鄭兩定， 陳 軍， 林曉冬， 周躍明， 林可劼， 林 文

隨著現(xiàn)代工作、生活的變化與發(fā)展，人們對(duì)屈光手術(shù)提出了更高的要求與挑戰(zhàn)，不僅要求獲得良好的視力，還追求更佳的視覺質(zhì)量與視覺舒適度，且更加注重安全性。為此，準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)的切削模式不斷改進(jìn)，其中，Q值引導(dǎo)下的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis, LASIK)可明顯減少術(shù)后的球面像差，改善視覺質(zhì)量[1]。選擇合適的板層刀、設(shè)計(jì)并制作出滿足患者個(gè)性化需求的角膜瓣則是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。前彈力層下切削(sub-bowman keratomileusis, SBK)和薄瓣LASIK均可保留足夠多的剩余基質(zhì)厚度，提高對(duì)術(shù)后殘余屈光度的預(yù)測(cè)，二者最大的區(qū)別在于角膜瓣蒂的位置不同[2]。為優(yōu)化近視散光矯正的效果，根據(jù)角膜瓣蒂的位置最好與散光軸位相垂直或近似垂直的原則，筆者醫(yī)院于2013年7月-2014年12月共收治針對(duì)近視合并逆歸性散光行SBK的患者46例(91眼)及順歸性散光行薄瓣LASIK手術(shù)的患者46例(92眼)，為近視散光激光治療術(shù)式的設(shè)計(jì)提供依據(jù)[3]。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 183眼中，根據(jù)散光軸位分別接受SBK和薄瓣LASIK。其中SBK組46例(91眼)，男性18例，女性28例，年齡(25.9±6.2)歲(18～47)歲，術(shù)前屈光度：球鏡(-5.16±1.37)D(-1.5～-9 D)，柱鏡(-0.72±0.45)D(0～-2.5)D，最佳矯正視力(1.12±0.12)，順規(guī)性散光≤-1.00 D，逆規(guī)性散光最高-2.50 D；薄瓣LASIK組46例(92眼)，男性22例，女性24例，年齡(24.5±4.6)歲(18～40歲)，術(shù)前屈光度：球鏡(-5.60±1.59)D(-1.5～-10)D，柱鏡(-1.38±0.68)D(0～-4.5)D，最佳矯正視力(1.02±0.12)，均為順規(guī)性散光。2組患者術(shù)前球鏡、柱鏡、最佳矯正視力比較，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。屈光狀態(tài)穩(wěn)定>2年；眼壓<21 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)；停戴硬性角膜接觸鏡>4周、軟性角膜接觸鏡>1周。術(shù)前3天使用抗生素和人工淚液點(diǎn)眼。所有患者均告知手術(shù)過程及使用器械情況，并簽署知情同意書。

1.2方法 92例(183眼)術(shù)前均進(jìn)行系統(tǒng)檢查，包括裸眼遠(yuǎn)視力、近視力、最佳矯正視力、電腦驗(yàn)光儀非接觸眼壓、角膜地形圖、散瞳驗(yàn)光、裂隙燈顯微鏡及眼底鏡等檢查。Q值由角膜地形圖儀檢查直接導(dǎo)出。術(shù)前和術(shù)中均采用超聲角膜測(cè)厚儀(Model-DGH 500A型，美國DGH公司)測(cè)量角膜厚度，選擇角膜中心點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量3次后取其平均值記錄。

采用準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)(Allegretto Wave EX-500，德國Wavelight公司)及OUP-ONE角膜板層刀(法國Moria公司)和M2110刀頭。SBK組用SBK環(huán)和刀頭，瓣蒂位于鼻側(cè)；薄瓣組使用M2 110刀頭和一次性刀片(美國Surgistar公司)，瓣蒂位于鼻上方。根據(jù)患者角膜的厚度、屈光狀態(tài)確定角膜瓣厚度，保證切削后剩余的角膜厚度>280 μm。采用Q值引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光切削程序，目標(biāo)Q值的選擇根據(jù)患者自身Q值情況而定：<38歲患者中，目標(biāo)Q值<-0.3者取高值，>-0.3者取低值，Q值處于-0.3兩側(cè)，則取中間值；≥38歲患者的目標(biāo)Q值接近-0.6。切削區(qū)直徑(OZ)為(6.45±0.25)mm(6～7.5 mm)，過渡區(qū)1.25 mm。所有手術(shù)均由同一位操作熟練的醫(yī)師完成。

