程石

重視意外膽囊癌再次手術(shù)的規(guī)范

程石

外膽囊癌； 再次手術(shù)

膽囊癌是膽道惡性腫瘤中最多見(jiàn)的一種類(lèi)型，我國(guó)膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4%～3.8%，患者5年總生存率僅為5.0%[1]。目前，國(guó)內(nèi)膽囊癌發(fā)病率有增高的趨勢(shì)，但早期診斷率僅為16.7%[2]，特別是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的廣泛應(yīng)用帶來(lái)了意外膽囊癌(incidental gallbladder carcinoma，IGBC)增多的處理問(wèn)題。如何應(yīng)對(duì)IGBC的治療，如何規(guī)范IGBC的再次手術(shù)是值得膽道外科醫(yī)生關(guān)注和思考的問(wèn)題。

IGBC是指臨床上診斷為良性疾病行膽囊切除術(shù)，在術(shù)中或術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)的膽囊癌。IGBC在LC患者中占0.2%～2.8%[3]，在開(kāi)腹膽囊切除術(shù)中占0.91%[4]。目前，手術(shù)切除仍是根治IGBC的主要治療方式。

一、IGBC是否需要再次手術(shù)

IGBC是否需要再次手術(shù)取決于準(zhǔn)確的病理診斷、T分期的結(jié)果和第一次手術(shù)術(shù)式的選擇。準(zhǔn)確的病理分期及分型是決定IGBC手術(shù)方式與預(yù)后的重要的因素。

鑒于Tis、T1a期IGBC僅侵及膽囊黏膜固有層，行單純膽囊切除術(shù)5年生存率可達(dá)100%[5]，如第一次手術(shù)過(guò)程中，膽囊無(wú)破潰、膽囊管切緣陰性，不需再行二次手術(shù)。

T1b期以上IGBC因涉及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝臟侵犯，如第一次手術(shù)僅行膽囊切除術(shù)，則需根據(jù)術(shù)后病理分期、影像學(xué)再次評(píng)估、患者肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估及全身狀態(tài)、患者及家屬手術(shù)意愿決定是否再次手術(shù)。

二、IGBC再次手術(shù)時(shí)機(jī)

對(duì)于第一次手術(shù)術(shù)后發(fā)現(xiàn)的IGBC，早期的再次手術(shù)治療能得到更好的預(yù)后[6]。但再次手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者預(yù)后的影響目前尚無(wú)共識(shí)。國(guó)內(nèi)解放軍301醫(yī)院報(bào)道，83例IGBC患者，16例行二期根治性手術(shù)與初次LC手術(shù)的中位間隔時(shí)間為17天(10～32天)，對(duì)于T2、T3期的IGBC，接受二次根治性手術(shù)患者的生存時(shí)間明顯優(yōu)于中轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽囊癌根治性手術(shù)[7]。Yamaguchi等[8]研究表明，對(duì)于T1b期以上的患者，經(jīng)過(guò)平均34.9天間隔后再次行擴(kuò)大根治術(shù)能明顯改善患者預(yù)后，5年生存率達(dá)88.9%。鑒于膽囊癌進(jìn)展快、轉(zhuǎn)移發(fā)生早，如患者全身情況允許且有手術(shù)意愿，應(yīng)盡早行再次手術(shù)。

三、再次手術(shù)術(shù)式選擇

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)IGBC的手術(shù)治療已達(dá)成一些基本的共識(shí)，但依然存在較多爭(zhēng)議。共識(shí)主要針對(duì)Tis、T1a手術(shù)方式的選擇，爭(zhēng)議則集中于T1b、T2、T3期的治療措施。

1.Tis、T1a期IGBC的手術(shù)方式：前述已提到由于腫瘤僅限于膽囊黏膜層或未突破肌層，單純膽囊切除術(shù)已足夠，擴(kuò)大的根治切除術(shù)并不能更好地改善預(yù)后。

2．T1b期IGBC的手術(shù)方式：對(duì)于T1b期IGBC的治療一直存在爭(zhēng)議。段安琪等[9]研究顯示，對(duì)于T1b期患者，單純膽囊切除的療效與根治性切除無(wú)明顯差異。鑒于T1b期膽囊癌侵犯膽囊肌層，膽囊床側(cè)膽囊因沒(méi)有漿膜層，腫瘤細(xì)胞可通過(guò)膽囊靜脈回流入肝造成肝床微轉(zhuǎn)移，其肝床微轉(zhuǎn)移距離不超過(guò)16 mm[10]。因此，越來(lái)越多學(xué)者提倡行膽囊癌根治術(shù)，即膽囊床肝楔形切除(距膽囊床2 cm以上)，合并N1淋巴結(jié)清掃[1]。

