同程度的冠狀動脈損害[1]。KD的發(fā)病機制及病因尚未完全明了，近年來有研究表明氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮功能障礙和炎性反應(yīng)過度激活在KD及其冠狀動脈損害發(fā)病機制中起著關(guān)鍵性作用[2]。氧化型低密度脂蛋白（oxidizedlow-densityli-poproteins，oxLDL）是導(dǎo)致內(nèi)皮細胞功能障礙的關(guān)鍵因素[3]，近幾年被認為是引起心血管病發(fā)病的獨立危險因素，低氧化的低密度脂蛋白（LDL）在氧化應(yīng)激下可被氧化修飾成為oxLDL，引起血管內(nèi)皮損傷，誘發(fā)動脈粥樣硬化病變[4]。本研究通過檢測KD患兒丙種球蛋白治療前后血漿oxLDL的變化，探討oxLDL在KD冠狀動脈損害中的變化及相關(guān)性。

1 對象和方法

1.1 研究對象2015年1月至2016年4月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院兒童心臟中心住院確診的KD患兒60例，其中男37例，女23例，年齡2～107個月，平均（29.2±25.1）月。根據(jù)冠狀動脈有無損害分為2組：冠狀動脈損害組（CAL組）20例、冠狀動脈無損害組（NCAL組）40例；2組間年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；發(fā)熱時間2～16d，平均（6.5±1.9）d，丙種球蛋白使用時間4～9d，平均（5.9±1.2）d。同時收集在我院住院的發(fā)熱患兒（明確排除KD）20例和我院門診體檢的正常健康兒童（均排除心、肺、肝、腎及血液系統(tǒng)疾?。?0例，分別作為發(fā)熱對照組和正常對照組；各組間年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。入選標準：KD冠狀動脈損害標準參照美國心臟病協(xié)會及日本衛(wèi)生部KD并冠狀動脈損害診斷標準[5-7]，所有患兒均符合2006年美國兒科學(xué)會和心臟病學(xué)會制定的KD診斷標準，根據(jù)超聲心動圖結(jié)果：①冠狀動脈壁回聲增強；②冠狀動脈擴張：＜3歲患兒冠狀動脈內(nèi)徑≥2.5mm，3～9歲≥3.0mm，9～14歲≥4.0mm；冠狀動脈某一節(jié)段內(nèi)徑超過相鄰段內(nèi)徑比值的1.5倍；③冠狀動脈瘤：冠狀動脈擴張段內(nèi)徑超過相鄰段內(nèi)徑比值的1.5倍，且內(nèi)徑≥4mm；冠狀動脈呈瘤樣擴張，其形態(tài)呈囊袋形或梭形，內(nèi)徑＜5mm為小型冠狀動脈瘤，內(nèi)徑5～8mm為中型冠狀動脈瘤，內(nèi)徑＞8mm為巨大型冠狀動脈瘤。排除標準：①入院前已經(jīng)給予丙種球蛋白治療（非本院初診和初次治療）的患兒；②入院時已度過急性期的患兒；③診斷明確但未在本院給予丙種球蛋白治療的患兒。

1.2 標本采集與檢測方法KD患兒在急性期（發(fā)病10d內(nèi)）和亞急性期（體溫正常1周，即發(fā)病11～25d）、發(fā)熱對照組入院時、正常對照組各采血1次。所有患者清晨空腹平臥采集肘靜脈血2mL放于EDTA抗凝管，混勻，1h內(nèi)4℃下3000r/min離心10min，分離血漿，-70℃凍存?zhèn)溆?。待標本齊全后37℃解凍，用雙抗體夾心固相酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測oxLDL濃度，試劑盒由上海生物工程有限公司提供，整個操作過程嚴格按照說明書進行。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料用±s表示，自身對照采用配對t檢驗，多組間數(shù)據(jù)比較用單因素方差分析，多重比較用LSD檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組間oxLDL比較與發(fā)熱對照組和正常對照組相比，KD組患兒血漿oxLDL含量明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。KD組無論急性期丙種球蛋白使用前還是亞急性期丙種球蛋白使用后血漿oxLDL值均明顯高于對照組（P＜0.05）；而發(fā)熱對照組與正常對照組之間血漿oxLDL值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。KD組中急性期組血漿oxLDL值較亞急性期組有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見圖1和表1。

