柏 愚 李兆申第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科(200433)

·特約文稿·

急性非靜脈曲張性上消化道出血診治
——老問題，新觀念，新指南，新解讀

柏 愚 李兆申*
第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科(200433)

急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)是最常見的臨床急癥之一，為規(guī)范ANVUGIB的診治，我國(guó)于2009年發(fā)布了《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，近年人們對(duì)ANVUGIB的臨床診治有了新的認(rèn)識(shí)，因此在2015年，我國(guó)有關(guān)專家對(duì)原有的指南進(jìn)行了更新，希望能為臨床醫(yī)師提供參考和幫助。

胃腸出血； 指南； 診斷； 治療

2015年底，《中華內(nèi)科雜志》、《中華醫(yī)學(xué)雜志》、《中華消化雜志》、《中華消化內(nèi)鏡雜志》以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)共同討論和制訂了《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年，南昌)》[1](下文簡(jiǎn)稱為“指南”)?，F(xiàn)就“指南”制訂的背景和臨床意義、急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)臨床診治重點(diǎn)、目前存在的爭(zhēng)議以及“指南”在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用時(shí)值得注意的問題進(jìn)行解讀。

一、制訂“指南”的背景和臨床意義

1. ANVUGIB是臨床上最常見的消化系統(tǒng)急癥，2009年有關(guān)專家進(jìn)行了多次專題討論，共同制訂了《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州)》[2]，該指南對(duì)我國(guó)ANVUGIB的臨床診治起到了很好的指導(dǎo)作用。近年來，隨著各學(xué)科的快速發(fā)展，ANVUGIB的診治有了新的進(jìn)展，因此有必要結(jié)合近年來國(guó)內(nèi)外高質(zhì)量研究證據(jù)，對(duì)2009年版指南進(jìn)行修訂和更新。

2. 精確合理的圍手術(shù)期處理是消化內(nèi)鏡醫(yī)師的必修課和基本功。消化內(nèi)鏡技術(shù)，特別是治療性技術(shù)的迅猛發(fā)展使得越來越多的消化科醫(yī)師鉆研內(nèi)鏡技術(shù)，不斷提高操作水平。毫無疑問，這有助于提高ANVUGIB患者的救治成功率，改善預(yù)后，但是也出現(xiàn)了只重視操作而忽視圍手術(shù)期處理的傾向。實(shí)際上，ANVUGIB的治療，并非僅靠?jī)?nèi)鏡就可處理，就診后對(duì)患者全身情況的評(píng)估、內(nèi)鏡治療前后的藥物治療、止血技術(shù)的選擇、失敗后的補(bǔ)救措施等均是消化科醫(yī)師必須熟悉和掌握的。我們不能只關(guān)注操作技巧，還需要充分了解并善于進(jìn)行圍手術(shù)期管理，只有這樣才能使患者從內(nèi)鏡治療中最大程度地獲益。因此精確而合理、重視循證與個(gè)體化相結(jié)合的圍手術(shù)期管理規(guī)范十分重要，而這同時(shí)也是消化科醫(yī)師臨床思維和診療水平的重要體現(xiàn)。

3. 薈萃高質(zhì)量臨床證據(jù)，博采眾家之長(zhǎng)，指南意見簡(jiǎn)明實(shí)用。ANVUGIB的臨床診治涉及評(píng)估、診斷、治療、預(yù)防等各個(gè)方面，在治療方面包括藥物、內(nèi)鏡、介入以及外科手術(shù)等諸多環(huán)節(jié)，內(nèi)容繁雜，這也導(dǎo)致臨床醫(yī)師在診治過程中主要依據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)作出決定，有較大的隨意性，規(guī)范性不夠。因此，我們組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)最新的文獻(xiàn)進(jìn)行了全面的整理和綜合，在參加此次指南制訂的專家中，不僅有來自中國(guó)大陸，還有來自中國(guó)臺(tái)灣、新加坡、澳大利亞等國(guó)家和地區(qū)的消化疾病專家，他們對(duì)指南的完善提出了大量寶貴的建議。經(jīng)過多次討論和修改，最終形成該“指南”。

二、“指南”的重點(diǎn)

