閆河峰，王天喜，劉濤，汪永清，盧建路

（河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院暨焦作市第二人民醫(yī)院 泌尿外科，河南 焦作 454001）

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephroscope lithotripsy, PCNL）是目前腎結(jié)石（包括復(fù)雜腎結(jié)石）的治療金標(biāo)準(zhǔn)。隨著研究深入和技術(shù)改進，PCNL手術(shù)適應(yīng)證更寬，基本包括既往所有需采用開放手術(shù)治療的腎結(jié)石[1]。然而標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL對腎臟的損傷較大，為了減少手術(shù)性傷害，提高取石率，研究者們研發(fā)了微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（micro-channel percutaneous nephrolithotomy, MPCNL），應(yīng)用范圍逐漸拓寬。近年來研究者們發(fā)表了更多關(guān)于MPCNL的應(yīng)用效果，本研究以筆者所在醫(yī)院為例，對比分析MPCNL與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（standard tract percutaneous nephrolithotomy, SPCNL）的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年10月‐2017年3月，納入筆者所在醫(yī)院確診的腎結(jié)石患者100例，采用雙盲法分為兩組。觀察組男38例，女12例；年齡33～70歲，平均（46.25±6.85）歲；右側(cè)18例，左側(cè)32例；結(jié)石大小1.50～4.20 cm，平均（2.23±0.56）cm。對照組男36例，女14例；年齡32～68歲，平均（45.40±6.97） 歲；右側(cè)20例，左側(cè)30例；結(jié)石大小1.61～4.23 cm，平均（2.29±0.50）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：簽署知情同意書；無肝﹑腦及心等嚴(yán)重疾??；無腎結(jié)石意外其他腎病。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：經(jīng)CT﹑靜脈腎盂造影等檢查有后位結(jié)腸﹑腸道包裹腎臟。兩組上述資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均行全身麻醉（全麻），取截石位，將F5輸尿管導(dǎo)管經(jīng)膀胱鏡下置入患側(cè)輸尿管，留置F14尿管；取俯臥位，用軟枕將患側(cè)墊高。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管灌入0.9% NaCl建立人工腎積水，超聲觀察結(jié)石大小﹑周圍組織情況，選擇穿刺點進針，直到結(jié)石表面或腎盞，置入導(dǎo)絲。對照組行標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石：經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)用筋膜擴張器擴張F8直至擴張為F16，將輸尿管鏡置入；調(diào)整Pell Away鞘到腎盞，調(diào)整位置，用同軸金屬擴張器將F16擴張至F24，留置金屬鞘，完成經(jīng)皮腎通道。將腎鏡置入，用超聲和氣壓彈道碎石，取石，留造瘺管﹑輸尿管。觀察組采用微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；擴張F8～F18，留Pell鞘完成通道建立，置入輸尿管鏡，調(diào)整Pell，氣壓彈道碎石取石，留造瘺管﹑輸尿管支架。術(shù)后處理：兩組術(shù)后均行常規(guī)抗感染治療和尿培養(yǎng)檢查，3～5 d完成彩超等檢查，觀察殘石率，殘石過多可選擇中藥排石﹑體外沖擊波碎石及二期手術(shù)等清除結(jié)石。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組手術(shù)用時﹑術(shù)中出血量﹑置管時間及住院時間；對比兩組手術(shù)前后腎功能指標(biāo)尿素氮﹑血肌酐及腎血流指標(biāo)血流最高速度（maximum velocity, Vmax）﹑心臟收縮速度/心臟擴張速度（systolic velocity/diastolic velocity, S/D）﹑阻力指數(shù)（resistive index, RI）；對比兩組結(jié)石清除率（一期）和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18.0統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比

觀察組手術(shù)時間﹑置管時間與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），住院時間較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少（P 均＜0.05）。見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后腎功能指標(biāo)及腎血流指標(biāo)對比

治療前兩組腎功能及腎血流指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05）；治療后觀察組S/D﹑Vmax較對照組高，RI較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05）。治療后兩組尿素氮﹑血肌酐比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組結(jié)石清除率及并發(fā)癥

兩組結(jié)石除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表 3。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比 （±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對比 （±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)用時/min 術(shù)中出血量/ml 置管時間/d 住院時間/d觀察組 50 88.21±16.20 102.45±11.52 8.43±1.30 14.02±3.21對照組 50 83.15±21.12 155.62±16.98 8.50±1.87 29.25±5.01 t值 21.84 18.32 11.01 18.10 P值 0.185 0.000 0.175 0.000

