田陸高 劉 詩(shī)

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科(430022)

體表電刺激治療功能性胃腸病研究進(jìn)展

田陸高 劉 詩(shī)*

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科(430022)

功能性胃腸病是一類臨床常見、不伴有器質(zhì)性病變的功能性疾病，其中以功能性消化不良、腸易激綜合征和功能性便秘最為常見。由于藥物治療療效不滿意、長(zhǎng)期服藥的不良反應(yīng)和停藥后復(fù)發(fā)的影響，使近年來(lái)體表電刺激治療功能性胃腸病逐漸凸顯出一定的優(yōu)勢(shì)。本文就體表電刺激治療功能性消化不良、腸易激綜合征和功能性便秘的研究進(jìn)展作一概述。

消化不良； 腸易激綜合征； 便秘； 電刺激

功能性胃腸病是由生理、精神心理和社會(huì)因素相互作用而產(chǎn)生的一組功能性胃腸道疾病。臨床上最常見的功能性胃腸病為功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)、腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)和功能性便秘(functional constipation, FC)。各種功能性胃腸病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與胃腸動(dòng)力失調(diào)、內(nèi)臟敏感性異常和激素紊亂等有關(guān)。目前治療方法以藥物對(duì)癥治療為主，并取得了一定的療效。由于藥物長(zhǎng)期治療的依賴性強(qiáng)、療效不穩(wěn)定、不良反應(yīng)大、停藥后復(fù)發(fā)率高等諸多不利因素，體表電刺激替代藥物治療功能性胃腸病成為一個(gè)新的思路和方法。體表電刺激主要包括電針刺激和經(jīng)皮電刺激兩種方式，具有安全、方便、經(jīng)濟(jì)、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)較多的研究證實(shí)體表電刺激治療功能性胃腸病具有明顯的療效。本文對(duì)體表電刺激治療三種臨床常見的功能性疾病的療效和機(jī)制的研究進(jìn)展作一概述。

一、FD

FD的臨床表現(xiàn)主要為餐后飽脹、上腹痛、惡心、嘔吐、噯氣等不適癥狀。體表電刺激治療FD以改善癥狀為主，其臨床療效較明確，國(guó)內(nèi)研究較多見。

1. 體表電刺激治療FD的常用穴位和參數(shù)：最常用的穴位是足三里和太沖兩個(gè)穴位，其他穴位包括梁門、肝俞、公孫、內(nèi)關(guān)、中脘等。穴位的選擇多采用多穴位聯(lián)合刺激，單個(gè)穴位刺激常見足三里穴位刺激。波形大多數(shù)研究采用疏密波，其頻率多在 2～100 Hz范圍內(nèi)，電流強(qiáng)度大多為0.1～10 mA，刺激時(shí)間多為1～4周，每日刺激30 min的研究較多見。

2. 體表電刺激治療FD的療效：體表電刺激可顯著改善FD患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。洪楓[1]發(fā)現(xiàn)電針刺激可調(diào)節(jié)FD患者胃腸節(jié)律，進(jìn)而改善餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感等臨床癥狀。張旭穎等[2]發(fā)現(xiàn)，電針刺激后FD患者消化不良癥狀改善總有效率可達(dá)79.3%，顯著高于對(duì)照組的26.7%。動(dòng)物模型研究[3]亦發(fā)現(xiàn)電針刺激FD大鼠可促進(jìn)胃動(dòng)力，改善大鼠的抑郁狀態(tài)。周國(guó)羸等[4]比較經(jīng)皮電刺激和藥物治療FD患者的療效時(shí)發(fā)現(xiàn)，電刺激能更有效緩解FD患者上腹痛、噯氣、反酸和腹脹等癥狀，改善胃動(dòng)力。葉開升等[5]亦發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮電刺激可有效緩解FD患者上消化道不適癥狀，改善胃感覺功能。經(jīng)皮電刺激治療FD動(dòng)物模型的研究尚未見報(bào)道。

