關(guān) 富 陳 鐘 鐘 玲 張鳴青

中國人民解放軍第175醫(yī)院(廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院)消化內(nèi)科(363000)

OTSC吻合夾在消化道出血治療中的應(yīng)用*

關(guān) 富 陳 鐘 鐘 玲 張鳴青#

中國人民解放軍第175醫(yī)院(廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院)消化內(nèi)科(363000)

消化道出血是胃腸道疾病和消化道術(shù)后常見并發(fā)癥，如不及時救治，可繼發(fā)失血性休克，甚至危及生命。目前消化道出血的內(nèi)鏡下治療措施主要包括內(nèi)鏡下夾閉術(shù)、內(nèi)鏡下注射腎上腺素生理鹽水、氬離子凝固術(shù)(APC)、電凝術(shù)和熱探頭凝固等。內(nèi)鏡下金屬夾止血術(shù)主要包括傳統(tǒng)through-the-scope clip(TTSC)止血術(shù)和新型over-the-scope clip(OTSC)閉合術(shù)。本文就OTSC吻合夾在消化道出血治療中的應(yīng)用作一綜述。

胃腸出血； 止血，內(nèi)窺鏡； Over-The-Scope Clip； 閉合術(shù)； 治療

消化道出血是胃腸道疾病常見的臨床表現(xiàn)，包括上消化道出血(UGIB)和下消化道出血(LGIB)，臨床上將Treitz韌帶以上出血稱為UGIB，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道等部位出血，Treitz韌帶以下出血稱為LGIB[1-2]。根據(jù)出血的量和速度可分為急性、顯性以及隱性出血[2]。消化道出血臨床上表現(xiàn)為嘔血、嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、便血、黑便等。如不及時救治，可繼發(fā)失血性休克，甚至危及生命[3]。內(nèi)鏡下止血療效確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。目前消化道出血的內(nèi)鏡下治療措施主要包括內(nèi)鏡下夾閉術(shù)、內(nèi)鏡下注射腎上腺素生理鹽水、氬離子凝固術(shù)(APC)、電凝術(shù)和熱探頭凝固等[4-5]。內(nèi)鏡下金屬夾止血術(shù)主要包括傳統(tǒng)through-the-scope clip(TTSC)止血術(shù)和新型over-the-scope clip(OTSC)閉合術(shù)。本文就OTSC吻合夾在消化道出血治療中的應(yīng)用作一綜述。

一、OTSC吻合夾

內(nèi)鏡金屬夾根據(jù)工作途徑不同主要分為通過內(nèi)鏡鉗道的 TTSC止血夾和安裝于內(nèi)鏡外側(cè)的OTSC吻合夾兩種。Hayashi 等[6]首次報道了將內(nèi)鏡止血夾用于消化道出血的治療，因操作復(fù)雜未能在臨床上推廣。隨后Hachisu[7]將改進后的內(nèi)鏡止血夾用于治療UGIB和預(yù)防息肉切除術(shù)后出血，84.3%的UGIB患者達到永久性止血，息肉切除術(shù)患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)明顯出血。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡止血夾廣泛應(yīng)用于閉合消化道穿孔和瘺(漏)、預(yù)防息肉切除術(shù)后出血、標(biāo)記病變部位以便進一步行外科手術(shù)或透視引導(dǎo)治療、連接喂飼管以及固定支架以防止遷移等[8]。Kirschniak等[9]報道了一種安裝于內(nèi)鏡外側(cè)的OTSC吻合夾成功治療11例消化道出血和穿孔患者。OTSC吻合夾是鈦鎳合金制成的用于消化道缺損修補、止血的新型金屬夾[10-11]。操作時預(yù)先將OTSC吻合夾安裝在內(nèi)鏡前端釋放套管內(nèi)，利用抓持鉗進行抓取，同時經(jīng)負壓吸引將病變部位和周圍組織吸入透明帽內(nèi)，隨后利用旋轉(zhuǎn)扳機系統(tǒng)釋放吻合夾，夾子迅速恢復(fù)原有對合狀態(tài)，將組織牢固咬合夾閉，從而起到止血或閉合缺損的作用[12-13]。操作技術(shù)熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師使用OTSC吻合夾的平均閉合時間為3～12 min[14]。與普通止血夾相比，新型OTSC吻合夾具有更大的抓持力和壓縮力，能迅速、有效、持久地達到止血目的[15]，且吻合夾的齒狀設(shè)計可保證創(chuàng)面血流和淋巴液循環(huán)，以防病灶基底發(fā)生壞死[16]。