圖1 各組患兒血漿oxLDL濃度變化

表1 各組患兒一般資料及血漿oxLDL濃度變化（±s）

表1 各組患兒一般資料及血漿oxLDL濃度變化（±s）

與正常對照組比：aP＜0.05；與發(fā)熱對照組比：bP＜0.05

組別n年齡（月）性別（男/女）oxLDL（mU/L）發(fā)熱對照組2035.0±25.111/98.52±1.69正常對照組2037.1±24.910/108.21±2.42 KD組急性期組6029.2±25.137/2311.05±2.83ab亞急性期組6029.2±25.137/2310.68±2.12ab

2.2 CAL組與NCAL組丙種球蛋白使用前后血漿ox-LDL水平比較 與NCAL組比，CAL組血漿oxLDL水平明顯升高（P＜0.05）。丙種球蛋白使用后2組血漿oxLDL均有下降趨勢，但2組與使用前相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見圖2和表2。

圖2 KD各組丙種球蛋白使用前后血漿oxLDL濃度變化

表2 KD各組丙種球蛋白使用前后oxLDL濃度變化（±s，mU/L）

與NCAL組比：aP＜0.05

組別noxLDL濃度急性期亞急性期NCAL組4010.51±1.7110.11±1.86 CAL組2013.49±3.56a11.83±2.17

3 討論

KD冠狀動脈損害是目前臨床醫(yī)師和研究者關(guān)注的重點[8]，早期可引起冠狀動脈擴張及冠狀動脈瘤，并可繼發(fā)冠狀動脈栓塞、破裂。據(jù)統(tǒng)計，有0.3%～2%的KD患兒因冠狀動脈血栓所致的心肌梗塞或冠狀動脈瘤破裂而死亡，這也是該病患者主要的死亡原因。大劑量丙種球蛋白沖擊治療明顯降低了冠狀動脈損害發(fā)生率，但丙種球蛋白不能完全避免KD冠狀動脈損害的發(fā)生。急性期后內(nèi)皮損害仍持續(xù)存在，冠狀動脈壁增厚、鈣化而導(dǎo)致管腔狹窄、心肌缺血，冠狀動脈瘢痕修復(fù)還會影響冠狀動脈的收縮及舒張功能。KD遺留的冠狀動脈結(jié)構(gòu)和功能異?？赡艹掷m(xù)到成人階段，是成年后發(fā)生缺血性心臟病的危險因素之一。研究表明，KD患者成年后發(fā)生動脈粥樣硬化的風(fēng)險增大[9]。因此，尋求KD冠狀動脈損害的機制及新的治療方案已成為目前迫切需要解決的問題。

oxLDL是氧化應(yīng)激狀態(tài)下的一種特異性脂質(zhì)代謝產(chǎn)物，促進動脈粥樣硬化的產(chǎn)生[10]。研究證明oxLDL是導(dǎo)致內(nèi)皮細胞功能障礙的關(guān)鍵因素[3]。氧化應(yīng)激狀態(tài)下大量活性氧物質(zhì)（reactiveoxygenspecies，ROS）在體內(nèi)或細胞內(nèi)蓄積，通過直接氧化蛋白質(zhì)、核酸、脂質(zhì)等物質(zhì)，生成損害血管的脂質(zhì)產(chǎn)物（如oxLDL），干擾NO的代謝，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙；氧化應(yīng)激條件下內(nèi)皮細胞、單核/巨噬細胞、平滑肌細胞內(nèi)的轉(zhuǎn)錄因子（NF-кB、AP-1等）可被激活進而促進黏附分子（ICAM-1、VCAM-1、E-選擇素）、炎癥因子（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等）及大量趨化因子的表達，參與到血管炎癥過程中；大量的ROS還可以通過促進血管平滑肌細胞和炎癥細胞的生長和遷移，促進細胞外基質(zhì)降解和內(nèi)皮細胞凋亡，損害內(nèi)皮依賴的血管擴張功能等方面來造成血管損害[11]。近年來大量研究表明氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮功能障礙和炎性反應(yīng)過度激活在KD及其冠狀動脈損害發(fā)病機制中起著關(guān)鍵性作用[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，KD無論急性期還是丙種球蛋白使用后亞急性期，患兒血漿oxLDL水平均明顯升高，與正常對照組和發(fā)熱對照組患兒相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義；提示KD患兒體內(nèi)存在內(nèi)皮細胞功能障礙。然而與急性期相比，丙種球蛋白使用后亞急性期患兒血漿oxLDL水平有下降趨勢，但差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，提示丙種球蛋白在一定程度上緩解了機體氧化應(yīng)激水平及炎癥反應(yīng)程度[14]，但不能有效緩解患兒內(nèi)皮細胞功能障礙。急性期過后患兒內(nèi)皮細胞功能障礙仍持續(xù)存在[15]，這也解釋了KD患兒后期仍可發(fā)生冠狀動脈損害，成年后冠心病的發(fā)生率仍高于非KD患兒。

