鐘春林 劉文 向榮超 鄧志剛 趙平武

腹腔鏡闌尾切除術(shù)4450例分析

鐘春林 劉文 向榮超 鄧志剛 趙平武

目的 總結(jié)腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)的臨床應(yīng)用價值。方法 行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者4450例。采用三孔法操作，闌尾系膜單極電凝，體外打結(jié)結(jié)扎闌尾根部，簡易標本袋取出闌尾。結(jié)果 4413例成功完成LA，37例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間18～190分鐘，平均(56.00±15.50)分鐘；術(shù)中出血2～35 ml，平均(10．0±5.5)ml；術(shù)后住院1～12天，平均4.2天。術(shù)后切口感染10例，術(shù)后腸梗阻及術(shù)中腸道損傷各1例，無術(shù)后腸漏、殘端瘺、腹腔膿腫、切口疝等手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論 LA治療闌尾炎安全、有效，創(chuàng)傷小，痛苦輕，術(shù)后住院時間短，康復快，并發(fā)癥少。

闌尾炎； 腹腔鏡； 闌尾切除術(shù)

隨著腹腔鏡技術(shù)和微創(chuàng)觀念的深入，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)在爭議中得到改進與發(fā)展，應(yīng)用范圍日益擴大。1995年1月～2015年12月我院累計為4450例成人患者施行了LA，臨床效果滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

對象與方法

一、對象

行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者4450例，男2530例，女1920例，年齡15～86歲，平均年齡48.5歲，發(fā)病至就診時間5～144小時。病例選擇標準：(1)轉(zhuǎn)移性右下腹痛或臍周轉(zhuǎn)移性右下腹痛；(2)腹部查體可及右下腹腹肌緊張、壓痛及反跳痛，腹膜炎體征明確；(3)術(shù)前血常規(guī)WBC計數(shù)>10．0×109/L，B超或CT檢查提示闌尾水腫、壁變厚，伴或不伴闌尾周圍、盆腔積液，無闌尾膿腫及周圍膿腫形成。(4)術(shù)中探查及術(shù)后病理檢查證實。

二、方法

采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。采用頭低足高位，向左傾斜30°位，CO2氣腹壓12～14 mmHg。采用三孔法，反麥氏點為主操作孔，置12 mm戳卡，在臍下緣10 mm戳孔為觀察孔，臍恥連線中點為輔助操作孔，置5 mm戳卡(或以恥骨聯(lián)合上方2 cm水平，左右各3 cm為主副操作孔)。術(shù)者站立于患者左側(cè)，左手持無損傷鉗經(jīng)副操作孔，右手持彎鉗經(jīng)主操作孔先行分離闌尾周圍粘連，充分暴露闌尾后沿闌尾末端在靠近闌尾側(cè)電凝并切斷闌尾系膜至根部，若為盲腸外側(cè)位或高位闌尾，亦可采用逆行切除。然后用7 號絲線于闌尾根部行兩次結(jié)扎，兩結(jié)扎線間切斷闌尾，確保殘留段>0.5 cm，并將闌尾殘端予以電凝燒灼。若闌尾根部壞死穿孔可周圍8字或荷包縫合，其余情況不需縫合。闌尾由安全套或指手套取出后，吸盡腹腔積液，用紗布條擦拭腹腔，仔細檢查闌尾殘端及系膜視情況決定是否放置引流管，排出腹腔內(nèi)CO2，縫合各切口。

結(jié) 果

成功完成LA4413例，37例患者因腹腔粘連、闌尾在盲腸后位、局部解剖層次不清中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間18～190分鐘，平均(56±15．50)分鐘；術(shù)中出血2～35 ml，平均(10．0±5.5)ml；術(shù)后住院1～12天，平均4.2天，術(shù)后切口感染15例(其中7例為中轉(zhuǎn)開腹患者)、術(shù)后腸梗阻及術(shù)中腸道損傷各1例，術(shù)后1例因并發(fā)腦梗塞死亡，無術(shù)后腸漏、殘端瘺、腹腔膿腫、切口疝等手術(shù)并發(fā)癥。

討 論

對于診斷為急性闌尾炎無手術(shù)絕對禁忌的患者均可施行LA術(shù)，對于慢性闌尾炎反復發(fā)作或保守治療無效者也可施行。但對于發(fā)病時間>72小時、有全腹膜炎表現(xiàn)、高齡以及有心肺基礎(chǔ)疾病患者，手術(shù)操作難度增加，有腸道損傷和心腦血管意外的風險，行LA術(shù)需謹慎或由手術(shù)經(jīng)驗較豐富醫(yī)師進行。本組1例85歲高齡男性患者，術(shù)中明確診斷為急性化膿性闌尾炎，手術(shù)順利完成，但術(shù)后第3天因出現(xiàn)大面積腦梗塞搶救無效死亡。