手術(shù)過程：表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，用2.5 mL注射針頭在角膜緣顳下方作標(biāo)記線，顯微板層刀做角膜瓣，掀開角膜瓣，測(cè)量角膜中心基質(zhì)床厚度，并與術(shù)前角膜厚度相減，計(jì)算出角膜瓣厚度。選擇Q值調(diào)整的個(gè)性化準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)切削程序，將患者的屈光度、角膜厚度、最小角膜前表面屈折力(K值)和目標(biāo)Q值等數(shù)據(jù)傳輸給激光機(jī)，進(jìn)行準(zhǔn)分子激光切削角膜基質(zhì)，結(jié)束后用平衡鹽溶液將角膜床沖洗干凈，復(fù)位角膜瓣，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后常規(guī)用藥和定期復(fù)查，具體方法參考文獻(xiàn)[4]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，對(duì)術(shù)前、術(shù)后計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非參數(shù)檢驗(yàn)應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1角膜瓣厚度 SBK組和薄瓣組患者的角膜瓣厚度分別為(58～116) μm及(63～134) μm，SBK組角膜瓣厚度的變異度(9.7%)小于薄瓣組(15.7%)。2組患者右眼的角膜瓣均較左眼明顯增厚，且薄瓣組的左、右眼和雙眼角膜瓣厚度均明顯大于SBK組(P<0.01，表1)。2組角膜瓣厚度均與術(shù)前的角膜厚度呈正相關(guān)(P<0.05)，但均與術(shù)前角膜曲率無相關(guān)性(圖1)。

表12組患者角膜瓣厚度比較

Tab1Thickness of corneal flap in two groups μm

分 組右眼左眼雙眼SBK組89.76±9.2984.19±7.05☆86.98±8.48薄瓣組99.61±17.48△92.52±12.39☆△△96.07±15.03△△

SBK：前彈力層下切削. 同組內(nèi)與右眼比較，☆：P<0.001；同眼與SBK組比較，△：P<0.05，△△：P<0.01.

SBK：前彈力層下切削；LASIK；準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù). A：SBK組角膜瓣厚度與角膜厚度的關(guān)系；B：薄瓣組角膜瓣厚度與角膜厚度的關(guān)系；C：SBK組角膜瓣厚度與角膜曲率的關(guān)系；D：薄瓣組角膜瓣厚度與角膜曲率的關(guān)系.圖1 2組角膜瓣制作厚度的相關(guān)數(shù)據(jù)Fig 1 Data of corneal thickness in SBK group and thin-flap the group

2.2術(shù)后裸眼視力 2組患者術(shù)后前1月內(nèi)的3次隨訪率均為100%，且術(shù)后第1天的裸眼視力均達(dá)到術(shù)前最佳矯正水平，較術(shù)前裸眼視力明顯改善(P<0.05)，此后仍繼續(xù)提升。術(shù)后3月時(shí)，SBK和薄瓣組分別有67眼(73.6%)，50眼(54.4%)獲得隨訪，均未出現(xiàn)明顯回退(表2)。

SBK組術(shù)前最佳矯正視力≥1.0者為94.5%(86/91)；術(shù)后1 d，10 d，1月，3月裸眼視力≥1.0者分別為93.4%(85/91)，95.6%(87/91)，94.5%(86/91)，94.0%(63/67)，各時(shí)間點(diǎn)與術(shù)前比較差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。薄瓣組術(shù)前最佳矯正視力≥1.0為84.8%(78/92)；術(shù)后1 d，10 d，1月，3月裸眼視力≥1.0者分別為83.6%(77/92)，89.13%(82/92)，89.13%(82/92)，98.0%(49/50)，術(shù)后1月和3月裸眼視力≥1.0的比例明顯高于術(shù)前。2組術(shù)后3月內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的裸眼視力達(dá)到或超過≥1.0的比例差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3術(shù)后不同時(shí)期的屈光度 2組患者術(shù)后接受電腦驗(yàn)光，球鏡表現(xiàn)為遠(yuǎn)視，且3月內(nèi)遠(yuǎn)視逐漸下降；柱鏡表現(xiàn)為負(fù)值，3月內(nèi)無明顯變化。2組術(shù)后不同時(shí)期球鏡及柱鏡結(jié)果相近(表3)。

2.4術(shù)前、后Q值比較 2組患者術(shù)前Q值介于-0.05～-0.50，設(shè)定的目標(biāo)Q值相近。術(shù)后1月時(shí)SBK組和薄瓣組分別有91，92眼接受角膜地形圖復(fù)查，角膜前表面Q30值均變?yōu)檎担琒BK組稍低于薄瓣組，但2組間比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表2 2組術(shù)前及術(shù)后的視力情況

SBK：前彈力層下切削.

表32組術(shù)后不同時(shí)期的球柱鏡結(jié)果

Tab3The results of balloon and column lenses at different stages after operation in two groups

分 組1d10d1月3月SBK組 球鏡0.65±0.450.54±0.360.36±0.390.32±0.42 柱鏡-0.45±0.23-0.45±0.19-0.40±0.21-0.41±0.21薄瓣組 球鏡0.84±0.480.60±0.580.38±0.550.39±0.41 柱鏡-0.46±0.26-0.49±0.21-0.50±0.21-0.47±0.16

SBK：前彈力層下切削；LASIK；準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù).

