蔡 煒, 鄭行春, 羅育坤, 彭亞飛, 林朝貴, 陳良龍
目前,冠狀動脈分叉病變(coronary bifurcation lesion, CBL)仍然是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutanous coronary intervention, PCI)領(lǐng)域極富挑戰(zhàn)性的難題之一,約占冠心病介入治療的15%~20%[1-2]。已有研究顯示,多數(shù)CBL應(yīng)用單支架治療具有良好的臨床療效且技術(shù)簡單,雙支架治療效果總體上并不優(yōu)于單支架。因此,現(xiàn)行的專家共識及指南傾向于采用簡單的處理策略(必要時(shí)T支架術(shù))[3-5]。
必要時(shí)T支架術(shù)作為分叉病變介入治療的初始策略時(shí),主支植入支架后,若邊支不需要植入支架,是否需要以及如何優(yōu)化邊支開口尚無定論[6-9]。現(xiàn)有資料顯示,主支支架植入后有無對吻擴(kuò)張對分叉病變介入治療的主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events, MACE)無顯著影響[7-8,10]。陳良龍等提出的邊支開口優(yōu)化技術(shù)(ostial optimization technique, OOT)有別于經(jīng)典的同步對吻擴(kuò)張技術(shù),在利用OOT優(yōu)化邊支開口時(shí),通常選擇較小的非順應(yīng)球囊及特殊的依偎球囊序貫對吻擴(kuò)張技術(shù)[11]。體外模擬研究證實(shí),OOT可有效推開/外翻覆蓋于邊支開口的主支支架,并使其充分覆蓋邊支開口上緣斑塊負(fù)荷較高的區(qū)域,減少邊支開口殘余狹窄,降低分叉部支架貼壁不良發(fā)生率,避免新生血管嵴殘留,可實(shí)現(xiàn)“單支架植入-雙支架開口覆蓋”的實(shí)際效果,有望進(jìn)一步降低支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率及支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)。然而,在臨床處理分叉病變時(shí),OOT的實(shí)際臨床應(yīng)用效果尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。
本研究擬通過單醫(yī)學(xué)中心回顧性觀察隊(duì)列研究的方法,以冠狀動脈真性分叉病變患者為研究對象,比較必要時(shí)T支架術(shù)中主支支架植入后有無OOT治療冠狀動脈真性分叉病變的臨床結(jié)果,以期為OOT技術(shù)的應(yīng)用提供臨床證據(jù)。
1.1對象 收集2014年1月-2016年12月于筆者科室接受冠狀動脈造影并采用必要時(shí)T支架術(shù)治療的冠狀動脈真性分叉病變患者45例,男性40例,女性5例;年齡(62.33±11.71)歲(38~92歲)。45例均未植入補(bǔ)救性邊支支架,同時(shí)完成1年臨床或電話隨訪。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛或急性非ST段抬高型心肌梗死患者;(2)De novo冠狀動脈真性分叉病變(Medina分型為0,1,1;1,1,1;1,0,1);(3)病變適合PCI治療(若左主干分叉病變,SYNTAX評分≤32),且必要時(shí)病變適合雙支架植入者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性ST段抬高型心肌梗死患者;(2)病變不適合PCI治療,如SYNTAX評分>32者;(3)孕婦或計(jì)劃妊娠者;(4)造血系統(tǒng)明顯異常者,如血小板<100×109L-1或>700×109L-1、白細(xì)胞<3×109L-1;(5)預(yù)期壽命<12月;(6)合并肝腎功能不全。45例按有無OOT分為2組,其中OOT組22例,男性20例,女性2例,年齡(63.14±11.57)歲(38~81歲);無OOT組23例,男性20例,女性3例,年齡(61.57±12.05)歲(45~92歲)。2組患者的年齡、性別及高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙史等危險(xiǎn)因素及空腹血糖、甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、心率、既往心肌梗死及PCI病史等比較,差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1),具有可比性。
表12組患者基線特征比較
Tab1Comparison of baseline characteristics between the two groups
變 量 OOT組 無OOT組n 22 23年齡/歲63.14±11.5761.57±12.05n男性(%)20(90.9)20(87.0)n高血壓病(%)12(54.5)13(56.5)收縮壓/mmHg127.91±20.34131.22±17.76舒張壓/mmHg78.55±9.7775.87±11.13心率/min-169.82±10.3673.17±14.79n糖尿病(%)8(36.4)5(21.7)c空腹血糖/(mmol·L-1)6.42±1.876.22±1.86c同型半胱氨酸/(mmol·L-1)13.01±9.0412.15±8.08n高脂血癥(%)7(31.8)8(34.8)cTG/(mmol·L-1)1.63±0.781.71±1.09cTC/(mmol·L-1)4.00±0.894.26±1.11cLDL-C/(mmol·L-1)2.61±0.822.74±0.99n吸煙(%)11(50.0)16(69.6)n既往心肌梗死(%)1(4.5)5(21.7)n既往PCI(%)3(13.6)8(34.8)冠心病類型 n穩(wěn)定型心絞痛(%)3(13.60)3(13.0) n不穩(wěn)定型心絞痛(%)13(59.1)15(65.2) n急性心肌梗死(%)6(27.3)5(21.7)
1 mmHg=133.3 Pa. OOT:邊支開口優(yōu)化技術(shù);TG:甘油三酯;TC:膽固醇;LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇.
