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肝胰十二指腸切除術(shù)在膽囊癌外科治療中的應(yīng)用

2017-03-07 09:28陳志宇別平
臨床外科雜志 2017年6期
關(guān)鍵詞:膽囊癌門靜脈膽道

陳志宇 別平

肝胰十二指腸切除術(shù)在膽囊癌外科治療中的應(yīng)用

陳志宇 別平

肝胰十二指腸切除術(shù); 膽囊癌; R0切除; 高膽紅素血癥; 門靜脈栓塞; 胰腸吻合口瘺

外科學(xué)的歷史,在向著“微創(chuàng)”與“巨創(chuàng)”兩個(gè)極端的方向不斷發(fā)展。1982年法國(guó)外科醫(yī)生Philippe Mouret開展的第一例腹腔鏡膽囊切除拉開了微創(chuàng)外科的序幕,而以膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)為代表的巨創(chuàng)手術(shù)在展現(xiàn)出外科醫(yī)生精湛的手術(shù)技藝與勇氣的同時(shí),也帶給了部分晚期膽囊癌患者生的希望。在膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)中,肝胰十二指腸切除(hepato-pancreatoduodenectomy,HPD)是技術(shù)難度大、手術(shù)復(fù)雜程度高、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)最高的術(shù)式之一。近40年以來,HPD在膽囊癌中的應(yīng)用價(jià)值仍存在很大的爭(zhēng)議。我們從HPD的定義、理論基礎(chǔ)、歷史與現(xiàn)狀等方面做相關(guān)闡述。

一、HPD的定義與理論基礎(chǔ)

通常情況下,HPD被認(rèn)為是半肝或擴(kuò)大半肝切除合并的胰十二指腸切除術(shù)[1]。然而,有學(xué)者認(rèn)為,HPD的一個(gè)主要目的是切除所有從Vater壺腹到肝門匯合部的肝外膽管系統(tǒng)及其膽囊。因此,其嚴(yán)格定義應(yīng)該是包括肝外膽管、肝臟,以及胰十二指腸區(qū)域的聯(lián)合臟器切除手術(shù)。按照這一定義,針對(duì)胰腺內(nèi)分泌癌合并肝臟轉(zhuǎn)移實(shí)施的肝部分切除+胰十二指腸切除術(shù),并不屬于HPD的范疇。Ebata等[2]指出,肝臟楔形切除+胰十二指腸切除術(shù)并不屬于HPD。

膽囊靜脈是通過門靜脈系統(tǒng)回流,其中匯入到右側(cè)門靜脈分支者占66.0%。因此,膽囊癌通過門靜脈系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移可能很早發(fā)生,尤其是針對(duì)進(jìn)展期膽囊癌患者,不僅通過直接浸潤(rùn)的方式侵犯膽囊床的肝臟,也可能早期通過門靜脈系統(tǒng)侵犯肝實(shí)質(zhì)。這提示我們治療T3N0以上的進(jìn)展期膽囊癌,S4b+S5段部分切除往往是不足夠的,應(yīng)選擇更廣泛的肝切除如右半肝甚至超右半肝切除才能達(dá)到真正的R0切除[3]。

Ito等[4]提出膽囊的淋巴回流主要通過以下3條途徑:(1)膽囊-胰頭后方:通過膽總管前后方分別走行至胰腺后方并匯合,是膽囊癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑。(2)膽囊-腹腔動(dòng)脈干途:通過肝十二指腸韌帶走向左側(cè)至腹腔動(dòng)脈干周圍。(3)膽囊-腸系膜上動(dòng)脈:通過門靜脈前方到達(dá)腸系膜根部。3種途徑最后均匯合在靠近左腎靜脈處的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。因此,胰頭后方第13組淋巴結(jié)是膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見的部位之一,中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組也將第13組淋巴結(jié)陽性作為是否進(jìn)行擴(kuò)大清掃的依據(jù)。當(dāng)13組淋巴結(jié)浸潤(rùn)胰頭、十二指腸,無法完整分離的時(shí)候,要想達(dá)到R0切除,HPD是唯一可能的手段。雖然16組淋巴結(jié)陽性被普遍認(rèn)為是膽囊癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的標(biāo)志,但Nakamura等[5]發(fā)現(xiàn),針對(duì)第16組淋巴結(jié)陽性的膽囊癌患者進(jìn)行廣泛清掃,其平均生存期、中位生存期均顯著優(yōu)于未切除者,提示擴(kuò)大根治仍有一定價(jià)值。因此,HPD不僅切除了受膽囊癌直接侵犯的肝臟、肝外膽管、胰頭、十二指腸,而且將有助于清掃胰頭后方、腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié),對(duì)部分進(jìn)展期膽囊癌可提高R0切除率,并改善預(yù)后。