3. 體表電刺激治療FD的可能機(jī)制：目前體表電刺激治療FD的機(jī)制研究多集中在電刺激對(duì)胃腸激素的影響，其中以胃促生長(zhǎng)素、生長(zhǎng)抑素、膽囊收縮素(CCK)和神經(jīng)肽Y的研究較常見。周利等[6]發(fā)現(xiàn)，電針刺激可調(diào)控FD大鼠下丘腦、海馬組織和胃組織胃促生長(zhǎng)素及其受體的表達(dá)。羅曉琴等[7]認(rèn)為，電針刺激加速FD大鼠胃排空可能是通過上調(diào)血清胃泌素含量、下調(diào)生長(zhǎng)抑素水平實(shí)現(xiàn)的。盛建文等[8]采用電針刺激治療FD患者發(fā)現(xiàn)，患者的生活質(zhì)量明顯改善，可能與電針刺激降低了血漿CCK水平和提高血漿神經(jīng)肽Y水平有關(guān)。

最近腦-腸軸通路的研究較多見。徐派的等[9]發(fā)現(xiàn)，電針刺激能顯著降低FD大鼠中樞和外周降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)及其受體——受體活性修飾蛋白(RAMP)1，提示電針刺激可能是通過腦-腸軸調(diào)節(jié)腦腸肽的分泌，進(jìn)而調(diào)節(jié)胃腸活動(dòng)。李躍兵等[10]認(rèn)為，電針治療FD可能是通過海馬體的N-甲基-D-天冬氨酸受體通路對(duì)認(rèn)知情感中樞和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)進(jìn)行良性平衡調(diào)節(jié)而實(shí)現(xiàn)。此外，有報(bào)道[11]發(fā)現(xiàn)電針刺激可降低FD大鼠下丘腦、胃竇、回腸和血漿中神經(jīng)降壓素(NT)的表達(dá)，通過中樞和外周兩種途徑介導(dǎo)腦-腸軸作用，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)。

二、IBS

IBS的臨床表現(xiàn)以腹脹、腹痛、排便習(xí)慣或性狀改變?yōu)橹鳎掷m(xù)或間歇性發(fā)作，常伴有焦慮或抑郁等精神心理異常和自主神經(jīng)功能失調(diào)。目前，IBS主要分為腹瀉型、便秘型、混合型和不定型IBS。各種內(nèi)外界刺激因素均可誘發(fā)和加重其癥狀。近年體表電刺激治療IBS在緩解癥狀和消除患者精神心理障礙方面均取得了一定的療效。

1. 體表電刺激治療IBS的常用穴位和參數(shù)：最常用的穴位是足三里穴和天樞穴，其次是上巨虛、脾俞、中脘、大腸俞、陰陵泉等穴位，梁門、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、合谷、勞宮、百會(huì)穴亦可見報(bào)道。刺激頻率多為2～100 Hz，電流強(qiáng)度0.1～35 mA不等，波形以疏密波和斷續(xù)波為主，持續(xù)時(shí)間分急性刺激和慢性刺激，急性刺激常見5～7 d；慢性刺激以 2～4周為主。

2. 體表電刺激治療IBS的療效：近年體表電刺激替代藥物治療IBS的療效顯著，可有效緩解IBS患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，且對(duì)改善患者精神心理障礙也有一定的作用。彭隨風(fēng)等[12]以電針刺激治療便秘型IBS患者，Bristol大便性狀評(píng)分、臨床癥狀評(píng)分、抑郁焦慮評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分均明顯改善，促進(jìn)結(jié)腸傳輸。陳躍華等[13]對(duì)腹瀉型IBS患者采用電針和藥物對(duì)比治療，發(fā)現(xiàn)兩種治療方式均有效，但電針治療的遠(yuǎn)期療效更好。Zheng等[14]發(fā)現(xiàn)電針刺激和洛哌丁胺治療腹瀉型IBS具有相同的效果。

