盧玉嬋 周顯禮

經(jīng)胸肺超聲B線的研究

盧玉嬋 周顯禮

肺臟作為含氣器官，通常被認(rèn)為是超聲檢查的盲區(qū)，但隨著超聲醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，肺超聲的應(yīng)用逐漸被關(guān)注。由于超聲波在肺表面產(chǎn)生反射，會形成一種水平走行的胸膜混響偽像，稱為A線。有研究表明，其實(shí)它是由于肺內(nèi)空氣和組織液的體積發(fā)生改變而產(chǎn)生的[1]。

在1998年，國外研究者用超聲檢查肺部時(shí)，首次提出了從肺壁界面發(fā)出的多重的，雙邊的傳播至前外側(cè)胸壁的彗星尾征，也稱為B線，認(rèn)為其有助于鑒別急性心源性肺水腫與慢性阻塞性肺疾病[2]。之后相關(guān)報(bào)道不斷涌出，證明它其實(shí)是一種超聲混響偽像，其超聲圖像特征是從胸膜線發(fā)出的激光束樣的高回聲帶，垂直向屏幕底部無衰減的延伸，隨著呼吸運(yùn)動而移動，因遮擋了A線，稱為B 線[3-4]。B線的存在反映出胸膜及肺間質(zhì)的病變，肺內(nèi)氣體含量減少時(shí)，B線的數(shù)量會增加，其數(shù)量與小葉間隔的厚度以及肺纖維化的增厚有關(guān)[4]。有學(xué)者提出，如果某區(qū)域的聲像圖顯示為大量高回聲，且包含多量相互融合的B線，可認(rèn)為該區(qū)域內(nèi)的B線數(shù)量為10條，相對應(yīng)的肺組織稱為“白肺”，在影像上該部分肺組織呈現(xiàn)毛玻璃樣改變[5-6]。

B線的檢測

肺部超聲檢查時(shí)通常根據(jù)患者病情選擇坐位與臥位，以腋前線、腋后線為界，分別對每側(cè)肺臟的前胸、側(cè)胸及后胸區(qū)進(jìn)行掃查，觀察并記錄B線條數(shù)最多的切面的B線條數(shù)[7]。

B線通常出現(xiàn)在肺水腫，肺纖維化，肺炎或者急性呼吸窘迫綜合征的患者中，健康人也可能會出現(xiàn)單根的B線[5,8]。關(guān)于B線的數(shù)量，有學(xué)者提出與積液的量直接相關(guān)，積液量越大，B線數(shù)量越多[9]。傅小云等人[10]通過對20例重癥患者進(jìn)行肺超聲檢查及血管外肺水指數(shù)測定，定義B線評分小于5分為正常，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B線評分與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，與血管外肺水呈正相關(guān)，認(rèn)為肺超聲B線評分有助于監(jiān)測血管外肺水的增加，指導(dǎo)治療。黃向紅等人[7]對85例間質(zhì)性肺疾病患者和44例非間質(zhì)性肺疾病患者進(jìn)行肺超聲及高分辨率CT檢查，發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺疾病患者中，85.88%的患者一個切面有4條以上的B線，超聲的敏感度和特異度分別為97.1%和97.3%，且超聲與CT的一致性較高，認(rèn)為超聲可作為初篩間質(zhì)性肺疾病的方法。

雖然B線已經(jīng)被證實(shí)對疾病診斷有很好的準(zhǔn)確性，但它還是會受操作者的主觀因素影響，比如計(jì)算B線的數(shù)量時(shí)，即使將多量融合的區(qū)域既定為10條B線，在其他區(qū)域，不同觀察者間仍然會有偏差。Kenton L[11]等人運(yùn)用三種計(jì)數(shù)法定量檢測胸膜的B線，評估觀察者之間的一致性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第三種方法(不需要計(jì)算完整呼吸周期的B線，選取在B線顯示最多的時(shí)候計(jì)算，如果出現(xiàn)白肺，記成10根，如果部分B線融合，則根據(jù)融合部分所占比例乘以10加上剩下的B線，則為最后的總數(shù))比較容易操作， 也提高了觀察者間的一致性。而Laura J 等人[12]為了最大限度的排除操作者主觀因素的影響，進(jìn)行了前瞻性研究，首次提出依靠超聲儀器軟件進(jìn)行自動評分，將每側(cè)肺臟劃分為四個區(qū)域，前上區(qū)、前下區(qū)、側(cè)上區(qū)和側(cè)下區(qū)，以兩名醫(yī)師的平均評分為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)90%的自動評分與平均評分相符，為我們在計(jì)算B線數(shù)量上提供了一種比較客觀的方法。但考慮到其樣本量小及醫(yī)師需要較長時(shí)間適應(yīng)此項(xiàng)操作的局限性，關(guān)于這項(xiàng)技術(shù)還有待于以后的進(jìn)一步大樣本研究。