二、HPD的歷史與現(xiàn)狀

在巨創(chuàng)外科的發(fā)展史上,日本外科醫(yī)生走在前列。1976年,Kasumi等[6]報(bào)道了針對(duì)進(jìn)展期膽囊癌的右半肝切除、胰十二指腸切除術(shù)加肝外膽管切除。盡管現(xiàn)在無從得知該病例的詳細(xì)情況,但這是第1例成功的HPD的報(bào)道。Takasaki等[7]發(fā)表了1組(5例)HPD治療進(jìn)展期膽囊癌的報(bào)道。該組患者均接受了右半肝切除,其中1例還接受了門靜脈切除重建。該報(bào)道明確地顯示HPD在技術(shù)層面的可行性。然而,該組病例中3例在術(shù)后30天內(nèi)死亡,其余2例的無瘤生存時(shí)間為5個(gè)月及16個(gè)月。因此,高并發(fā)癥及死亡率,并不可觀的遠(yuǎn)期療效,使得HPD在當(dāng)時(shí)受到了極大的爭(zhēng)議。

上世紀(jì)90年代以來,以Nimura為代表的日本學(xué)者對(duì)HPD進(jìn)行了進(jìn)一步的探索。Nimura等[8]報(bào)道了當(dāng)時(shí)世界上最大宗的HPD病例回顧。即使在外科技術(shù)、圍手術(shù)期管理水平極大提高的基礎(chǔ)上,該組病例仍有25%(6/24)的圍手術(shù)期死亡率。研究發(fā)現(xiàn),HPD的高死亡率是與擴(kuò)大肝切除后肝功能衰竭關(guān)系最為密切;HPD術(shù)后的胰瘺及腹腔內(nèi)感染顯著增加死亡率;R0切除可能會(huì)延長(zhǎng)患者生存時(shí)間,然而僅限于部分病例。針對(duì)肝功能衰竭導(dǎo)致的圍手術(shù)期高死亡率,Miyagawa等[9]報(bào)道了一組術(shù)前門靜脈栓塞,二期行HPD的病例。該組病例的圍手術(shù)期死亡率為零,顯示出外科技術(shù)的進(jìn)步對(duì)患者預(yù)后有幫助。

2000年以來,隨著門靜脈栓塞(PVE)技術(shù)的廣泛開展,圍手術(shù)期管理水平的不斷提高,HPD的圍手術(shù)期死亡率顯著降低,手術(shù)安全性不斷提高。HPD術(shù)后肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)不斷降低[10]。此時(shí)的外科醫(yī)生開始意識(shí)到,由于適應(yīng)證的不同,HPD的遠(yuǎn)期療效差異很大。研究發(fā)現(xiàn),進(jìn)展期的膽管癌患者HPD術(shù)后的5年生存率遠(yuǎn)高于接受HPD的膽囊癌患者。Kaneoka等[11]及Sakamoto等[12]均報(bào)道進(jìn)展期膽囊癌患者接受HPD后5年生存率為0。因此,當(dāng)時(shí)的學(xué)者普遍認(rèn)為,膽管癌,而不是膽囊癌,似乎更能從HPD中獲益。

三、HPD的高危因素

毫無疑問,即使在現(xiàn)在,針對(duì)進(jìn)展期膽囊癌的HPD仍然是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù),有相當(dāng)高的圍手術(shù)期死亡率。如何控制HPD的風(fēng)險(xiǎn)是肝膽外科醫(yī)生一直以來追求的目標(biāo)之一。對(duì)于膽囊癌,尤其當(dāng)腫瘤起源于膽囊頸部時(shí),患者常伴有肝門部膽管的梗阻,出現(xiàn)程度不同的黃疸。而高膽紅素血癥是HPD圍手術(shù)期死亡率的獨(dú)立高危因素[13]。高膽紅素血癥會(huì)顯著增加HPD術(shù)后肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前膽道梗阻增加術(shù)后發(fā)生內(nèi)毒素血癥的風(fēng)險(xiǎn)[14],損傷肝細(xì)胞線粒體,降低微粒體混合功能氧化酶的活性。研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前針對(duì)保留側(cè)肝臟的膽道引流,將有助于保護(hù)肝臟功能,防止術(shù)前膽管炎發(fā)生,降低術(shù)后肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。雖然近年來有RCT研究表明術(shù)前膽道引流并不能降低梗阻性黃疸患者肝切除圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)[15],但該研究所涉及的切肝范圍較小,而考慮到HPD的肝切除范圍均為半肝或擴(kuò)大半肝,因此,目前普遍認(rèn)為出現(xiàn)梗阻性黃疸的HPD術(shù)前膽道引流將有助于防止術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭。

如前所述,HPD治療進(jìn)展期膽囊癌一個(gè)重要的里程碑就是采用PVE技術(shù),使得保留側(cè)的肝臟體積增大,極大地降低了HPD術(shù)后肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。因此,對(duì)于要行超過半肝的大部肝切除HPD,尤其是針對(duì)術(shù)前存在梗阻性黃疸的,術(shù)前PVE是有必要的。