經(jīng)皮電刺激作為一種更為安全簡(jiǎn)便的體表電刺激，亦具有一定的療效。靳偉杰[15]發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮電刺激治療IBS患者有效率較高，同時(shí)還可快速緩解患者的焦慮癥狀。陳明顯等[16]采用經(jīng)皮電刺激治療腹瀉型IBS可明顯緩解腹痛、腹脹等癥狀和改善大便性狀。目前，經(jīng)皮電刺激并不僅局限于單一的經(jīng)皮穴位電刺激研究，電刺激復(fù)方治療IBS療效較明顯。經(jīng)皮電刺激配合音樂療法能明顯緩解IBS患者的腹痛、腹脹、排便不盡等癥狀[17]，提示音樂可能增強(qiáng)電刺激的療效。李熠萌等[18]發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮電刺激結(jié)合腸吉泰(一種具有固澀止瀉作用的中藥制劑)治療腹瀉型IBS具有顯著療效和低復(fù)發(fā)率。

3. 體表電刺激治療IBS的可能機(jī)制：內(nèi)臟高敏感和腦-腸軸中樞性疼痛感知失調(diào)可能是IBS的發(fā)病機(jī)制。電刺激治療IBS的機(jī)制主要被認(rèn)為是抑制了感覺轉(zhuǎn)導(dǎo)通路和調(diào)節(jié)腸道相關(guān)激素及其受體的表達(dá)。因此，可將體表電刺激治療IBS的機(jī)制分為中樞調(diào)節(jié)機(jī)制和外周調(diào)節(jié)機(jī)制。

脊髓背角非正常的神經(jīng)元興奮被認(rèn)為可能是內(nèi)臟高敏感的潛在機(jī)制。體表電刺激抑制神經(jīng)元非正常興奮可能是電刺激緩解IBS患者癥狀的機(jī)制之一。Qi等[19]發(fā)現(xiàn)電針刺激可下調(diào)IBS大鼠模型c-fos蛋白，抑制脊髓背角神經(jīng)元異?；顒?dòng)。Qi等[20]還發(fā)現(xiàn)電針刺激抑制神經(jīng)元的過度活動(dòng)可能與下調(diào)延髓頭部腹內(nèi)側(cè)區(qū)高表達(dá)的N-甲基-D-天冬氨酸受體1相關(guān)。還有研究發(fā)現(xiàn)，電刺激可調(diào)節(jié)中樞水平的神經(jīng)肽Y、促腎上腺皮質(zhì)激素的釋放、阿片μ受體和神經(jīng)嘌呤受體P2X3的表達(dá)，推測(cè)這些激素及其受體的改變可能參與電刺激緩解慢性內(nèi)臟高敏感[21-24]。楊帥等[25]認(rèn)為電刺激降低海馬5-羥色胺(5-HT)可能是緩解IBS癥狀的中樞機(jī)制之一。

電刺激治療IBS的外周機(jī)制主要是調(diào)節(jié)腸道神經(jīng)激素水平和相關(guān)受體的表達(dá)。5-HT是腸道組織中重要的神經(jīng)遞質(zhì)，可通過結(jié)合5-HT3受體或5-HT4受體調(diào)節(jié)腸上皮分泌、腸道傳輸和內(nèi)臟感覺等生物學(xué)功能。有研究[26-27]發(fā)現(xiàn)，電刺激可調(diào)節(jié)IBS患者結(jié)腸和乙狀結(jié)腸黏膜中5-HT、5-HT3受體和5-HT4受體的表達(dá)，改善IBS患者的腹脹、腹痛癥狀。Wu等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸中異常激活和增殖的黏膜肥大細(xì)胞和過度分泌的P物質(zhì)、血管活性腸肽及其受體可能是IBS的病因，電針刺激可抑制這些活動(dòng)而達(dá)到治療IBS的目的。還有許多研究認(rèn)為血漿中CGRP、內(nèi)皮素、腸道組織中蛋白酶活化受體4、生長(zhǎng)抑素和外周神經(jīng)嘌呤受體均可能參與體表電刺激治療IBS的過程[22,24,29-30]。這些因素可能促使體表電刺激調(diào)節(jié)IBS患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，減輕腸道組織炎癥水平，擴(kuò)張微血管，改善腸道微循環(huán)功能障礙而緩解IBS患者癥狀。

