何均輝，雷平光，文政偉

（廣東省深圳市松崗人民醫(yī)院 消化科，廣東 深圳 518000）

胃癌是發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，有數(shù)據(jù)顯示[1]，其發(fā)病率占我國惡性腫瘤第二位，進(jìn)展期胃癌的5年生存率不足50%，而胃癌死亡人數(shù)占惡性腫瘤死亡率的15%～25%[2]。已經(jīng)證實(shí)，胃壁浸潤深度﹑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍是影響胃癌預(yù)后的主要原因。早期胃癌治療以手術(shù)為主，但是在術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確分期有利于指導(dǎo)臨床選擇最佳治療方案，以提高治療效果?？梢?，早期胃癌術(shù)前準(zhǔn)確分期，對(duì)病情進(jìn)行判斷，對(duì)改善預(yù)后具有積極意義。小探頭超聲內(nèi)鏡可清晰判斷胃癌局部浸潤深度及范圍。因此，本研究將小探頭超聲內(nèi)鏡檢查應(yīng)用于早期胃癌術(shù)前精確分期，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本2016年5月‐2017年10月在本院行電子內(nèi)鏡顯示存在可疑病灶，并經(jīng)病理檢查確診為胃癌[3]者95例為研究對(duì)象。男53例，女42例；年齡39～75歲，平均（60.8±6.2）歲；所有患者均于小探頭超聲內(nèi)鏡檢查后1～2周行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或黏膜下剝離術(shù)。

1.2 方法

檢查設(shè)備包括CV 260SL型電子胃腸主機(jī)及光源，GIF-2TQ260M型電子胃鏡及P2615型內(nèi)鏡用超聲探頭。所有患者均在檢查前空腹10 h，行常規(guī)口咽部表面麻醉，先采用常規(guī)胃鏡檢查判斷胃內(nèi)大致情況，隨后將超聲內(nèi)鏡置入，以退鏡法觀察，采用脫氣水充盈加水囊法掃描。十二指腸內(nèi)注水200～250 ml，觀察胰頭及胰周淋巴結(jié)與幽門周圍淋巴結(jié)。胃內(nèi)注水500～550 ml，對(duì)全胃進(jìn)行不間斷探查，觀察腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)﹑淋巴結(jié)情況。

1.3 小探頭超聲內(nèi)鏡分期標(biāo)準(zhǔn)

正常胃壁從內(nèi)至外分為5層，早期胃癌中，超聲內(nèi)鏡下顯示病變侵及第1層﹑第2層，第3層高回聲線連續(xù)完整，為T1a期；病變侵及第3層，第4層低回聲連續(xù)未變窄，為T1b期；病變侵及第4層，第5層回聲連續(xù)完整，為T2期。

1.4 病理學(xué)分期

小探頭超聲內(nèi)鏡檢查后1～2周行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或黏膜下剝離術(shù)。將內(nèi)鏡切除黏膜標(biāo)本以10%甲醛固定，從病變距標(biāo)本邊緣最短距離方向，間距2 mm連續(xù)切取，將組織進(jìn)行石蠟包埋﹑切皮﹑染色。根據(jù)病理學(xué)檢查分期作為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS 20.0軟件將本研究所有數(shù)據(jù)實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，χ2檢驗(yàn) ；多因素采用Logistic回歸分析。P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床分期對(duì)比

超聲內(nèi)鏡分期準(zhǔn)確率分別為T1a 92.50%，T1b 84.21%，T2 88.24%；超聲內(nèi)鏡術(shù)前分期與術(shù)后病理分期呈高度一致性，Kappa值為0.789（P ＜0.05），見表1。

表1 超聲內(nèi)鏡分期與術(shù)后病理分期對(duì)比 例

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

超聲內(nèi)鏡對(duì)有（N+）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷準(zhǔn)確率為86.44%，無（NO）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷準(zhǔn)確率為86.11%，超聲內(nèi)鏡術(shù)前判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后病理判斷結(jié)果呈一致性，Kappa值為0.765（P ＜0.05），見表 2。

表2 超聲內(nèi)鏡與術(shù)后病理淋巴結(jié)診斷結(jié)果對(duì)比 例

2.3 影響小探頭超聲內(nèi)鏡分期準(zhǔn)確性的臨床病理因素

單因素分析顯示，小探頭超聲內(nèi)鏡分期對(duì)不同病變位置分期準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)不同病變直徑﹑是否存在潰瘍及不同組織分化類型的準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。經(jīng)Logistic多因素回歸分析顯示，病變直徑﹑組織分化類型及是否存在潰瘍是影響小探頭超聲內(nèi)鏡分期準(zhǔn)確性的主要因素，見表4。

表3 影響小探頭超聲內(nèi)鏡分期準(zhǔn)確率的單因素分析

3 討論

早期胃癌是指局限于黏膜層或黏膜下層的胃部惡性腫瘤，手術(shù)治療是早期胃癌首選治療方案?，F(xiàn)有手術(shù)方案較多，包括內(nèi)鏡下黏膜切除﹑內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)等。但是內(nèi)鏡手術(shù)僅適用于腫瘤直徑≤3 cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，對(duì)于IIIb～I(xiàn)V期進(jìn)展期胃癌單用手術(shù)難以取得滿意效果，需要配合化療控制病灶發(fā)展，才能延長患者生存時(shí)間[4-5]。因此，正確的術(shù)前分期對(duì)病情及預(yù)后判斷﹑治療方案選擇等均有一定的指導(dǎo)意義。