1. 更新了ANVUGIB的臨床流行病學(xué)信息。近年來有多項(xiàng)關(guān)于ANVUGIB的發(fā)病率、死亡率的臨床報(bào)告。一項(xiàng)包括93項(xiàng)臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，ANVUGIB年發(fā)病率為(19.4～57.0)/10萬，發(fā)病后7 d內(nèi)再出血率為13.9%,病死率為 8.6%[3]，提示盡管ANVUGIB的診治技術(shù)發(fā)展迅速，但全球范圍內(nèi)死亡率仍無明顯下降，這可能與歐美國(guó)家患病人群平均年齡較大，合并癥較多有關(guān)。與之相反，我國(guó)ANVUGIB患者的平均年齡較歐美國(guó)家年輕10～15歲左右[4]，且病因以消化性潰瘍?yōu)橹?，全身合并癥以及基礎(chǔ)情況較好，因此我國(guó)患者的預(yù)后也相對(duì)較好，死亡率較低。

2. 補(bǔ)充我國(guó)ANVUGIB的病因?qū)W資料。關(guān)于ANVUGIB的病因，國(guó)外有大量研究報(bào)道，這對(duì)預(yù)判可能的病因、制訂診斷策略、選擇治療方案均大有幫助，而我國(guó)既往的大宗病例報(bào)道數(shù)量極少。2013年一項(xiàng)研究[5]報(bào)道了近10余年來我國(guó)15 733例上消化道出血患者的病因情況，發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、惡性腫瘤、食管胃底靜脈曲張等為我國(guó)最常見的上消化道出血病因，可見雖然質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)等抑酸劑的使用日趨廣泛，但消化性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血發(fā)生率仍居高不下。

3. 重新評(píng)估留置胃管的價(jià)值。既往對(duì)上消化道出血患者常留置胃管以便觀察出血情況，但近年來發(fā)現(xiàn)，留置胃管可能對(duì)靜脈曲張性出血造成不利影響，也給患者帶來明顯不適，不能準(zhǔn)確判斷患者是否需行內(nèi)鏡治療。由于胃內(nèi)血凝塊難以被胃管吸出，留置胃管無法有效改善內(nèi)鏡檢查的視野，也難以改善患者的預(yù)后[6]。因此此次指南不建議常規(guī)留置胃管。

4. 細(xì)化輸血時(shí)機(jī)。上消化道出血患者的輸血時(shí)機(jī)一直有較多爭(zhēng)議。一項(xiàng)國(guó)際多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究[7]比較了兩種不同輸血策略的療效，一組采用限制性輸血(血紅蛋白<70 g/L時(shí)輸血，目標(biāo)值為70～90 g/L)，另一組采用開放性輸血(血紅蛋白<90 g/L 時(shí)輸血，目標(biāo)值為90～110 g/L)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論是靜脈曲張性還是非靜脈曲張性出血，限制性輸血組患者的再出血率和病死率均低于開放性輸血組，預(yù)后亦顯著好于開放性輸血組。因此，并非所有上消化道出血患者均需要輸血，應(yīng)嚴(yán)格把握輸血時(shí)機(jī)。

5. 重視內(nèi)鏡診治前輔助用藥。內(nèi)鏡下止血是上消化道出血的重要治療手段，但是如患者胃內(nèi)有大量積血，可對(duì)止血造成較大影響。一方面視野不清，導(dǎo)致操作時(shí)間延長(zhǎng)，且止血效果不確定；另一方面，大量的血凝塊可增加操作時(shí)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)紅霉素在急性上消化道出血患者內(nèi)鏡檢查前的使用價(jià)值進(jìn)行了多項(xiàng)高質(zhì)量研究。一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，在內(nèi)鏡下止血前使用紅霉素(250 mg，內(nèi)鏡止血前30 min靜脈輸注)可顯著減少胃內(nèi)積血量，改善內(nèi)鏡視野，且不良事件無明顯增加[8]。因此對(duì)嚴(yán)重大出血或急性活動(dòng)性出血患者，在排除禁忌證后，必要時(shí)可使用紅霉素以提高內(nèi)鏡下止血的效果。