LOX-1是oxLDL特異性受體，主要表達于冠狀動脈和主動脈血管內(nèi)皮細胞、血管平滑肌細胞、巨噬細胞、血小板。LOX-1通過介導(dǎo)內(nèi)皮細胞對oxLDL的吞納、降解、激活一系列胞內(nèi)信號傳遞途徑如促絲裂原活化蛋白激酶（MAPKs）及活性氧簇等，誘導(dǎo)內(nèi)皮的活化，形成正反饋促進炎性細胞黏附，破壞正常血管內(nèi)抗凝作用，導(dǎo)致血小板依賴性血栓形成，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細胞損傷或功能障礙，己成為動脈粥樣硬化發(fā)生的必要條件[16-17]。KD是一種免疫性血管炎，冠狀動脈損害是其嚴重并發(fā)癥，成年后可導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生[18]。研究報道KD患兒體內(nèi)存在脂代謝紊亂[19]，因此我們推測oxLDL在KD及其冠狀動脈損害中具有重要作用，但目前仍未見報道。本研究發(fā)現(xiàn)KD急性期有冠狀動脈損害的患兒血漿oxLDL升高更為明顯，丙種球蛋白使用后亞急性期雖有下降趨勢，但與急性期相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且高于正常對照組和發(fā)熱對照組兒童，證實oxLDL在KD冠狀動脈損害中具有重要的作用，但其具體機制仍未明確。oxLDL有望成為防治KD冠狀動脈損害的新的突破口，但仍需進一步臨床研究證實。

總之，內(nèi)皮細胞功能障礙與KD及其冠狀動脈損害密切相關(guān)。oxLDL是內(nèi)皮細胞功能障礙的關(guān)鍵因素，KD患兒血漿oxLDL明顯升高，且冠狀動脈損害患兒升高更為明顯；丙種球蛋白使用后患兒血漿oxLDL有下降趨勢但無統(tǒng)計學(xué)意義，提示oxLDL參與了KD及冠狀動脈損害的發(fā)病機制；并且與KD冠狀動脈持續(xù)損害相關(guān)，大劑量靜脈丙種球蛋白針并不能完全阻止KD患兒內(nèi)皮功能障礙。oxLDL有可能成為預(yù)測KD冠狀動脈損害的一個重要指標，但仍需進一步研究。

[1] YOUN Y, KIM J, HONG Y M, et al. Infiximab as the frst retreatment in patients with kawasaki disease resistant to initial intravenous immunoglobulin[J]. Pediatr Infect Dis J, 2016, 35(4)∶ 457-459.

[2] YAHATA T, HAMAOKA K. Oxidative stress and Kawasaki disease∶ how is oxidative stress involved from the acute stage to the chronic stage?[J]. Rheumatology (Oxford), 2016, 18∶kew044.

[3] JI K T, QIAN L, NAN J L, et al. Ox-LDL induces dysfunction of endothelial progenitor cells via activation of NF-κB [J]. Biomed Res Int, 2015, 2015∶ 175291.

[4] STANCEL N, CHEN C C, KE L Y, et al. Interplay between CRP, atherogenic LDL, and LOX-1 and its potential role in the pathogenesis of atherosclerosis[J]. Clin Chem, 2016, 62 (2)∶ 320-327.

[5] FREEMAN A F, SHULMAN S T. Kawasaki disease∶ summary of the American Heart Association guidelines[J]. Am Fam Physician, 2006, 74(7)∶ 1141-1148.

[6] AYUSAWA M, SONOBE T, UEMURA S, et al. Revision of diagnostic guidelines for Kawasaki disease (the 5th revised edition)[J]. Pediatr Int, 2005, 47(2)∶ 232-234.

[7] 鄭雪輝, 陳明星. 糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白治療KD對照分析[J]. 溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2011, 41(2): 179-180.

[8] NEWBURGER J W, TAKAHASHI M, BUMS J C. Kawasaki disease[J]. J AM Coll Cardiol, 2016, 67(14)∶ 1738-1749.

[9] CHEUNG Y F. Vascular health late after Kawasaki disease∶ implications for accelerated atherosclerosis[J]. Korean J Pediatr, 2014, 57(11)∶ 472-478.