2.5術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 SBK組術(shù)中游離瓣1眼，該患者角膜平均曲率39.5，激光切削后按照角膜標(biāo)記線復(fù)位。薄瓣組術(shù)中卡刀和刀鋒不齊致瓣不均勻2眼。術(shù)后無明顯不適，少數(shù)患者有異物感及流淚，角膜瓣對(duì)位良好，未出現(xiàn)角膜瓣移位、層間異物、彌漫性層間角膜炎、角膜上皮內(nèi)生等并發(fā)癥。術(shù)后3月隨訪，干眼問卷調(diào)查患者主觀感覺SBK組干眼癥發(fā)生率為21.7%(10/46)，薄瓣組23.9%(11/46)(圖2)。

表42組患者的手術(shù)前、后角膜前表面Q值變化

Tab4The dynamic change of Q value of corneal surface preoperative and postoperative in two groups

分 組術(shù)前目標(biāo)Q值術(shù)后1月Q30值SBK組-0.34±0.11-0.32±0.080.69±0.29薄瓣組-0.37±0.10-0.35±0.080.74±0.33

SBK：前彈力層下切削.

A：術(shù)前常規(guī)眼前節(jié)像；B：超薄LASIK術(shù)后角膜下方熒光素鈉點(diǎn)狀著染；C：超薄LASIK術(shù)后角膜瓣蒂在上方；D：SBK術(shù)后角膜瓣蒂在鼻側(cè). SBK：前彈力層下切削；LASIK；準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù).圖2 SBK與薄瓣LASIK手術(shù)前后眼前節(jié)像Fig 2 Ocular anterior segment image of SBK and thin-flap LASIK before and after surgery

3 討 論

LASIK是治療近視和散光的主流術(shù)式。長期的臨床研究顯示，LASIK術(shù)后視力的穩(wěn)定有賴于剩余角膜基質(zhì)床厚度和角膜生物力學(xué)改變程度[3]。LASIK術(shù)后剩余角膜基質(zhì)床厚度>250 μm即可保證術(shù)后安全。不過，現(xiàn)在普遍認(rèn)為，剩余角膜基質(zhì)床厚度應(yīng)>280 μm，甚至300 μm。角膜基質(zhì)床厚度是由手術(shù)前角膜厚度、角膜瓣的厚度和激光切削掉的角膜的深度決定的。其中，角膜瓣厚度是影響剩余角膜基質(zhì)床厚度最重要的因素[5]。理想的角膜瓣厚度應(yīng)為150 μm左右，過薄易發(fā)生角膜瓣不完整或破碎、皺褶、上皮內(nèi)生、不規(guī)則散光，太厚則可導(dǎo)致激光切削后角膜基質(zhì)床太薄，增加發(fā)生醫(yī)源性角膜擴(kuò)張或繼發(fā)性圓錐角膜的危險(xiǎn)?？梢姡悄ぐ曛谱鞯暮脡闹苯雨P(guān)系到LASIK的成敗。

本研究結(jié)果提示，角膜瓣厚度不僅與術(shù)前角膜厚度相關(guān)，更與角膜瓣制作方式有關(guān)。受角膜板層刀所限，常規(guī)LASIK手術(shù)角膜瓣厚度不易控制，通常為130～180 μm。2003年，Lin等提出薄瓣LASIK的概念，使用法國Moria公司的M2 90及110刀頭，所制角膜瓣位于前彈力層下的淺基質(zhì)層內(nèi)，厚度約為100～120 μm，能安全實(shí)施LASIK，并保證足夠的角膜抗張能力，并發(fā)癥僅為0.30%～0.75%[6]。Gerald等認(rèn)為，制作更薄的角膜瓣能保留更多的剩余基質(zhì)，手術(shù)更安全[7]。隨著新的微型角膜板層刀的問世，使得制作90～110 μm厚的超薄角膜瓣成為可能[8]。SBK是前彈力膜下的LASIK，通過切削更薄的角膜瓣從而保留更厚的角膜基質(zhì)床，最大程度保留角膜的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)[9]。此類超薄角膜瓣厚度控制在90～110 μm，中央及周邊厚度均勻一致，更容易貼附于基質(zhì)床，更容易適應(yīng)新的角膜塑形，穩(wěn)定性更好[10]。本研究盡管同樣采用M2 110刀頭，因使用了美國Surgistar一次性刀片，角膜瓣厚度僅為100 μm，小于常規(guī)LASIK刀片制出的瓣，其角膜瓣厚度仍大于SBK，且個(gè)體間差異較大。因此，若需保留更多的剩余基質(zhì)厚度，選擇SBK術(shù)式更好。至于2種術(shù)式的左眼角膜瓣厚度均小于右眼，可能與該組右眼先做，左眼后做，角膜板層刀再次使用，刀片銳度下降有關(guān)。

