陳雪微 陳宏

影響肺栓塞患者30天預(yù)后的危險因素

陳雪微 陳宏

肺栓塞(PE)是指內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其發(fā)病率和死亡率較高。但長期以來由于對該病的防治缺乏足夠重視，患者的短期死亡率和不良事件發(fā)生率仍然很高，住院費(fèi)用高。因此有必要探討影響PE患者30d預(yù)后情況的危險因素，以明確患者的短期預(yù)后情況、給予患者最佳的治療方案，以減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文將從PE患者的既往病史、合并癥、臨床表現(xiàn)、入院后的輔助檢查、患者的治療方案、臨床危險評分、多種危險因素的聯(lián)合預(yù)測作用和對老年患者的預(yù)測價值方面，進(jìn)行闡述影響PE患者30d預(yù)后的危險因素，尤其是對30d預(yù)后有獨立預(yù)測價值的危險因素，以及對老年和極老年(年齡>80歲)PE患者30d預(yù)后有預(yù)測價值的危險因素方面進(jìn)行了探討。

既往病史和合并癥

PE患者多有合并癥和既往疾病史,且影響患者的預(yù)后。有研究顯示：癌癥和心臟病史是預(yù)測PE患者30d內(nèi)發(fā)生死亡的獨立因素[1-2]，且癌癥是獨立性最強(qiáng)的預(yù)測因素[2]。合并糖尿病和慢性肺疾病的男性(尤其>40歲)PE患者發(fā)生30d死亡的風(fēng)險也較高。一項包括7868名PE患者的meta分析顯示：合并深靜脈血栓形成(DVT)的PE患者(即靜脈血栓栓塞癥VTE)組、30d死亡率為6.2%，不合并DVT組為3.8%[3]。

臨床表現(xiàn)

PE患者的臨床表現(xiàn)多種多樣，癥狀的輕重(即血流動力學(xué)是否穩(wěn)定)可能直接影響患者的預(yù)后。暈厥和休克是預(yù)測急性肺栓塞(APE)患者發(fā)生30 d內(nèi)死亡的獨立因素[1]，因其死亡率高，無需行危險分級，應(yīng)早期行溶栓或肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(PEA)治療。心率>110次/分[4-5]、平均呼吸頻率加快(>25次/分)[6]、室性心動過速[6]、室顫或猝死[6]和收縮壓90-100mmHg[4]與有癥狀的APE患者發(fā)生30d不良事件的升高有關(guān)。血壓正常的PE患者發(fā)生30d合并癥的風(fēng)險很低。因此大多數(shù)血壓正常的APE患者過度的治療就沒有明確證據(jù)。

輔助檢查

PE患者常伴有心功能障礙和心肌損傷。Lankeit M等人的研究顯示：高敏肌鈣蛋白T(hsTnT)>14pg/mL是預(yù)測PE患者發(fā)生30d不良事件的獨立指標(biāo)，且預(yù)后較差[7]。hsTnT比簡化肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(sPESI)對PE的預(yù)后敏感性和陰性預(yù)測價值(NPV)高。血漿心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白(h-FABP)與APE患者的右心室功能障礙(RVD)有關(guān)。血漿h-FABP>6 ug/L是預(yù)測PE患者30d預(yù)后的一個強(qiáng)效因素，優(yōu)于BNP>100 pg/mL或cTnI> 0.05 ug/L[8]。

Bagla等人的研究證實中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞(NLR)不僅是APE的診斷方法，也對預(yù)后有獨立預(yù)測價值[9]。NLR>5.465的患者會發(fā)生一個獨立的致死性臨床過程[9]。而白細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白值對PE患者的30d預(yù)后無影響。