1.2方法
1.2.1藥物治療 所有患者術(shù)前12 h均給予負(fù)荷量的阿司匹林(300 mg,拜耳醫(yī)藥保健有限公司)、氯吡格雷(300 mg,杭州賽諾菲安萬特制藥有限公司)或替格瑞洛(180 mg,阿斯利康制藥有限公司)。術(shù)中根據(jù)冠狀動脈情況酌情使用血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。術(shù)后如無出血等特殊情況,終身服用阿司匹林100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛180 mg/d,至少12月。
1.2.2PCI治療 所有患者均由具有心臟介入資質(zhì)的??漆t(yī)師完成冠狀動脈造影檢查,采用定量冠狀動脈造影分析(quantitative coronary angiography, QCA)及SYNTAX評分評估患者冠狀動脈病變情況。血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound, IVUS)的使用及支架品牌的選擇均由術(shù)者自行判斷。OOT組患者在主支植入支架后,選用與近端參考血管直徑相匹配或略大的、足夠短的非順應(yīng)性球囊進(jìn)行近端優(yōu)化擴(kuò)張(proximal optimisation technique, POT),確??拷植驷詹拷粨Q邊支導(dǎo)絲,隨后沿主支及邊支導(dǎo)絲分別送入與參考血管直徑匹配的非順應(yīng)性球囊完成OOT擴(kuò)張,即依偎球囊序貫對吻擴(kuò)張技術(shù),邊支球囊微突入主支管腔(與主支球囊呈依偎對位),先擴(kuò)張邊支,緊接著對吻擴(kuò)張主支(無間斷地、邊支球囊不減壓),對吻擴(kuò)張結(jié)束,雙球囊同步減壓,如此可使位于邊支開口的主支支架有效“唇樣”外翻,進(jìn)入并覆蓋邊支血管開口的上緣部分,最后沿主支導(dǎo)絲送入非順應(yīng)性球囊行再次近端優(yōu)化擴(kuò)張(re-POT)并結(jié)束手術(shù)。無OOT組患者在主支植入支架后,常規(guī)交換邊支導(dǎo)絲并行POT擴(kuò)張,冠狀動脈內(nèi)給予200 μg硝酸甘油充分?jǐn)U張,交叉投照體位造影評估分叉部病變情況,若邊支開口狹窄<75%或邊支血流無明顯受限,則不行邊支球囊擴(kuò)張,若邊支開口狹窄>75%或血流 1.3研究終點(diǎn)及定義 1.3.1研究終點(diǎn) 研究的首要終點(diǎn)是隨訪1年時(shí)的MACE,包括心源性死亡、心肌梗死和靶血管/病變血運(yùn)重建(target vessel/lesion revascularization, TVR/TLR),僅將患者第1次發(fā)生的MACE納入統(tǒng)計(jì)分析。次級終點(diǎn)為造影隨訪的最小管腔直徑及直徑再狹窄程度。 1.3.2終點(diǎn)定義 (1)心源性死亡:根據(jù)美國學(xué)術(shù)研究協(xié)會(Academic Research Consortium, ARC)的定義[12],心源性死亡定義為由心臟原因如心肌梗死、心衰、致命性心律失常等導(dǎo)致的死亡,或支架手術(shù)引發(fā)的死亡。此外,難以解釋的不明原因死亡亦計(jì)入心源性死亡。(2)心肌梗死:參照第3版心肌梗死全球定義[13]。(3)TVR:包括左主干、前降支、回旋支及右冠狀動脈。無論靶病變部位,還是靶病變的上游或下游,任何血運(yùn)重建,包括PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting, CABG)治療,均視作為TVR。 2.1手術(shù)情況比較 冠狀動脈造影顯示患者分叉病變部位,OOT組中,左主干前三叉2例(9.1%),前降支-對角支19例(86.4%),回旋支-鈍緣支1例(4.5%),無右冠狀動脈后三叉病例;無OOT組中,左主干前三叉3例(13.0%),前降支-對角支18例(78.3%),回旋支-鈍緣支1例(4.3%),右冠狀動脈后三叉1例(4.3%)。2組比較,差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。2組病變Medina分型及SYNTAX評分、置入平均支架長度及直徑、平均手術(shù)時(shí)間、總透視時(shí)間以及造影劑用量比較,差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。 