LA是傳統(tǒng)的外科操作與現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)的完美結(jié)合，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾方面：(1)腹腔探查全面，避免了手術(shù)的盲目性。闌尾炎的臨床癥狀與多種疾病相似，如上消化道穿孔、急性胃腸炎、 MeckeI憩室、 盲腸腫瘤、婦科急癥等，文獻報道闌尾的陰性剖腹率達7.0%～30.0%[1-2]，腹腔鏡手術(shù)可進行全腹腔探查并可根據(jù)探查結(jié)果決定切口位置。我們在術(shù)前診斷為闌尾炎并行腹腔鏡手術(shù)過程中意外發(fā)現(xiàn)膽囊穿孔2例、右側(cè)卵巢黃體破裂2例、升結(jié)腸腫瘤1例，均在腔鏡下行手術(shù)治療，術(shù)后效果良好。(2)便于術(shù)中尋找闌尾，在開腹手術(shù)中尋找異位闌尾往往費時費力，甚至需要延長切口。腹腔鏡手術(shù)視野廣、暴露好，肥胖或異位闌尾患者易于操作，無需擴大手術(shù)切口。(3)降低切口感染、切口疝、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率。切口感染是傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)發(fā)生最多的并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率達12.0%，而LA術(shù)后切口感染率極低，僅0～5.0%[3-5]，本組僅0．3%，可能與LA腹壁切口小，腹壁損傷較小且不易與闌尾直接接觸有關(guān)。腹壁切口微小和切口感染率低是切口疝發(fā)生率低的主要原因。LA術(shù)中在腹腔鏡直視及操作鉗的協(xié)助下，較少對腸管及腹膜干擾，能徹底吸盡腹腔各部位的殘余滲液，同時能確保引流管放置準確得當，利于術(shù)后腹盆腔滲液的排出，可顯著減少腹腔膿腫的形成及腸粘連、腸梗阻的發(fā)生，減少女性不孕癥的發(fā)生率。

LA手術(shù)操作要點：(1)闌尾動脈及系膜處理：部分文獻報道闌尾動脈處理需使用鈦夾夾閉，甚至超聲刀離斷系膜。我們認為，用電凝處理不但安全方便，而且省時省費用。由于闌尾動脈屬終末動脈，直徑小于2 mm，電凝可以達到止血目的[6-7]。本組病例中所有患者均采用此辦法處理，無1例失敗。(2)殘端處理：開腹闌尾切除術(shù)中闌尾殘端處理方法有多種，如結(jié)扎包埋、結(jié)扎不包埋、包埋不結(jié)扎等。研究表明，這些處理方法的結(jié)果無差異。我們認為LA中采用“結(jié)扎不包埋，電凝燒灼殘端黏膜”的方法即可，省時省力，術(shù)后無腸漏和腹腔感染病例，但對于根部壞疽穿孔患者，需3-0可吸收線8字縫合，于右結(jié)腸旁溝或右髂窩放置引流管，適當延長禁食時間。(3)腹腔沖洗及引流管放置：入腹腔后，首先直視下用吸引器盡可能吸盡腹腔內(nèi)膿液(避免因體位變動導致腹腔膿液播散)，再行闌尾切除。切除闌尾后，如果膿液較少，可用小紗布條擦拭干凈；如果膿液較多，吸盡膿液后進行大量、充分沖洗，并放置1～2根引流管。有的學者認為，闌尾炎術(shù)后放置腹腔引流管沒有必要，反而增加術(shù)后并發(fā)癥，我們持不同意見[8]。我們認為，若術(shù)中膿液較多或行腹腔沖洗后放置腹腔引流管很有必要。本組875例患者術(shù)后放置腹腔引流管，術(shù)后2～3天，引流液清亮、少于每天30 ml后即可拔除，術(shù)后未發(fā)生腹腔感染及殘余膿腫。

LA在全麻下進行，需要腹腔鏡器械。對于部分高齡及合并心、肺、腦血管基礎(chǔ)疾病患者，腹腔鏡闌尾切除需謹慎。

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(本文編輯:彭波)

Clinical analysis of laparoscopic appendectomy：a report of 4450 cases

ZHONGChunlin,LIUWen，XIANGRongchao,etal.

(DepartmentofGeneralSurgery，MianyangCentralhospital,Sichuan621000，China)

Objective To study the clinical application value of laparoscopic appendectomy(LA).Methods The clinical data of 4450 patients performed LA were analyzed retrospectively.The surgery were performed with three-port laparoscopy，monopolar coagulation with the mesoappendix，and extra abdominal ligation of the appendix root，the appendix was removed by simple specimen bag.Results The procedure was successfully accomplished in 4413 case，while 37 cases were converted to laparotomy.The operating time was 18～190 min，mean(56.00±15．50)min.The blood lost was 2～35 ml，mean(10.0±5.5)ml.The postoperative hospital stay was1～12 d，mean 4.2 d.10 cases occurred incisional infection,postoperative ileus and intraoperative bowel injury occured in 1 case respectively.No intestinal fistula,appendix stump fistula，intra abdominal abscess and incisional hernia were found during follow up time.Conclusion LA is a safe surgery and effective for appendicitis with advantages such as less trauma，less pain，shorter hospital stay,faster recovery and less complications．

appendicitis； laparoscopic； appendectomy

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.015

621000 四川省綿陽市中心醫(yī)院普外科

2016-09-14)