三、FC

慢性便秘是一種在成人和兒童中很常見的臨床癥狀。成人平均發(fā)病率2%～26.9%，多發(fā)于女性和老人。臨床上絕大部分的慢性便秘均屬于FC，其臨床表現(xiàn)為排便費(fèi)力、排便次數(shù)減少、排便不盡感、大便干硬等，但缺乏可引起便秘的器質(zhì)性病變。臨床上便秘型IBS和FC有一定的重疊。有調(diào)查[31]顯示，72%的便秘患者采用藥物治療，而43%的患者對(duì)藥物治療的療效不滿意。近年體表電刺激治療FC表現(xiàn)出較好的臨床療效，目前國(guó)內(nèi)主要用于治療成人FC，國(guó)外多用于兒童便秘。

1. 體表電刺激治療FC的常用穴位和參數(shù)：體表電刺激治療慢性便秘最多的穴位是天樞穴和足三里穴，這也是中醫(yī)針灸治療便秘的常用穴位，處于中醫(yī)所定義的胃經(jīng)上。其他常見的穴位為上巨虛、三陰交、腹結(jié)、八髎、大腸俞、內(nèi)關(guān)、脾俞、胃俞、承山、曲池、水道等。國(guó)外經(jīng)皮電刺激一般采用的部位是腹側(cè)在腹壁肋緣至臍之間，背側(cè)多為脊柱旁第九胸椎至第二腰椎之間。會(huì)陰部附近的長(zhǎng)強(qiáng)和會(huì)陰穴以及百會(huì)穴也有報(bào)道。體表電刺激治療便秘常見頻率為2～50 Hz，電流強(qiáng)度0.1～10 mA不等，刺激時(shí)間多為15～30 min/d，療程2～4周居多。

2. 體表電刺激治療FC的療效：體表電刺激治療FC主要表現(xiàn)在增加排便次數(shù)、改善大便性狀以及緩解患者腹痛、腹脹、焦慮等臨床癥狀。周惠芬等[32]同時(shí)采用兩組穴位(每組4個(gè)穴位)交替刺激，比較多穴位電刺激對(duì)便秘型IBS、結(jié)腸慢傳輸型便秘、盆底失弛緩型和直腸推進(jìn)力不足型便秘的效果，結(jié)果顯示電針治療4個(gè)類型的便秘均具有起效快的特點(diǎn)，尤其是對(duì)便秘型IBS患者；電針對(duì)各類型便秘的便意或排便頻率、排便不盡感或肛門墜脹以及腹痛等臨床癥狀有不同程度的改善，但對(duì)各型排便費(fèi)力程度、排便時(shí)間和糞便質(zhì)量改善不明顯。然而，該研究由于樣本量相對(duì)較少，且只有短期療效的觀察，有一定的局限性。近年已有大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，針對(duì)電針治療嚴(yán)重慢性便秘的療效和安全性、電流強(qiáng)度以及與藥物療效的對(duì)照比較，期待獲得更有價(jià)值的短期和長(zhǎng)期的療效觀察[33-35]。針刺的深度是影響電刺激療效的因素。有研究[36-37]發(fā)現(xiàn)深針刺組改善便秘癥狀和完全自發(fā)腸運(yùn)動(dòng)次數(shù)均優(yōu)于淺針刺組，但Bristol大便評(píng)分和患者生活質(zhì)量無(wú)明顯差異。史寧等[38]采用經(jīng)皮電刺激治療39例慢傳輸型便秘患者，發(fā)現(xiàn)可改善排便困難和焦慮抑郁狀態(tài)，促進(jìn)結(jié)腸傳輸。