表22組患者病變特征及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評分比較 Tab2Comparison of baseline lesion characteristics and procedural detail between the two groups 變 量OOT組無OOT組n2223病變部位 左主干前三叉2(9.1)3(13.0) 前降支-對角支19(86.4)18(78.3) 回旋支-鈍緣支1(4.5)1(4.3) 右冠狀動脈01(4.3)Medina分型 0,1,16(27.3)4(17.4) 1,1,18(36.4)12(52.2) 1,0,18(36.4)7(30.4)SYNTAX評分22.20±10.0320.02±7.81d平均支架直徑/mm3.00±0.383.04±0.33l平均支架長度/mm24.59±5.3126.13±4.63t手術(shù)/min31.12±2.1130.48±2.23t總透視/min20.32±2.6020.35±2.55V造影劑用量/mL128.95±6.91127.87±8.94 病變部位及Medina分型數(shù)據(jù)為n(%). OOT:邊支開口優(yōu)化技術(shù). 2.2復(fù)查冠狀動脈造影情況 所有患者于PCI術(shù)后9~12月復(fù)查冠狀動脈造影。2組患者術(shù)前主支及邊支血管病變長度、最小管腔直徑、參考血管直徑、狹窄率差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。PCI術(shù)后即刻,2組患者主支及邊支血管最小管腔直徑、參考血管直徑、殘余狹窄率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后1年,隨訪復(fù)查冠狀動脈造影時(shí),OOT組主支血管最小管腔直徑、再狹窄率均顯著優(yōu)于無OOT組,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組術(shù)后1年最小管腔直徑分別為(2.64±0.42)及(2.36±0.35)mm(P=0.024),主支血管再狹窄率分別為(13.32±3.61)%及(22.69±6.81)%(P<0.01)。OOT組邊支血管最小管腔直徑、再狹窄率均顯著優(yōu)于無OOT組,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組術(shù)后1年邊支血管最小管腔直徑分別為(2.23±0.44)mm及(1.66±0.38)mm(P<0.01),邊支血管再狹窄率分別為(13.71±3.69)%及(32.35±13.99)%(P<0.01,表3)。 2.3住院期間及臨床隨訪結(jié)果 2組患者住院期間造影及手術(shù)成功率均為100%。1年隨訪結(jié)束時(shí),OOT組共計(jì)1例發(fā)生MACE,為主支血管再狹窄,行TVR。無OOT組共計(jì)3例發(fā)生MACE,其中1例為分支血管閉塞致急性心肌梗死,2例為主支血管再狹窄,均行TVR。2組比較,終點(diǎn)事件發(fā)生率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 冠狀動脈分叉由于其解剖形態(tài)的特殊性,心臟搏動、分叉角度的變化以及分叉部壁面剪切應(yīng)力變化等,均使冠狀動脈分叉部的血液流動較非分叉部位更為復(fù)雜,更容易導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊的形成和進(jìn)展。Alamri及Tsuchida等研究顯示,分叉病變約占PCI的15%~20%[2,14]。目前,多數(shù)指南及專家共識傾向于推薦采用簡單的策略治療CBL,如“單支架術(shù)”或“必要時(shí)T支架術(shù)”。然而,主支支架植入后發(fā)生的斑塊移位“鏟雪現(xiàn)象”、血管嵴偏移等,均導(dǎo)致主支支架植入后邊支血管血流受限或開口狹窄加重,從而需要對邊支血管進(jìn)行進(jìn)一步的介入干預(yù)(球囊擴(kuò)張或植入補(bǔ)救性支架)。因此,主支支架植入后合理的邊支開口優(yōu)化處理策略不可或缺。最終球囊對吻擴(kuò)張(final kissing balloon dilatation, FKBD)技術(shù)最早用于減輕分叉部主支球囊擴(kuò)張時(shí)的“斑塊鏟雪”現(xiàn)象[15-16]。在復(fù)雜的雙支架術(shù)中,F(xiàn)KBD可以糾正PCI術(shù)后分叉部支架的幾何形態(tài)及血管嵴偏移,降低多邊形匯合區(qū)(polygon of confluence, POC)區(qū)域支架貼壁不良率,因此可減少分叉部支架晚期管徑丟失,并降低支架內(nèi)再狹窄率。多個(gè)研究證實(shí),高質(zhì)量的FKBD可明顯降低分叉病變雙支架術(shù)后MACE事件的發(fā)生率[3,17-19]。