[10] PIRILLO A, NORATA G D, CATAPANO A L. LOX-1, Ox-LDL, and atherosclerosis[J]. Mediators Infamm, 2013, 2013∶152786.

[11] ALUGANTI NARASIMHULU C, LITVNOV D, SENGUPTA B, et al. Increased presence of oxidized low-density lipoprotein in the left ventricular blood of subjects with cardiovascular disease[J]. Physiol Rep, 2016, 4∶ e12726.

[12] SEKINE K, MOCHIZUKI H, INOUE Y, et al. Regulation of oxidative stress in patients with Kawasaki disease[J]. Infammation, 2012, 35(3)∶ 952-958.

[13] STRAFACE E, MARCHESI A, GAMBARDELLA L, et al. Does oxidative stress play a critical role in cardiovascular complications of Kawasaki disease?[J]. Antioxid Redox Signal, 2012, 17(10)∶ 1441-1446.

[14] KANEKO K, TAKAHASHI M, YOSHIMURA K, et al. Intravenous immunoglobulin counteracts oxidative stress in Kawasaki disease[J]. Pediatr Cardiol, 2012, 33(7)∶ 1086-1088.

[15] MOSTAFAVI N, HAGHJOOY-JAVANMARD S, PRESIDEND N, et al. Persistence of endothelial cell damage late after Kawasaki disease in patients without coronary artery complications[J]. Adv Biomed Res, 2015, 4∶ 25.

[16] XU S, OGURAS S A, CHEN J, et al. LOX-1 in atherosclerosis∶ biological functions and pharma cological modifiers [J]. Cell Mol Life Sci, 2013, 70(16)∶ 2859-2872.

[17] ZHAO W, MA G, CHEN X. Lipopolysaccharide induced LOX-1 expression via TLR4/MyD88/ROS activated p38MAPK/ NF-κB pathway[J]. Vascul Pharmacol, 2014, 63(3)∶ 162-172.

[18] CHEUNG Y F. Vascular health late after Kawasaki disease∶implications for accelerated atherosclerosis[J]. Korean J Pediatr, 2014, 57(11)∶ 472-478.

[19] ZHANG P P, LI Y T, LI X F, et al. Clinical research on serum lipid changes in children with Kawasaki disease and its relationship with coronary artery lesions[J]. Clin Exp Rheumatol, 2015, 33(2 Suppl 89)∶ S-181.

（本文編輯：吳彬）

Correlation of oxidized low-density lipoproteins with coronary artery lesion in children with Kawasaki disease

HE Yuee, CHU Maoping, ZHANG Yuanhai, WU Rongzhou, XIANG Rulian. Department of Chil-

dren’s Heart Center, the Second Affiliated Hospital & Yuying Children’s Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective:To observe the expression of plasma oxidized low-density lipoprotein (oxLDL) in children with Kawasaki disease and to analyze the correlation of oxLDL with coronary artery lesions.Methods:Sixty cases diagnosed as Kawasaki disease (KD group) were divided into coronary artery lesion group (CAL group) and non-coronary artery lesion group (NCAL group) based on two-dimensional echocardiography. The venous blood was collected in acute stage and sub-acute stage (one week after the use of intravenous immunoglobulin). Twenty healthy controls and twenty fever control were enrolled into the study, and their venous blood was collected. Oxidized low- density liprproteins (oxLDL) was measured with enzyme linked immunosorbent assay (ELISA).Results:Compared with normal control group and fever control group, plasma oxLDL levels were higher in children with Kawasaki disease, whether acute or sub-acute, the difference was statistically signifcant (P＜0.05). After the use of intravenous immunoglobulin plasma oxLDL levels have decreased, but the difference was not statistically significant compared with the acute stage (P＞0.05). Compared with non-coronary artery lesion group, plasma oxLDL levels were signifcantly higher in coronary artery lesion group (P＜0.05).Conclusion:Oxidized LDL plays an important role in the coronary artery sustained damage, the high-dose intravenous immunoglobulin can not completely relieve endothelial dysfunction in Kawasaki disease.

Kawasaki disease; coronary artery lesion; oxidized low-density liprproteins; gamma-globulins

R72

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2017.01.004

2016-06-27

浙江省自然科學(xué)基金資助項目（LQ16H020008）；浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目（2017KY465）。

何躍娥（1979-），女，浙江麗水人，主治醫(yī)師，碩士。

項如蓮，主任醫(yī)師，教授，Email：13676742659@163. com。