3. 體表電刺激治療FC的機(jī)制：結(jié)腸組織中神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能失調(diào)、腸道動(dòng)力不足可能是FC的主要原因。孫建華等[39]發(fā)現(xiàn)慢傳輸型便秘大鼠模型的結(jié)腸平滑肌厚度變薄，Cajal間質(zhì)細(xì)胞(ICC)減少，推斷慢傳輸型便秘可能與平滑肌結(jié)構(gòu)和ICC病理改變有關(guān)。電針刺激可促使平滑肌結(jié)構(gòu)和ICC趨于正常。因此，這可能是電針治療慢傳輸型便秘的機(jī)制之一。神經(jīng)系統(tǒng)活性改變亦可能影響結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)功能。研究[40-42]發(fā)現(xiàn)，體表電刺激可修復(fù)腸道抑制性神經(jīng)元、激活副交感神經(jīng)系統(tǒng)、增強(qiáng)膽堿途徑調(diào)節(jié)的迷走神經(jīng)活動(dòng)，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)結(jié)腸傳輸、改善便秘的目的。Xiong等[43]發(fā)現(xiàn)體表電刺激增加排便頻率、改善患者的焦慮和抑郁狀態(tài)可能與血清皮質(zhì)醇水平下降、P物質(zhì)和血管活性腸肽水平上調(diào)有關(guān)。5-HT可調(diào)節(jié)腸道動(dòng)力，促進(jìn)平滑肌收縮，增加黏膜分泌和激活腸神經(jīng)信號(hào)。有研究[44]顯示，5-HT在便秘患者腸道中表達(dá)下調(diào)，體表電刺激可上調(diào)結(jié)腸組織中5-HT和色氨酸羥化酶。

迄今為止，越來(lái)越多的報(bào)道肯定了體表電刺激治療功能性胃腸病的潛能。然而，各研究體表電刺激參數(shù)的選擇和周期具有較大的差異，缺乏系統(tǒng)、大樣本的高質(zhì)量多中心對(duì)比研究，故目前尚且無(wú)確切的最佳治療參數(shù)和療效。體表電刺激治療功能性胃腸病機(jī)制的研究涉及多因素、多系統(tǒng)，提示體表電刺激作用不是單因素作用，可能影響機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)的功能和結(jié)構(gòu)。目前絕大多數(shù)機(jī)制的研究?jī)H局限在較淺的表觀形態(tài)學(xué)改變，尚無(wú)進(jìn)一步靶向干預(yù)，進(jìn)而缺乏深入的機(jī)制研究。上述問題將是體表電刺激未來(lái)研究的方向。

綜上所述，體表電刺激治療功能性胃腸病具有不良反應(yīng)相對(duì)小、療效與藥物相當(dāng)甚至優(yōu)于藥物等其他治療方式無(wú)可替代的優(yōu)勢(shì)。因此，體表電刺激適用于治療藥物不耐受、藥物抵抗或療效不佳的功能性胃腸病患者。另一方面其操作的安全簡(jiǎn)便和參數(shù)的可選擇性，更利于患者的家庭式、個(gè)體化治療。這些優(yōu)勢(shì)決定了體表電刺激在治療功能性胃腸病中具有其他治療方式不可媲美的前景。由于當(dāng)前體表電刺激治療參數(shù)和療效缺乏大樣本、多中心、高質(zhì)量的研究，且長(zhǎng)期療效觀察不足，體表電刺激機(jī)制研究的不夠深入，將成為體表電刺激治療功能性胃腸病進(jìn)一步發(fā)展急需解決的問題。

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(2016-12-29收稿)

Progress of Transcutaneous Electrical Stimulation in Treatment of Functional Gastrointestinal Disorders

TIANLugao,LIUShi.

DepartmentofGastroenterology,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan(430022)

LIU Shi, Email: shiliugao@yahoo.com

Functional gastrointestinal disorders is a common functional disease without organic pathologic changes, mainly including functional dyspepsia, irritable bowel syndrome and functional constipation. As the dissatisfaction, side effects and recurrence with drug treatment, transcutaneous electrical stimulation has taken an important role in the treatment of functional gastrointestinal disorders in recent years. This article reviewed the progress of transcutaneous electrical stimulation in treatment of functional dyspepsia, irritable bowel syndrome and functional constipation.

Dyspepsia; Irritable Bowel Syndrome; Constipation; Electric Stimulation

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.03.002

*本文通信作者，Email: shiliugao@yahoo.com