二、UGIB的治療

UGIB按病因可分為靜脈曲張性上消化道出血和非靜脈曲張性上消化道出血兩種，后者主要的病因有消化性潰瘍、惡性腫瘤、Dieulafoy病、食管-賁門黏膜撕裂綜合征、胃空腸吻合術(shù)后吻合口出血以及膽管、胰管出血等[1,17]。目前OTSC吻合夾主要用于難治性非靜脈曲張性消化道出血以及胃腸道穿孔和瘺(漏)的內(nèi)鏡下治療[9]，其治療UGIB的適應(yīng)證包括：Forrest分級Ⅰa、Ⅰb的消化性潰瘍出血或Ⅱa伴有大血管裸露、出血動脈直徑大于2 mm、潰瘍直徑大于2 cm和(或)周圍纖維化以及特定部位出血(胃小彎上部、角切跡和十二指腸球部后壁)、Dieulafoy病等高風(fēng)險出血再發(fā)的病變[5,18-19]。內(nèi)鏡下OTSC閉合術(shù)止血迅速、療效確切，應(yīng)作為嚴重急性非靜脈曲張性上消化道出血的首選治療。

Kirschniak等[20]采用OTSC吻合夾治療12例UGIB患者，其中潰瘍性出血8例(胃潰瘍3例，十二指腸潰瘍5例)，其他原因?qū)е碌某鲅?例，初次治療成功率為100%，術(shù)后僅2例發(fā)生再出血。Skinner等[13]評估了OTSC吻合夾治療經(jīng)傳統(tǒng)內(nèi)鏡下止血無效的嚴重急性UGIB的有效性和安全性，共納入12例患者，其中胃潰瘍2例、十二指腸潰瘍6例、Dieulafoy病2例、食管-賁門黏膜撕裂綜合征1例以及吻合口潰瘍1例，所有患者均成功完成內(nèi)鏡下止血，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1 d食管-賁門黏膜撕裂綜合征患者發(fā)生再出血，術(shù)后7 d吻合口潰瘍患者再出血。Nishiyama等[21]采用內(nèi)鏡下OTSC吻合夾治療6例UGIB患者，其中胃潰瘍出血3例、十二指腸潰瘍出血1例、食管-賁門黏膜撕裂綜合征出血1例、十二指腸吻合口周圍潰瘍出血1例，4例內(nèi)鏡下止血成功。Wedi等[22]的研究納入了41例接受OTSC吻合夾治療的嚴重UGIB患者，其中急性潰瘍性出血38例(Forrest分級Ⅰa 9例、Ⅰb 3例、Ⅱa 23例、Ⅱb 3例)，賁門失弛緩癥球囊擴張術(shù)后食管胃連接處大出血1例，胃腺癌出血1例，胃惡性淋巴瘤出血1例，內(nèi)鏡下OTSC閉合術(shù)止血成功率為 85.4%。國內(nèi)目前關(guān)于OTSC吻合夾治療消化道出血的研究較少，葉少松等[15]采用OTSC吻合夾內(nèi)鏡下治療Dieulafoy 病1例，術(shù)后3 d復(fù)查胃鏡，未發(fā)生再出血，1個月后胃鏡下見內(nèi)鏡夾固定良好，未發(fā)生脫落，無出血和滲血發(fā)生。張俊勇等[23]報道了2例經(jīng)OTSC吻合夾治療的UGIB患者，1例為賁門黏膜下腫瘤切除術(shù)中出血，以O(shè)TSC吻合夾夾閉2根噴射性出血血管成功止血，創(chuàng)面周圍滲血血管以鈦夾夾閉止血；另1例為胃潰瘍反復(fù)出血，以O(shè)TSC吻合夾成功夾閉潰瘍血管，術(shù)后隨訪1個月未發(fā)生再出血。由此可見，OTSC吻合夾止血迅速，療效確切，但價格昂貴，限制了其在臨床上的推廣應(yīng)用。

三、LGIB的治療

LGIB一般不包括痔瘡和肛裂出血[24]。LGIB的發(fā)生率約占消化道出血的20%，常見原因包括憩室、息肉切除術(shù)后、血管發(fā)育異常、結(jié)腸炎、腫瘤、Dieulafoy病等[25]。小腸全長約3～5 m，腸襻迂曲重疊，腸壁較薄，內(nèi)鏡下治療小腸出血是內(nèi)鏡醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)。胃鏡和結(jié)腸鏡可用于治療十二指腸和遠端回腸近回盲瓣部出血，其余大部分小腸出血需采用小腸鏡治療。內(nèi)鏡下治療小腸出血的方法可分為熱療法、注射療法和機械止血法三類。熱療法主要包括APC、雙極電凝術(shù)和熱探頭凝固等。最常用的注射療法為內(nèi)鏡下注射腎上腺素生理鹽水。此外，纖維蛋白膠和氰基丙烯酸鹽黏合劑亦可用于小腸出血的治療。機械止血法主要為TTSC內(nèi)鏡夾止血和OTSC吻合夾止血[26]。大部分不明原因消化道出血(OGIB)來源于小腸出血，且小腸生理結(jié)構(gòu)特殊，因此有學(xué)者提出“中消化道出血(MGIB)”的概念，指從Vater壺腹至回盲瓣間的小腸出血[27]。中消化道腸腔口徑小，內(nèi)鏡不易準(zhǔn)確抵達出血部位。目前關(guān)于OTSC吻合夾治療MGIB的報道較少。