表2 手術(shù)前后兩組腎功能及腎血流指標(biāo)對比 （±s）

表2 手術(shù)前后兩組腎功能及腎血流指標(biāo)對比 （±s）

組別 例數(shù) RI值 S/D值 Vmax/(cm/s) 尿素氮/(mmol/L) 血肌酐/(mmol/L)治療前觀察組 50 0.74±0.13 2.83±0.55 69.53±4.95 6.58±0.83 66.78±8.27對照組 50 0.72±1.10 2.76±0.67 67.56±7.98 6.35±1.02 68.45±7.12 t值 0.13 0.57 1.48 1.24 1.08 P值 0.899 0.569 0.141 0.219 0.282治療后觀察組 50 0.71±0.13 3.20±0.68 74.78±7.51 6.84±1.37 72.05±7.43對照組 50 0.77±0.12 2.90±0.73 68.25±9.52 6.63±0.85 71.48±8.11 t值 2.40 2.13 3.80 0.92 0.37 P值 0.018 0.036 0.000 0.359 0.715

表3 兩組結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

3 討論

碎石設(shè)備和腹腔鏡設(shè)備的不斷更新，使微創(chuàng)碎石取石術(shù)能廣泛應(yīng)用，目前以標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)為主，是現(xiàn)階段治療腎結(jié)石的較理想手段。本研究通過對比研究發(fā)現(xiàn)兩組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但通過觀察并發(fā)癥﹑手術(shù)指標(biāo)﹑腎指標(biāo)發(fā)現(xiàn)SPCML較MPCNL有更高的使用價值。

觀察組手術(shù)用時﹑置管時間與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），住院時間較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少（P 均＜0.05），考慮與以下原因有關(guān)：① MPCNL術(shù)野小，受到通道限制，取石速度較慢，但在腎盞多發(fā)結(jié)石中采用了比腎鏡更細的輸尿管鏡提高了靈活性和結(jié)石清除效率；SPCNL則需要調(diào)整鏡鞘，延長手術(shù)時間[4]。因此兩種術(shù)式在手術(shù)用時上不存在顯著差異。②SPCNL治療時根據(jù)結(jié)石大小調(diào)節(jié)通道，對直徑在2 cm以上的結(jié)石需要將通道擴大到F24～F34，本研究中最大擴張到F24，增加了術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，延長康復(fù)時間[5]；本研究MPCNL擴張到F18，減少了手術(shù)引起的出血量，降低并發(fā)癥風(fēng)險，促進康復(fù)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（20.00%）低于對照組（P ＜0.05）。而并發(fā)癥是延長住院時間的重要因素。治療后觀察組S/D﹑Vmax較對照組高，RI較對照組低（均P ＜0.05），其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。PCNL對腎功能和腎血流的影響主要是手術(shù)直接損傷腎實質(zhì)，以及高壓灌注損傷腎臟集合系統(tǒng)[6]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)MPCNL更利于術(shù)后腎血流恢復(fù)，考慮與擴張通道更小減輕腎傷害有關(guān)。但由于本研究中患者結(jié)石平均大小為（2.29±0.50）cm，因此只能證明在該結(jié)石負荷范圍內(nèi)，以上對比出的優(yōu)劣勢才成立。另通過分析近年來相關(guān)研究和總結(jié)筆者臨床經(jīng)驗總結(jié)兩種術(shù)式還存在以下優(yōu)劣勢：①微通道存在口徑過小帶來的并發(fā)癥，以高熱等感染引起的并發(fā)癥較多；②且小口徑（16F）高壓灌注導(dǎo)致灌注液流通不暢，可造成較高腎臟集合系統(tǒng)壓力，引起灌注反流入血，本研究采用的是F18，故能減少以上并發(fā)癥風(fēng)險；③微通道口徑小，因此對輸尿管硬鏡﹑腎鏡粗細有限制，可用碎石器械也十分有限，多經(jīng)狄激光粉碎，因此在較大的結(jié)石中標(biāo)準(zhǔn)通道依然較微通道更具優(yōu)勢。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)在較小的結(jié)石中，MPCNL與SPCML結(jié)石清除率相當(dāng)，但前者創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥更少，利于術(shù)后腎血流恢復(fù)，前者應(yīng)用前景更大，尤其適合在多發(fā)結(jié)石﹑復(fù)雜結(jié)石中應(yīng)用，但對于結(jié)石較大的患者應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)通道。

[1]石國忠, 李風(fēng), 夏宗禹, 等. 微通道和標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對上尿路結(jié)石患者血流動力學(xué)和血氣分析的影響[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2015, 18(2): 215-218.

[2]何玉發(fā). 微通道經(jīng)皮輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡下鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石療效對比[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程, 2015, 22(1): 23-24, 27.

[3]常全森, 李虎, 朱永士, 等. 不同通道建立方式在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者中的應(yīng)用價值比較[J]. 安徽醫(yī)藥, 2014, 18(2):297- 299.

[4]趙波, 李穎毅. 標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道經(jīng)皮腎鏡應(yīng)用于合并腎內(nèi)感染腎結(jié)石治療的療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊, 2015, 17(9): 889-890, 892.

[5]張偉, 祖雄兵, 齊琳, 等. 微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的比較[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2015, 21(1):34- 36.

[6]周海, 孫文國, 蔣雷鳴, 等. 微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南,2015, 12(23): 1-2.