6. 強(qiáng)調(diào)合理選擇內(nèi)鏡技術(shù)止血。內(nèi)鏡止血方法以藥物局部注射、熱凝止血和機(jī)械止血為主，這幾種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。藥物注射簡(jiǎn)便易行，但對(duì)高危潰瘍的治療效果較差，且再出血率較高；熱凝止血的效果可靠，但需要一定的設(shè)備和技術(shù)，且出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高；機(jī)械止血是國(guó)內(nèi)外應(yīng)用均較廣泛的止血方法，但對(duì)某些特殊部位的病灶難以操作。大量高質(zhì)量臨床研究表明，在注射治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合熱凝或機(jī)械止血可進(jìn)一步提高止血效果，但我國(guó)臨床實(shí)際情況并不理想。一項(xiàng)納入超過1 000例消化性潰瘍出血患者的全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查研究[4]發(fā)現(xiàn)，高危潰瘍患者的比例較高，占所有潰瘍出血患者的43.4%，但我國(guó)高危潰瘍患者接受內(nèi)鏡治療的比例卻明顯偏低(25.2%)，只有5%不到的Forrest Ⅱb級(jí)潰瘍患者接受內(nèi)鏡下止血，且很多患者僅接受注射治療卻并未采取聯(lián)合治療，而根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南意見，這類高危潰瘍患者應(yīng)盡早接受聯(lián)合內(nèi)鏡治療，否則再出血風(fēng)險(xiǎn)將明顯升高。由此可見，目前我國(guó)各消化內(nèi)鏡中心的治療方案差異較大，治療水平參差不齊，今后還需進(jìn)一步加強(qiáng)消化性潰瘍出血內(nèi)鏡下止血治療的規(guī)范化培訓(xùn)，讓更多的高危潰瘍患者能及時(shí)接受內(nèi)鏡治療，以降低再出血率和手術(shù)率，提高救治成功率。

7. 關(guān)注新的預(yù)后評(píng)分體系。多個(gè)國(guó)際指南均推薦應(yīng)用預(yù)后評(píng)分體系以評(píng)估上消化道出血患者的病情危重度或死亡率，預(yù)判患者需進(jìn)行內(nèi)鏡干預(yù)或外科手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，這類評(píng)分中應(yīng)用較為廣泛的有Rockall評(píng)分和Blatchford評(píng)分。然而上述評(píng)分體系目前多應(yīng)用于臨床研究中，在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用極為有限，其主要原因在于項(xiàng)目繁多、計(jì)算復(fù)雜。近幾年提出了AIMS65評(píng)分系統(tǒng)[9]，這一系統(tǒng)所包含的臨床參數(shù)相對(duì)較少(白蛋白、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、神志、收縮壓、年齡)，計(jì)算較方便。但有數(shù)項(xiàng)研究比較了AIMS65評(píng)分系統(tǒng)與Rockall、Blatchford評(píng)分系統(tǒng)對(duì)上消化道出血患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，得出的結(jié)論并不一致，且該評(píng)分系統(tǒng)的建立和驗(yàn)證均來源于歐美患者的臨床數(shù)據(jù)，因此其在我國(guó)患者中的應(yīng)用價(jià)值尚待進(jìn)一步研究證明。

8. 提出高危潰瘍內(nèi)鏡止血后應(yīng)用PPIs的中國(guó)數(shù)據(jù)。既往大量研究表明內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI可改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，減少內(nèi)鏡下止血操作。國(guó)外研究認(rèn)為，在內(nèi)鏡治療后應(yīng)用大劑量PPI可進(jìn)一步降低高危潰瘍?cè)俪鲅L(fēng)險(xiǎn)，降低死亡率，但國(guó)內(nèi)一直以來缺乏相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)。2015年我國(guó)一項(xiàng)前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究[10]發(fā)現(xiàn)，高危潰瘍患者在內(nèi)鏡止血后，靜脈應(yīng)用大劑量PPI(80 mg靜脈推注+8 mg/h持續(xù)輸注72 h)可降低再出血率。根據(jù)我國(guó)具體情況，指南建議對(duì)于低危潰瘍患者，可采用常規(guī)劑量PPI治療，每日2次，該方案具有良好的實(shí)用性，適合在基層醫(yī)院開展。而對(duì)內(nèi)鏡止血治療后的高?；颊?，包括Forrest Ⅰ a ～Ⅱ b級(jí)潰瘍、內(nèi)鏡止血難度較大或醫(yī)師對(duì)內(nèi)鏡止血效果不確定者、合并服用抗血小板藥或非甾體消炎藥(NSAIDs)者，建議靜脈給予大劑量PPI 72 h，并可適當(dāng)延長(zhǎng)療程，然后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI靜滴，每日2次，3～5 d，此后再予口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，直到潰瘍完全愈合。