有研究顯示血脂、血鈉和腎功能與PE患者的30d預(yù)后有關(guān)。血漿總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白-C(LDL-C)、高密度脂蛋白-C(HDL-C)和甘油三酯(TG)水平在30d死亡組較存活組低[10]。其中TC<3.5mmol/L和LDL-C<2.1mmol/L在預(yù)測PE患者30d死亡率方面的敏感性為83.3%和79.2%，特異性為：84.9%和74.1%。腎功能障礙與APE預(yù)后有緊密的聯(lián)系，eGFRCKD-EPI是預(yù)測血壓正常的APE的一個潛在性指標(biāo)。eGFRCKD-EPI<60mL/min、肌鈣蛋白(cTn)陽性和心率>110次/分是預(yù)測PE患者30天發(fā)生不良事件的獨立預(yù)測因素[5]。而空腹血糖和肌酐水平對30d預(yù)后無相關(guān)。多項研究顯示：雖然僅觀察到2%的PE患者血鈉<135mmol/L，但低鈉血癥可能誘發(fā)中性粒細(xì)胞激活，最終導(dǎo)致患者1個月的死亡率高至42%[11]。由此推測低鈉血癥是預(yù)測PE患者短期死亡率的一個獨立因素。

指南推薦將血漿D-二聚體水平作為PE的一個排除方法。也有研究證實D-二聚體只作為排除指標(biāo)，而不作為預(yù)后指標(biāo)[12]。

患者入院時心電圖的異常改變(如：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、Ⅰ、Ⅱ、V4-6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低及Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波異常等)是預(yù)測APE患者發(fā)生30d內(nèi)死亡的獨立因素，這可能與心肌缺血及右心室應(yīng)力異常改變有關(guān)[1]。

一項meta分析顯示：血流動力學(xué)穩(wěn)定的PE患者行CT肺動脈造影(CTPA)檢查時發(fā)現(xiàn)的右心室擴(kuò)張(RV/LV>0.9)和室間隔向左心室方向運(yùn)動都與PE患者30d內(nèi)死亡率的升高有關(guān)，其NPV達(dá)99%，PPV：10-15%[13]。因此，經(jīng)CTPA發(fā)現(xiàn)的右室擴(kuò)張可能用于血流穩(wěn)定的APE的危險分組。經(jīng)CTPA發(fā)現(xiàn)的下腔靜脈(IVC)相對返流長度也是預(yù)測PE患者30d死亡率的一個指標(biāo)，且不受合并癥和靜脈置管的影響[14]。IVC相對返流長度≥31mm的APE患者30d死亡率為28%，<31mm者生存率為94%[14]。相似的結(jié)果也發(fā)現(xiàn)在伴有肝內(nèi)反流的PE患者[14]。Bova等人的研究顯示RVD是預(yù)測PE死亡率的一個獨立因素[4]。但也有研究表示RVD的指標(biāo)和血栓的分布情況與PE患者的30d死亡率無關(guān)。

治療方案

對存在出血風(fēng)險而不宜接受抗凝治療的VTE患者而言，安裝靜脈濾器(VCF)能降低患者的30d死亡率[15.16]，但增加了再發(fā)VTE的風(fēng)險[15]。因此，VCF僅用于有抗凝禁忌癥的急性DVT患者的治療。

一項Meta分析顯示：標(biāo)準(zhǔn)抗凝聯(lián)合置管直接溶栓(CDT)治療的PE患者較標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療者，30d時血栓溶解的顯著，發(fā)生栓塞后綜合征和血管阻塞的機(jī)率低[17]。但CDT不能降低死亡率、PE或DVT的復(fù)發(fā)，且更易發(fā)生大出血。也有研究顯示：次大面積且無溶栓禁忌癥的PE患者，行彩超引導(dǎo)下置管直接溶栓，應(yīng)用低劑量的尿激酶聯(lián)合肝素，是安全、有效的，能降低肺動脈壓和改善右心功能[18]。平均住院日為5.6天，30d再住院率和全因死亡率為0%[18]。