胰腸吻合口瘺也是HPD術(shù)后另外一個(gè)致死性的并發(fā)癥。由于進(jìn)展期膽囊癌的胰腺大多正常,質(zhì)地較軟,胰管多數(shù)情況下無擴(kuò)張,加之肝大部切除后全身低蛋白血癥等全身因素的影響,HPD術(shù)后發(fā)生胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)較胰十二指腸切除術(shù)后更高。而胰瘺則伴隨著腹腔內(nèi)出血及腹腔內(nèi)膿腫。將胰液通過外引流管引出體外,避免胰液直接通過胰腸吻合口,被認(rèn)為可以防止HPD術(shù)后胰腸吻合口瘺[16]。將大網(wǎng)膜覆蓋在裸露的血管上可以防止胰瘺以后的腹腔內(nèi)出血[17]。

四、HPD治療進(jìn)展期膽囊癌的兩個(gè)關(guān)鍵問題

HPD治療進(jìn)展期膽囊癌首要面臨的是安全性問題。Zhou等[18]分析了1991年以來關(guān)于HPD的報(bào)道,發(fā)現(xiàn)在所有397例患者中,圍手術(shù)期死亡率達(dá)到了10.3%(41/397)。即使在近10年以來,HPD的圍手術(shù)期死亡率仍高達(dá)10.0%(32/320)。因此,直到現(xiàn)在HPD仍然是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù),考量的不僅是外科醫(yī)生的手術(shù)技巧,更是包括麻醉、ICU、生命支持等在內(nèi)團(tuán)隊(duì)的整體水平。

HPD治療進(jìn)展期膽囊癌面臨的第二個(gè)關(guān)鍵問題就是療效。HPD對(duì)進(jìn)展期膽囊癌患者的療效,目前仍存較大爭(zhēng)議[19]。Kaneoka等[20]的研究發(fā)現(xiàn),進(jìn)展期膽囊癌患者并未從HPD中獲益,其5年生存率是令人沮喪的0;Miwa等[21]發(fā)現(xiàn),膽囊癌行 HPD術(shù)后5年存活率達(dá)到了驚人的25.0%(2/8),但較少的樣本量,且其中所有8例患者中,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例,N1轉(zhuǎn)移2例,N2轉(zhuǎn)移4例。2例長(zhǎng)期存活者均為N0或N1轉(zhuǎn)移的患者。因此,在上述患者中行HPD僅為“預(yù)防性切除”,并非由于膽囊癌侵犯胰頭及十二指腸而施行的根治性手術(shù),效果較好不難理解。Wakai等[22]和Hemming等[23]認(rèn)為,HPD對(duì)膽囊癌與膽管癌有著相似的效果。Sakamoto等[12]卻認(rèn)為,進(jìn)展期膽囊癌HPD術(shù)后生存率較膽管癌而言更差,不值得推廣。值得注意的是,Meta分析顯示,進(jìn)展期膽囊癌接受HPD手術(shù),在達(dá)到R0切除的前提下,其5年生存率為0~43.0%(中位5年生存率為10.4%);而在非R0切除的情況下,則無一例外地為0,說明HPD獲得較好預(yù)后的前提是R0切除,否則HPD在進(jìn)展期膽囊癌的外科治療中意義非常有限[16]。

我院肝膽外科自2007年以來共開展了31例HPD,其中21例HPD針對(duì)進(jìn)展期膽囊癌,相關(guān)臨床資料正在整理中。我們認(rèn)為,當(dāng)進(jìn)展期膽囊癌向肝臟浸潤(rùn)深度超過2cm,而且發(fā)生第13組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵犯十二指腸降段,而腹主動(dòng)脈旁、腸系膜淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移的情況下,當(dāng)半肝或擴(kuò)大半肝合并胰十二指腸切除才可能達(dá)到R0切除的前提下,HPD是可行的,并且有助于使部分患者從中獲益。姑息性的R1或R2切除,即使是HPD,也無法改善患者預(yù)后。術(shù)前膽道引流、PVE,合理選擇術(shù)中胰管引流方式,加強(qiáng)術(shù)后重癥管理均是降低圍手術(shù)期死亡率的有效措施。而HPD手術(shù)適應(yīng)證的掌握,嚴(yán)格R0切除,則是提高進(jìn)展期膽囊癌患者HPD術(shù)后療效的關(guān)鍵。針對(duì)進(jìn)展期膽囊癌患者的HPD手術(shù)就像一場(chǎng)搏弈,面臨較大的風(fēng)險(xiǎn)與有限的收益情況下,只有外科醫(yī)生的縝密計(jì)劃,與患者及其家屬的充分理解,才可能取得良好的效果。

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(本文編輯:楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.003

400038 重慶,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍肝膽外科研究所

2017-05-20)

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