以往主要通過胃鏡判斷對(duì)腫瘤定性，雖然診斷價(jià)值大，但是無法對(duì)浸潤深度﹑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等進(jìn)行判斷，無法為臨床制定治療方案提供參考依據(jù)。超聲內(nèi)鏡是目前術(shù)前判斷胃癌浸潤深度最準(zhǔn)確的方法之一，在對(duì)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移﹑鄰近臟器浸潤等判斷方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[6-7]。本研究95例早期胃癌患者經(jīng)小探頭超聲內(nèi)鏡檢查，分期結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果對(duì)照，其分期準(zhǔn)確率為88.42%，其中，T1a期的準(zhǔn)確率達(dá)92.50%，T1b期為84.21%，T2期為88.24%，較國內(nèi)相關(guān)報(bào)道準(zhǔn)確率高，可能與內(nèi)鏡儀器不斷改進(jìn)﹑內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)豐富等因素相 關(guān)。

有研究報(bào)道[8]，普通內(nèi)鏡與X線無法判斷是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而CT對(duì)直徑＞1 cm腫大淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率不足50%。小探頭超聲內(nèi)鏡檢查能探查直徑0.3 cm以上淋巴結(jié)，可獲取多個(gè)影像學(xué)指標(biāo)，其判斷準(zhǔn)確率達(dá)75%～93%[9-10]。本研究對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷準(zhǔn)確率為86.32%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相近

本研究對(duì)影響小探頭超聲內(nèi)鏡檢查分期準(zhǔn)確性的因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，不同病變部位的分期準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是不同組織分化類型﹑不同病變直徑及是否存在潰瘍的分期準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。組織分化類型是影響分期準(zhǔn)確率的因素之一，從病理學(xué)角度而言，未分化型早期胃癌產(chǎn)生黏膜下浸潤﹑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及侵及脈管可能性更大，病理切片下可觀察黏膜下散落單個(gè)癌細(xì)胞，但是這些細(xì)微病變無法在小探頭超聲內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，從而影響分期準(zhǔn)確性[10-11]。已經(jīng)證實(shí)[12]，小探頭超聲內(nèi)鏡在伴有潰瘍﹑病灶直徑＞30 mm的早期胃癌中分期準(zhǔn)確率有所下降，伴有潰瘍時(shí)，常出現(xiàn)黏膜下層炎性細(xì)胞浸潤﹑纖維化等，小探頭超聲內(nèi)鏡易產(chǎn)生分期過度情況，而病灶直徑＞30 mm也容易產(chǎn)生分期過度[13]。

綜合上述，小探頭超聲內(nèi)鏡在早期胃癌術(shù)前分期中準(zhǔn)確率高，可判斷腫瘤是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病灶直徑＞30 mm﹑未分化型及存在潰瘍是影響分期準(zhǔn)確率的主要因素。

[1]曹長琦, 李士杰, 閆炎, 等. 小探頭內(nèi)鏡超聲檢查在早期胃癌T分期中的應(yīng)用[J].中華消化外科雜志, 2015, 14(3): 212-215.

[2]Yamada T, Sugiyama H, Ochi D, et al. Risk factors for submucosal and lymphovascular invasion in gastric cancer looking indicative for endoscopic submucosal dissection[J]. Gastric Cancer, 2014, 17(4):692-696.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì), 中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì). 中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識(shí)意見(2014年, 長沙) [J]. 中華消化雜志, 2014, 34(7): 433-448.

[4]Yeo DM, Chung DJ, Cheung DY, et al. Temporal evolution of multidetector CT findings after endoscopic submucosal dissection in patients with early gastric cancer: Correlation with endoscopy[J].European Journal of Radiology, 2014, 83(6): 880-885.

[5]楊瑩瑩, 沈小春, 樊玲, 等. 超聲內(nèi)鏡聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡微探頭在食管癌T﹑N分期中的價(jià)值[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床, 2016, 13(11):1515-1517.

[6]Li C, Tian ZN, Cai JP, et al. Panax ginseng polysaccharide induces apoptosis by targeting Twist/AKR1C2/NF-1 pathway in human gastric cancer[J]. Carbohydrate Polymers, 2014, 102(1): 103-109.

[7]王警, 吳齊, 孫利, 等. 術(shù)前小探頭超聲內(nèi)鏡檢查在早期胃癌治療方式選擇中的作用[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2016, 22(2): 15-21.

[8]姚俊, 許亞平, 周春鎖, 等. 小探頭超聲內(nèi)鏡對(duì)上消化道隆起病變的診斷價(jià)值[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2016, 26(3): 555-557.

[9]閆炎, 吳齊, 步召德, 等. 術(shù)前超聲內(nèi)鏡對(duì)早期胃癌浸潤深度的診斷價(jià)值及其影響因素分析[J]. 中國腫瘤, 2014, 23(12):1039-1043.

[10]Watanabe T, Aoyagi K, Tomioka Y, et al. Endoscopic ultrasonography of duodenal aberrant pancreas: comparison with histology after endoscopic resection[J]. Journal of Medical Ultrasonics, 2015, 42(2): 277-280.

[11]謝軍. 超聲胃鏡在胃癌術(shù)前檢查中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2014, 11(1): 90-93.

[12]鄭雄, 孫穎, 胡梅潔, 等. 超聲內(nèi)鏡對(duì)胃癌術(shù)前TN分期的診斷價(jià)值[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2014, 39(11): 1531-1533.

[13]李丙生, 許岸高, 甘愛華, 等. 超聲內(nèi)鏡聯(lián)合 CT 檢查對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)前TNM分期診斷價(jià)值探討[J]. 現(xiàn)代消化及介入診療,2014, 19(6): 364-367.