關(guān)于急性大面積PE(AMPE)行PEA或溶栓治療方面的研究顯示，行PEA后患者的生存率較溶栓治療后高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低[19]。如AMPE患者溶栓治療失敗，再行PEA，患者的死亡率依然很高[19]。說明對于AMPE患者應(yīng)盡早行PEA治療，以提高患者生存率。

對于并發(fā)PE的癌癥患者而言，不論肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(PESI)分級如何，治療方案(姑息治療或治愈性治療)都是決定這些患者預(yù)后最重要的因素，姑息治療都會導(dǎo)致患者30d死亡率顯著升高[20]。因此，姑息治療被認(rèn)為是預(yù)測30d死亡率的一個獨立性因素。

對已行PEA的慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者隨訪30d時發(fā)現(xiàn)：死亡組患者血流動力學(xué)未改善或改善不完全，術(shù)后患者平均肺動脈壓(mPAP)及肺血管阻力(PVR)顯著高于存活組[21]。30d死亡組和存活組患者術(shù)后mPAP分別為：51.6±14.1mmHg和32.2±10.1mmHg，PVR分別為：692±216dyn·s·cm5和302±141 dyn·s·cm5[21]。

應(yīng)用胸外按壓、強(qiáng)心藥物和因動脈血PH值(<7.335)應(yīng)用機(jī)械通氣的APE患者30d死亡率較高[6]。

臨床危險評分

在繁瑣的臨床工作中常將PESI和sPESI用于APE患者的危險分層，以明確患者的疾病嚴(yán)重程度及提供最佳的治療方案。一項最近的meta分析證實PESI和sPESI在預(yù)測APE短期死亡率和不良事件發(fā)生方面有相似高的準(zhǔn)確度，對30d預(yù)后的NPV>98.6%，PPV>8.1-8.5%[22]。且sPESI是預(yù)測PE患者30d死亡情況的獨立因素[7]，sPESI得分越高(尤其是≥2分)，不良事件的發(fā)生風(fēng)險越大[23]。在預(yù)測PE患者30d預(yù)后方面，sPESI比“歐洲心臟病學(xué)會(ESC)預(yù)后模型”有較高的敏感性和NPV，及較低的錯誤率[24]。然而有趣的是，當(dāng)僅僅預(yù)測PE相關(guān)死亡率時，ESC模型的NPV高達(dá)99%[24]。當(dāng)預(yù)測APE患者30d全因死亡率時，sPESI的NPV為100%，ESC模型為96%[24]。但Ahn等人的研究顯示：PESI分級不能準(zhǔn)確的預(yù)測伴有癌癥的PE患者的死亡情況[20]。

Bova等人的研究證明:Bova危險分級越高的PE患者,30d死亡率也越高[4.25]，I級(0-2分)、II級(3-4分)和III級(>4分)的PE患者，30天PE相關(guān)死亡率分別為：3.1%、6.8%和10.5%[25]。Bova危險分級顯示：95%血壓正常的PE患者沒有30天PE相關(guān)合并癥的高發(fā)生風(fēng)險[25]。

Hestia標(biāo)準(zhǔn)能挑選適宜院外治療的PE患者。一項研究顯示：Hestia標(biāo)準(zhǔn)低危組而建議院外治療的PE患者發(fā)生30d不良事件的風(fēng)險很低[26]。也有研究顯示其預(yù)測PE患者30d死亡率方面的敏感性、特異性、NPV和PPV分別為100%、29.6%、100%和8.0%[22]。

聯(lián)合預(yù)測作用

有研究顯示BNP<100 pg/mL聯(lián)合sPESI低危組對血壓正常的APE患者30d預(yù)后情況的敏感性為97%、NPV達(dá)99%[27]。升高的hsTnT聯(lián)合sPESI高危組對PE患者30d預(yù)后的敏感性和NPV均為100%[7]。Hs-cTnT聯(lián)合日內(nèi)瓦評分(GPS)或PESI，顯著改善了兩個評分系統(tǒng)對預(yù)后準(zhǔn)確性的7.7%或6.4%[28]。h-FABP<6 ug/mL且PESI<Ⅲ級在預(yù)測PE患者30d預(yù)后方面優(yōu)于BNP和cTnI，敏感性和NPV達(dá)100%[8]。而cTnI聯(lián)合PESI不能提高對PE患者30d死亡率的NPV，但能評估其他主要不良事件的發(fā)生。