Kirschniak等[20]采用OTSC吻合夾治療15例結(jié)直腸出血患者，其中息肉切除術(shù)和經(jīng)直腸前列腺活檢術(shù)后出血7例、憩室病出血2例、腫瘤性出血1例、直腸前切除術(shù)后吻合口出血1例、直腸出血3例、放療后直腸潰瘍出血1例，所有患者均成功止血，且術(shù)后均無復(fù)發(fā)。Nishiyama等[21]采用OTSC吻合夾成功治療了3例LGIB男性患者，其中2例為術(shù)后吻合口潰瘍并發(fā)的直腸出血，1例為難治性乙狀結(jié)腸憩室出血。Wedi等[22]應(yīng)用OTSC吻合夾成功治療了3例直腸潰瘍出血患者，其中放射性直腸炎反復(fù)出血2例、不明原因出血1例，F(xiàn)orrest 分級分別為Ⅰa 2例、Ⅰb 1例。Manta等[28]回顧性分析了采用OTSC吻合夾治療急性消化道出血的患者，患者均接受過傳統(tǒng)內(nèi)鏡下治療(注射腎上腺素生理鹽水和TTSC止血術(shù))，止血失敗后再行內(nèi)鏡下OTSC 閉合術(shù)。7例LGIB患者中，EMR術(shù)后并發(fā)出血5例，ESD術(shù)后并發(fā)出血1例，結(jié)腸憩室出血1例，7例患者均成功止血，且術(shù)后無復(fù)發(fā)。

四、結(jié)語

消化道出血部位的組織常伴有炎癥或纖維化，TTSC止血作用主要基于兩齒的機械夾閉力，夾閉范圍和力度均不理想，較難取得滿意的止血療效。OTSC吻合夾可有效夾閉出血組織，達到內(nèi)鏡下成功止血的目的[29]。TTSC止血夾適用于較小范圍的消化道出血，而對于較大管徑的血管破裂或其他原因引起的難治性出血可采用OTSC吻合夾止血。OTSC吻合夾在急性非靜脈曲張性上消化道出血和急性LGIB中均獲得了較好療效，為治療消化道出血提供了新途徑，降低了外科手術(shù)率，開啟了內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的新時代。

1 李兆申. 消化道出血的內(nèi)鏡治療[J]. 中國實用內(nèi)科雜志, 2008, 28 (3): 164-167.

2 張澍田，王擁軍. 消化道出血的診治：消化道出血的診斷思路[J]. 中國實用內(nèi)科雜志, 2008, 28 (3): 161-164.

3 羅顯克. 上消化道出血的內(nèi)鏡診治進展[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué), 2011, 6 (6): 564-566.

4 馮春，周平紅. 內(nèi)鏡止血治療在消化道出血中的臨床應(yīng)用[J]. 中華胃腸外科雜志, 2014, 17 (8): 839-840.

5 Aabakken L. Current endoscopic and pharmacological therapy of peptic ulcer bleeding[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2008, 22 (2): 243-259.

6 Hayashi T, Yonezawa M, Kawabara T, et al. The study on staunch clip for the treatment by endoscopy[J]. Gastroenterol Endosc, 1975, 17 (1): 92-101.

7 Hachisu T. Evaluation of endoscopic hemostasis using an improved clipping apparatus[J]. Surg Endosc, 1988, 2 (1): 13-17.

8 Rogalski P, Daniluk J, Baniukiewicz A, et al. Endoscopic management of gastrointestinal perforations, leaks and fistulas[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21 (37): 10542-10552.

9 Kirschniak A, Kratt T, Stüker D, et al. A new endoscopic over-the-scope clip system for treatment of lesions and bleeding in the GI tract: first clinical experiences[J]. Gastrointest Endosc, 2007, 66 (1): 162-167.

10 趙九龍，王東，鄒多武，等. OTSC 治療食管-空腸吻合口瘺一例[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2016, 33 (1): 58-59.

11 Willingham FF, Buscaglia JM. Endoscopic management of gastrointestinal leaks and fistulae[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2015, 13 (10): 1714-1721.

12 郭賀，張修禮，唐平，等. OTSC在經(jīng)食管縱隔探查犬瘺口閉合中的作用[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 94 (22): 1744-1746.