肺超聲B線在臨床的應(yīng)用

一、心力衰竭

雖然對于非臥床心衰患者的醫(yī)學(xué)技術(shù)和治療設(shè)備在不斷發(fā)展，但是出院后患者的死亡率和再次入院率還是相當(dāng)?shù)馗遊13-14]，并且近來慢性心衰的死亡率有所增加[15]。主要的死亡原因是心衰患者伴發(fā)心源性肺水腫，肺間質(zhì)和肺泡腔的積液量不斷增加導(dǎo)致的。及早發(fā)現(xiàn)及治療肺淤血可避免患者的住院。此外，準(zhǔn)確地定量評估肺間質(zhì)積液量也有助于選擇最佳的排積液時(shí)機(jī)，避免患者再次入院。

肺超聲評估肺淤血具有快捷，有效且半定量分析的特點(diǎn)。有報(bào)道指出[15]，肺超聲鑒別心源性急性呼吸困難和非心源性呼吸困難的敏感性達(dá)97%，特異性達(dá)97%，明顯優(yōu)于臨床體格檢查，單獨(dú)胸部X線檢查或者心房鈉尿肽檢測，是診斷肺淤血的一種有效手段。國內(nèi)胡敏等人[16]通過研究心衰患者(40例)、慢阻肺患者(22例)及健康人(10例)的肺部超聲表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)B線數(shù)量大于5條診斷充血性心衰的敏感性為90%，特異性為78%，心衰患者治療前后B線的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且B線對鑒別心源性與慢阻肺性呼吸困難有較高的敏感性和特異性，值得推廣。國外Platz 等人[17]分析195名心功能為Ⅱ-Ⅳ級的心衰患者，將患者前胸劃分為8個區(qū)域分別進(jìn)行檢測，通過觀察B線的數(shù)量進(jìn)行肺淤血嚴(yán)重程度的估計(jì)，認(rèn)為肺超聲的B線有助于心衰患者的病情評估。另外有文獻(xiàn)指出，肺超聲應(yīng)用方面的優(yōu)勢是通過B線對液體量的預(yù)測，可決定患者是否需要再次入院，以及預(yù)測心衰患者的死亡[18-19]。

風(fēng)濕免疫性疾病

間質(zhì)性肺疾病有多種致病因素，包括自身免疫性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)、硬皮病(SSc)、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、結(jié)締組織性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)，以及感染因素、礦物性粉塵因素、藥物因素等，但研究表明，約有一半的病例是自發(fā)性原因引起的[20]。高分辨率CT是診斷有呼吸道癥狀或者異常肺功能患者的肺臟的標(biāo)準(zhǔn)放射學(xué)技術(shù)，它能優(yōu)先于胸部X線發(fā)現(xiàn)肺臟的改變，而超聲檢查在檢測肺纖維化，支氣管炎，或者氣胸方面有一定的研究進(jìn)展[8,21-25]。黃向紅等人[7]的研究中發(fā)現(xiàn)，超聲診斷間質(zhì)性肺疾病的敏感度和特異度分別為97.1%和97.3%，與高分辨率CT的一致性較高，可作為初篩間質(zhì)性肺疾病的方法。國外Moazedi-Fuerst等[26]將45名風(fēng)濕免疫性疾病患者(RA=25，SSc=14，SLE=6)和40名健康人分別進(jìn)行肺超聲及高分辨率CT檢查，對比分析發(fā)現(xiàn)，患者組100%存在B線，55% 伴有胸膜下結(jié)節(jié)，95%出現(xiàn)胸膜的增厚，與健康組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此認(rèn)為經(jīng)胸肺超聲可作為檢測風(fēng)濕性疾病患者早期的間質(zhì)性肺疾病的一種敏感的非侵入性手段。另外， Moazedi-Fuerst等人[27]還針對64例RA患者的肺臟進(jìn)行了單獨(dú)的研究，發(fā)現(xiàn)28%的患者出現(xiàn)B線或胸膜結(jié)節(jié)，其敏感性為97.1%，特異度為97.3%，同樣認(rèn)為經(jīng)胸超聲是用于篩查類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者早期肺臟結(jié)構(gòu)改變的一種價(jià)格合理且安全的技術(shù)。

展 望

國外有學(xué)者[4,28]提出，當(dāng)B線間距為7mm時(shí)，可能是由于小葉間隔增厚導(dǎo)致的，提示間質(zhì)性肺水腫；當(dāng)B線間距為3mm時(shí)，可提示肺泡性肺水腫。但是筆者認(rèn)為，對于大多數(shù)醫(yī)師來說，識別7mm或3mm 的B線間距是很困難的，因?yàn)楸旧硐噜弮蓷lB線的間距是不均一的，并且B線會隨著呼吸移動，要準(zhǔn)確檢測其數(shù)量是費(fèi)時(shí)費(fèi)力的。因此，這種方法還有待研究。那么，除了計(jì)算數(shù)量和間距之外，B線的長度是否可以作為診斷疾病的另外一種方法呢？

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.04.045

150086 黑龍江 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院處超聲科

周顯禮，E-mail: zhouxianli@ems.hrbmu.edu.cn

2016-08-25]