總之，我國(guó)ANVUGIB患者數(shù)量龐大，其臨床診治是一個(gè)極其重要的臨床問題，本指南的更新充分體現(xiàn)出近年來ANVUGIB診治技術(shù)的進(jìn)步和提高。但我們也需要注意到，指南所引用的高質(zhì)量臨床研究中，證據(jù)大多源于歐美臨床研究結(jié)果，而來自中國(guó)大陸地區(qū)的研究比例很低，特別是大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究極少。鑒于中國(guó)與歐美國(guó)家在患者特征、臨床實(shí)踐等諸多方面均存在較大差異，能否直接照搬國(guó)外研究結(jié)論值得我們思考。盡管如此，我們相信該指南的發(fā)表必將對(duì)我國(guó)ANVUGIB的規(guī)范化診治帶來有益的影響。更為重要的是，我國(guó)臨床醫(yī)師應(yīng)在參考該指南進(jìn)行臨床診治的過程中，不斷對(duì)指南與臨床實(shí)踐之間存在的差異提出質(zhì)疑，積極合作開展高水平的臨床研究，通過臨床研究來解決這些疑問，使指南內(nèi)容進(jìn)一步更新完善，最終造?；颊?，使患者獲得最佳治療效果，這才是本指南更新的初心所在。

1 中華內(nèi)科雜志, 中華醫(yī)學(xué)雜志, 中華消化雜志, 中華消化內(nèi)鏡雜志, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì). 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2015年, 南昌)[J]. 中華消化雜志, 2015, 35 (12): 793-798.

2 中華內(nèi)科雜志編委會(huì), 中華消化雜志編委會(huì), 中華消化內(nèi)鏡雜志編委會(huì). 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009, 杭州)[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2009, 48 (10): 891-894.

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4 Bai Y, Du YQ, Wang D, et al; Chinese Peptic Ulcer Bleeding Research Group. Peptic ulcer bleeding in China: a multicenter endoscopic survey of 1006 patients[J]. J Dig Dis, 2014, 15 (1): 5-11.

5 王海燕, 頓曉熠, 柏愚, 等. 中國(guó)上消化道出血的臨床流行病學(xué)分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2013, 30 (2): 83-86.

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8 Bai Y, Guo JF, Li ZS. Meta-analysis: erythromycin before endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2011, 34 (2): 166-171.

9 Saltzman JR, Tabak YP, Hyett BH, et al. A simple risk score accurately predicts in-hospital mortality, length of stay, and cost in acute upper GI bleeding[J]. Gastrointest Endosc, 2011, 74 (6): 1215-1224.

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(2017-01-17收稿)

Management of Acute Non-variceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Understanding of A New Guideline on An Old Problem

BAIYu,LIZhaoshen.
DepartmentofGastroenterology,ChanghaiHospital,theSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai(200433)

LI Zhaoshen, Email: zhsli@81890.net

Acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding (ANVUGIB) is one of the most common medical emergencies in China and worldwide. In 2009, we have issued the “Guidelines for the diagnosis and treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding” in China; however, numerous studies on the diagnosis and treatment of ANVUGIB have been conducted in the past years, and the management of ANVUGIB needs to be updated. Finally, the 2015 version of “Guidelines for the diagnosis and treatment of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding” was issued. We hope to provide information and help for understanding the new guidelines by clinicians.

Gastrointestinal Hemorrhage; Guidebooks; Diagnosis; Therapy

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.08.001

*本文通信作者，Email: zhsli@81890.net