然而,目前FKBD多應(yīng)用于雙支架術(shù)式,在簡單策略(必要時(shí)T支架術(shù))中,單支架植入后FKBD能否獲得更多的臨床獲益仍存在爭議。 盡管單支架置入后同步球囊對吻擴(kuò)張(kissing balloon dilatation, KBD)的遠(yuǎn)期有效性存在很大的爭議,但當(dāng)邊支血流受限(部分專家共識建議TIMI血流<3級)時(shí),仍是臨床邊支開口處理策略的不二選擇。同步雙球囊對吻擴(kuò)張的核心是:將主支球囊和邊支球囊分別送到目標(biāo)位置,兩球囊近端標(biāo)記在母血管段(proximal main vessel, PMV)或POC對齊,同步充盈主支和邊支球囊,完成對吻擴(kuò)張后同步減壓,避免血管嵴移位。KBD的技術(shù)優(yōu)勢在于:開放邊支開口的同時(shí)維持主支血管開口形態(tài)的完整性,降低主支支架的變形及貼壁不良的發(fā)生率。然而Gwon等研究證實(shí),單支架植入術(shù)后的KBD不但沒有改善臨床預(yù)后反而增加TLR的發(fā)生率[20]。體外模擬研究進(jìn)一步證實(shí),KBD可使兩球囊重疊段支架呈橢圓形,而主支近端支架形態(tài)的改變又是導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄及TLR發(fā)生的主要原因之一[10,21-24]。 表3 2組患者靶病變QCA測量結(jié)果 OOT:邊支開口優(yōu)化技術(shù);QCA:定量冠狀動脈造影. 與無OOT組比較,☆:P<0.05;☆☆:P<0.01. OOT技術(shù)由陳良龍首次提出,技術(shù)核心為依偎球囊序貫對吻擴(kuò)張,是針對雙球囊同步對吻擴(kuò)張技術(shù)缺陷的重大改良創(chuàng)新,其主要技術(shù)細(xì)節(jié)為:(1)靠近分叉嵴部交換導(dǎo)絲[必要時(shí)可在IVUS或光學(xué)相干斷層成像(Optical coherence tomography,OCT)指導(dǎo)下完成],避免金屬支架梁殘留形成金屬血管嵴;(2)采用依偎對位的球囊定位方式,確保主支球囊與邊支球囊的最少重疊,在有效開放邊支開口的基礎(chǔ)上,避免了主支支架內(nèi)過多球囊重疊導(dǎo)致的支架變形;(2)序貫球囊擴(kuò)張方式即微突入主支的邊支球囊以一定壓力優(yōu)先膨脹,固定外翻支架梁長度;隨后主支球囊膨脹,產(chǎn)生垂直于邊支血管軸向的推力推擠邊支球囊,使支架梁充分外翻并覆蓋邊支開口上緣;(3)雙球囊同步減壓,避免血管嵴偏移;(4)再次近端優(yōu)化擴(kuò)張技術(shù)確保主支近端支架形態(tài)及良好的支架貼壁。上述技術(shù)處理使得序貫對吻擴(kuò)張技術(shù)在確保支架梁充分外翻覆蓋邊支開口上緣的同時(shí)不破壞主支支架形態(tài),實(shí)現(xiàn)了“單支架植入-雙支架開口覆蓋”的效果。 本研究為回顧性隊(duì)列觀察研究,評價(jià)OOT技術(shù)在治療冠狀動脈真性分叉病變的安全性及有效性。研究結(jié)果顯示:(1)OOT成功率以及手術(shù)成功率均達(dá)到100%。(2)盡管OOT技術(shù)要求術(shù)者盡量靠近分叉嵴部交換邊支導(dǎo)絲,但借助于POT,可大大降低邊支導(dǎo)絲交換及球囊定位的難度,相比經(jīng)典的同步對吻擴(kuò)張,其平均手術(shù)時(shí)間、總透視時(shí)間以及造影劑用量均無明顯差異。(3)1年造影隨訪顯示,相比無OOT組,OOT組主支支架內(nèi)及邊支血管近段的再狹窄明顯降低,主支支架內(nèi)及邊支血管近段的最小管腔直徑明顯增加,差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,證明了OOT技術(shù)的安全性及有效性。(4)1年臨床隨訪結(jié)束時(shí),OOT組發(fā)生MACE僅1例,無OOT組3例,2組間差別未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮其主要原因?yàn)闃颖玖枯^小所致。 綜上所述,OOT技術(shù)可有效降低主支支架和邊支血管的再狹窄率及MACE的發(fā)生率,是一種安全、有效的邊支開口優(yōu)化處理技術(shù),值得臨床推廣應(yīng)用。本研究為回顧性研究,且樣本量較小,其結(jié)論具有一定局限性,OOT技術(shù)治療真性分叉病變的長期臨床療效仍需大規(guī)模前瞻性多中心RCT試驗(yàn)的證實(shí)。 [1] Martin D M, Murphy E A, Boyle F J. 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3 討 論