3.T2期IGBC的手術(shù)方式：盡管對(duì)于T2期IGBC的治療仍有爭(zhēng)議，但目前多數(shù)研究認(rèn)為應(yīng)對(duì)術(shù)后發(fā)現(xiàn)的IGBC行再次根治性切除術(shù)[11-12]。Ito等[13]研究證明31.0%的T2期IGBC患者合并肝轉(zhuǎn)移，而肝轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。T2期IGBC侵及膽囊肌層周?chē)Y(jié)締組織，未突破漿膜層或未侵犯肝臟，此期膽囊癌細(xì)胞經(jīng)膽囊靜脈回流入肝范圍平均距膽囊床2～5 cm，且至少有一個(gè)方向范圍超過(guò)4 cm，僅行肝楔形切除不能達(dá)到R0切除，至少應(yīng)行肝S4b+S5切除術(shù)[1，12]，同時(shí)應(yīng)行肝門(mén)淋巴結(jié)清掃。T2期IGBC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)46.0%，淋巴結(jié)清掃組和未清掃組患者5年生存率分別為50.0%和10.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，故需行淋巴結(jié)清掃，術(shù)中根據(jù)13a組淋巴結(jié)檢查結(jié)果決定是否行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃，擴(kuò)大清掃范圍包括12組、8組、13組及9組淋巴結(jié)[14]。

4.T3期IGBC的手術(shù)方式：T3期IGBC的治療備受爭(zhēng)議。由于癌細(xì)胞突破膽囊漿膜層，和(或)直接侵犯肝臟，和(或)侵犯肝外1個(gè)相鄰的臟器或組織。只有擴(kuò)大切除術(shù)才有可能達(dá)到R0切除，所以再次手術(shù)是必須的。

雖然根治術(shù)可以延長(zhǎng)T3期IGBC的生存時(shí)間，但由于此期患者淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率明顯升高，僅28.6%的T3期IGBC患者可以手術(shù)[15]。盡管很多學(xué)者傾向于行擴(kuò)大根治術(shù)治療，但無(wú)證據(jù)證明這種治療方法能延長(zhǎng)該期患者的生存期[16]，而且即使進(jìn)行了根治性切除，其5年生存率亦僅為21.0%～28.0%[6]。因此，只有真正能做到R0切除，才建議行積極手術(shù)切除。

T3期IGBC的手術(shù)方式的爭(zhēng)議目前主要在于肝切除范圍、膽管切除、擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃等問(wèn)題。

T3期IGBC侵犯肝實(shí)質(zhì)主要途徑包括：(1)直接浸潤(rùn)至鄰近膽囊床附近肝實(shí)質(zhì)；(2)經(jīng)膽囊靜脈途徑進(jìn)入肝臟侵犯肝S4b和S5；(3)通過(guò)肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)經(jīng)肝門(mén)途徑沿淋巴管道和Glisson系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝臟。因此，肝切除范圍取決于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度，對(duì)于T3N0期肝床受累<2 cm的IGBC，其侵犯肝臟僅有前兩條途徑而無(wú)肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行肝S4b+S5切除術(shù)即可達(dá)到R0切除，而對(duì)于肝床受累>2 cm、腫瘤位于膽囊頸部、侵犯膽囊三角或合并肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者(T3N1期)，提示癌細(xì)胞沿淋巴管道或Glisson系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至整個(gè)右半肝，需行右半肝或右三肝切除術(shù)[1]。

對(duì)于T3期IGBC如術(shù)后病理未提示膽囊管受侵犯時(shí)，行肝外膽管切除與未行肝外膽管切除的5年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而常規(guī)行肝外膽管切除，會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，不建議對(duì)該期IGBC患者行常規(guī)肝外膽管切除術(shù)。

5.T4期IGBC的手術(shù)方式：針對(duì)T4期IGBC應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，以決定是否需要行二次擴(kuò)大手術(shù)切除延長(zhǎng)生命。評(píng)估時(shí)應(yīng)重點(diǎn)考慮以下因素：(1)患者及家屬對(duì)再次手術(shù)的意愿是否強(qiáng)烈及對(duì)術(shù)后并發(fā)癥與病死率的接受程度；(2)患者全身狀況和對(duì)手術(shù)的耐受性；(3)手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)與技能[9]。其中第一條尤為重要，由于多數(shù)T4期膽囊癌術(shù)前即可獲得診斷，術(shù)后發(fā)現(xiàn)IGBC的幾率較低，且該期IGBC已基本無(wú)根治機(jī)會(huì)，因此應(yīng)首選姑息性手術(shù)[16]以避免不必要的擴(kuò)大手術(shù)及術(shù)后可能導(dǎo)致的手術(shù)并發(fā)癥及醫(yī)療訴訟風(fēng)險(xiǎn)。