PESI聯(lián)合經(jīng)CTPA證實的右室擴(kuò)大對PE患者30d預(yù)后有較高的敏感性和NPV[2]。一項前瞻性研究顯示：經(jīng)CTPA發(fā)現(xiàn)的右室擴(kuò)大聯(lián)合升高的cTn也能增加預(yù)后價值[29]。也有研究顯示：sPESI≥1分和顯著的肺CT實質(zhì)病變(如：多發(fā)楔形磨玻璃影或?qū)嵶兒喜伟l(fā)楔形磨玻璃影)與血壓正常的PE患者1個月的死亡率有關(guān)[30]。伴有低鈉血癥的PE患者，sPESI分級越高，30d死亡率越高[11]。

cTn陽性且eGFRCKD-EPI<60mL/min，預(yù)測血壓正常的PE患者30d死亡率方面的特異性為88%，NPV為92%，PPV為36%[5]。

對老年(>65歲)PE患者的預(yù)測作用

盡管腦鈉肽前體(NT-proBNP)和Hs-cTnT受年齡及腎功能的影響，但仍能準(zhǔn)確預(yù)測老年非高危組PE患者30d合并癥(PE-相關(guān)性死亡，靜脈血栓復(fù)發(fā)或大出血)的發(fā)生情況。當(dāng)NT-proBNP和Hs-cTnT分別小于300pg/mL和14pg/mL時，其NPV>95%[28]。GPS和PESI受年齡影響，在預(yù)測老年非高危組PE相關(guān)合并癥方面，Hs-cTnT準(zhǔn)確性最好，其次為NT-proBNP和GPS，PESI分級沒有明顯的預(yù)測作用。sPESI也受年齡影響，sPESI低危組在預(yù)測老年和極老年P(guān)E患者30d死亡率方面的NPV為94.1%[31]。然而，Hs-cTnT聯(lián)合sPESI或NT-proBNP也沒有改善對老年P(guān)E患者30d預(yù)后的NPV。且老年患者入院時的臨床癥狀、PESI分級>II和GPS>2分，對30d合并癥的發(fā)生沒有預(yù)測作用[28]。

小 結(jié)

隨著對PE發(fā)病情況和疾病診斷水平的不斷升高，人們對PE患者的短期預(yù)后也越來越關(guān)注。本篇文章綜述了影響PE患者30d預(yù)后的危險因素。同時也強(qiáng)調(diào)了影響血壓正常有癥狀的APE患者30d預(yù)后的獨立危險因素，包括：hsTnT、eGFRCKD-EPI聯(lián)合cTn陽性、cTnI升高(>0.05 ng/mL)，BNP升高(>100 pg/mL)、sPESI高危組和合并DVT等。而癌癥、心臟病史、發(fā)生暈厥和休克、血脂水平、NLR>5.465、心電圖改變(如：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、Ⅰ、Ⅱ、V4-6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或壓低及Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)Q波異常等)、低鈉血癥和癌癥的姑息治療等被認(rèn)為是預(yù)測PE患者30d內(nèi)發(fā)生死亡情況的獨立因素，癌癥是獨立性最強(qiáng)的預(yù)測因素。

研究也證實：盡管NT-proBNP和Hs-cTnT受年齡及腎功能影響，但仍能準(zhǔn)確的預(yù)測老年P(guān)E患者的30d預(yù)后情況。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.049

150000 黑龍江 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科

陳宏，E-mail：chenhong744563@aliyun.com

2016-08-01]