散光可引起視力不穩(wěn)定、視物變形、視疲勞、頭痛等癥狀，屈光不正人群中，約60%存在不同程度的散光，屈光手術(shù)中必須對(duì)散光進(jìn)行有效、恰當(dāng)?shù)某C正，因?yàn)樯⒐獾倪^矯或欠矯直接影響術(shù)后的視覺質(zhì)量[11]。受準(zhǔn)分子激光設(shè)備的限制，以往確定切削參數(shù)所用的角膜模型沒有考慮角膜表面非球面系數(shù)Q值的影響，視覺質(zhì)量往往不佳[12]。借助角膜曲率計(jì)和角膜地形圖，可對(duì)散光進(jìn)行準(zhǔn)確的定性和定位，并指導(dǎo)手術(shù)方案的設(shè)計(jì)，提高散光手術(shù)的準(zhǔn)確性和有效性[1]。絕大多數(shù)散光產(chǎn)生于角膜，手術(shù)矯正散光多在角膜進(jìn)行。準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)在矯正近視和近視散光方面表現(xiàn)出較好的療效[13-14]。該研究根據(jù)散光軸位設(shè)定角膜瓣蒂的位置和制瓣方式，即順規(guī)性散光行薄瓣LASIK，角膜瓣蒂位于鼻上方，逆規(guī)性散光行SBK，角膜瓣蒂位于鼻側(cè)，且采用Q值引導(dǎo)激光切削，術(shù)后3月SBK組和薄瓣組裸眼視力≥1.0者均超過90%，殘余散光均未超過-0.5 D，且術(shù)后3月內(nèi)屈光度保持穩(wěn)定。值得注意的是，陶思思等手術(shù)設(shè)計(jì)未考慮散光軸位，將角膜瓣蒂一律置于上方，術(shù)后散光軸位向逆規(guī)散光方向旋轉(zhuǎn)[15]，說明近視散光治療術(shù)式的設(shè)計(jì)與選擇需個(gè)體化，并充分利用現(xiàn)有技術(shù)設(shè)備，不斷提升手術(shù)治療的視覺效果。

角膜屈光術(shù)后干眼癥也是影響患者滿意度的重要因素。2013年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)角膜學(xué)組提出干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：淚液的量或質(zhì)或流體動(dòng)力學(xué)異常引起淚膜不穩(wěn)定或眼表損害，從而導(dǎo)致眼不適應(yīng)癥狀及視功能障礙的一類疾病[16]。臨床上有干燥感、異物感、燒灼感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和BUT≤5 s可診斷干眼。本研究薄瓣組干眼癥發(fā)生率高于SBK組，但2組患者的干眼癥均屬輕、中度，以主觀癥狀為主，少數(shù)患者裂隙燈下有角膜著染，經(jīng)治療后體征消失。

目前制作超薄角膜瓣主要有飛秒激光和機(jī)械刀2種方法，各有其優(yōu)缺點(diǎn)[17]。飛秒激光制作的角膜瓣厚度均勻、變異小，但手術(shù)費(fèi)用高，前房內(nèi)可能有氣泡影響跟蹤，負(fù)壓吸引時(shí)間略長，可能對(duì)視網(wǎng)膜造成損傷。機(jī)械刀制作角膜瓣費(fèi)用低，負(fù)壓吸引時(shí)間短，但與角膜瓣有關(guān)的并發(fā)癥可能較多。本研究均采用機(jī)械刀制瓣，SBK由顳側(cè)向鼻側(cè)平推，角膜瓣的蒂留在鼻側(cè)，蒂的位置影響順規(guī)性散光的切削，SBK組出現(xiàn)1眼角膜瓣游離，提示低曲率的近視患者行SBK時(shí)要防范角膜瓣游離的風(fēng)險(xiǎn)。薄瓣LASIK使用的是M2旋轉(zhuǎn)刀，其走刀方式使得角膜瓣周邊較厚，板層切面不在同一解剖層面上，光滑度不夠，角膜瓣的蒂留在上方，M2旋轉(zhuǎn)刀制瓣中發(fā)生2例因卡刀和刀鋒不齊致角膜瓣不均勻，術(shù)后發(fā)現(xiàn)是刀片的刀鋒磨損所致。因此，必須做到刀片一人一用，不可重復(fù)，在手術(shù)前的檢查刀片是否存在缺損、卷邊，每次手術(shù)結(jié)束及時(shí)清潔刀頭，并做好電機(jī)、線路、電池的日常維護(hù)。

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