13 Skinner M, Gutierrez JP, Neumann H, et al. Over-the-scope clip placement is effective rescue therapy for severe acute upper gastrointestinal bleeding[J]. Endosc Int Open, 2014, 2 (1): E37-E40.

14 Changela K, Virk MA, Patel N, et al. Role of over the scope clips in the management of iatrogenic gastrointestinal perforations[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20 (32): 11460-11462.

15 葉少松，于勁，樊超強，等. 內(nèi)鏡下 Dieulafoy 病并出血 OTSC 吻合夾治療一例[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2015, 32 (5): 299.

16 Sarker S, Gutierrez JP, Council L, et al. Over-the-scope clip-assisted method for resection of full-thickness submucosal lesions of the gastrointestinal tract[J]. Endoscopy, 2014, 46 (9): 758-761.

17 龔好，仲敏，陳怡，等. 急診內(nèi)鏡在急性非靜脈曲張性上消化道出血中的診療價值[J]. 胃腸病學(xué), 2011, 16 (6): 367-369.

18 Manno M, Mangiafico S, Caruso A, et al. First-line endoscopic treatment with OTSC in patients with high-risk non-variceal upper gastrointestinal bleeding: preliminary experience in 40 cases[J]. Surg Endosc, 2016, 30 (5): 2026-2029.

19 Chan SM, Chiu PW, Teoh AY, et al. Use of the over-the-scope clip for treatment of refractory upper gastrointestinal bleeding: a case series[J]. Endoscopy, 2014, 46 (5): 428-431.

20 Kirschniak A, Subotova N, Zieker D, et al. The over-the-scope clip (OTSC) for the treatment of gastrointestinal bleeding, perforations, and fistulas[J]. Surg Endosc, 2011, 25 (9): 2901-2905.

21 Nishiyama N, Mori H, Kobara H, et al. Efficacy and safety of over-the-scope clip: including complications after endoscopic submucosal dissection[J]. World J Gastroenterol, 2013, 19 (18): 2752-2760.

22 Wedi E, Gonzalez S, Menke D, et al. One hundred and one over-the-scope-clip applications for severe gastrointestinal bleeding, leaks and fistulas[J]. World J Gastroenterol, 2016, 22 (5): 1844-1853.

23 張俊勇，馮華，喬惠梅，等. 內(nèi)鏡吻合夾在消化道疾病治療中的作用[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2016, 33 (4): 242-244.

24 鐘蕓詩，姚禮慶. 結(jié)腸鏡在急性下消化道出血診斷中的應(yīng)用價值[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2001, 7 (2): 672-675.

25 Wong Kee Song LM, Baron TH. Endoscopic management of acute lower gastrointestinal bleeding[J]. Am J Gastroenterol, 2008, 103 (8): 1881-1887.

26 M?nkemüller K, Wilcox CM, Peter S. Hemostasis of acute small intestinal bleeding[M]. New York: Springer New York, 2016: 195-205.

27 M?nkemüller K, Neumann H, Fry LC. Middle gastrointestinal bleeding[M]. Basel: Karger Publishers, 2009, 27: 221-239.

28 Manta R, Galloro G, Mangiavillano B, et al. Over-the-scope clip (OTSC) represents an effective endoscopic treatment for acute GI bleeding after failure of conventional techniques[J]. Surg Endosc, 2013, 27 (9): 3162-3164.

29 趙九龍，李兆申. 外置內(nèi)鏡夾在消化道穿孔、瘺(漏)及出血內(nèi)鏡治療中的應(yīng)用[J]. 中華普通外科雜志, 2015, 30 (5): 422-424.

(2016-07-17收稿；2016-08-18修回)

Use of OTSC in Treatment of Gastrointestinal Bleeding

GUANFu,CHENZhong,ZHONGLing,ZHANGMingqing.

DepartmentofGastroenterology,PLA175thHospital(theAffiliatedDongnanHospitalofXiamenUniversity),Zhangzhou,FujianProvince(363000)

ZHANG Mingqing, Email: zmqing8084@sina.com

Gastrointestinal bleeding is a common complication of gastrointestinal diseases and gastrointestinal surgery, which may lead to hemorrhagic shock or cause death if not treated properly and promptly. Currently, endoscopic treatment for gastrointestinal bleeding includes clip closure, endoscopical injection of saline/adrenaline, argon plasma coagulation (APC), electrocoagulation and heater probe coagulation etc.. Endoscopic clip closure mainly includes traditional closure through-the-scope clip (TTSC) and more novel closure over-the-scope clip (OTSC). This article reviewed the use of OTSC in the treatment of gastrointestinal bleeding.

Gastrointestinal Hemorrhage; Hemostasis, Endoscopic; Over-The-Scope Clip; Closure; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.03.014

軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新重點項目(15ZD026)

#本文通信作者，Email: zmqing8084@sina.com