6.膽囊管的IGBC手術(shù)方式：膽囊管癌是指腫瘤中心位于膽囊管的惡性腫瘤。研究表明，膽囊管癌對(duì)周?chē)窠?jīng)、淋巴結(jié)/管、血管的侵犯比例明顯高于膽囊底、體部癌。因此，膽囊管癌要比同期的膽囊癌手術(shù)范圍更大[14]。

Tis、T1a期意外膽囊管癌行單純膽囊切除即可達(dá)R0切除。T1b期意外膽囊管癌存在肝十二指腸韌帶的淋巴管、神經(jīng)纖維侵犯的可能，且因膽囊管的靜脈回流部分由膽囊靜脈回流入肝，為達(dá)R0切除，此期需行膽囊連同肝楔形整塊切除+肝外膽管切除+淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃范圍：13a組淋巴結(jié)活檢陰性者，清掃8組、12組淋巴結(jié)；13a組淋巴結(jié)活檢陽(yáng)性者，清掃8組、12組、13a組及9組淋巴結(jié)。T2期意外膽囊管癌極易侵犯肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴管及神經(jīng)纖維經(jīng)Glisson系統(tǒng)發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，故需行右半肝/右三葉切除+肝外膽管切除+淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)13a、16組淋巴結(jié)活檢結(jié)果而定。16組淋巴結(jié)陽(yáng)性，視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可行姑息治療。16組淋巴結(jié)陰性者，再行13a組淋巴結(jié)活檢。清掃方式同T1b期意外膽囊管癌[1，14]。

7.腹腔鏡穿刺部位切除：目前腹腔鏡穿刺部位在二次手術(shù)時(shí)是否需要切除爭(zhēng)議很大。文獻(xiàn)報(bào)道LC手術(shù)發(fā)現(xiàn)的IGBC患者中，穿刺部位復(fù)發(fā)率為0～40.0%，其與膽囊穿孔密切相關(guān)[17]。因此認(rèn)為，穿刺部位的切除應(yīng)該成為根治切除的一個(gè)固定步驟，以減少腫瘤種植轉(zhuǎn)移。也有學(xué)者認(rèn)為，穿刺部位種植轉(zhuǎn)移與腹膜轉(zhuǎn)移相關(guān)，因此并非必須行穿刺部位切除，特別是早期膽囊癌，更不需進(jìn)行穿刺部位切除[16]。Maker等[18]對(duì)113例IGBC患者研究發(fā)現(xiàn)，R0切除患者穿刺部位切除并沒(méi)有顯示出更好的生存率和更低的復(fù)發(fā)率。故個(gè)人經(jīng)驗(yàn)建議對(duì)于早期膽囊癌，不需進(jìn)行穿刺部位的切除；對(duì)于進(jìn)展期或晚期膽囊癌，因腫瘤殘留與腹膜轉(zhuǎn)移概率明顯增加，需要進(jìn)行再次開(kāi)腹的根治性手術(shù)，可考慮行穿刺部位的切除，并送冰凍病理學(xué)檢查，以免對(duì)已存在腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移患者實(shí)施不必要的擴(kuò)大手術(shù)。

四、再次手術(shù)手術(shù)方式選擇：腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)

對(duì)于LC治療膽囊癌的爭(zhēng)論點(diǎn)主要在手術(shù)切口和穿刺孔的復(fù)發(fā)以及人工氣腹所造成的腫瘤細(xì)胞播散。有研究證實(shí)，對(duì)于Tis、T1a期IGBC，手術(shù)過(guò)程中，若膽囊無(wú)破潰、膽囊管切緣陰性，無(wú)論是LC或開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后5年生存率均達(dá)100%[5]。

對(duì)于T1b期、T2期IGBC，仍存在較大的爭(zhēng)議。研究結(jié)果表明，膽囊癌腹腔鏡手術(shù)易引起膽囊破潰、膽汁泄漏以及煙囪效應(yīng)等，均可增加穿刺孔轉(zhuǎn)移以及腹膜播散的幾率[14]。因此，對(duì)于此期IGBC，再次手術(shù)時(shí)，是否行腹腔鏡手術(shù)，取決于手術(shù)醫(yī)生的腹腔鏡技術(shù)熟練程度(包括熟練清掃相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)及腹腔鏡下行肝總管或膽總管切除及重建)及術(shù)中獲得確切的病理學(xué)再分期。不建議強(qiáng)行進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，以免腔鏡手術(shù)操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，造成術(shù)中出血及膽道損傷。

對(duì)于T2期以上IGBC，根治性手術(shù)范圍更大，甚至需行聯(lián)合臟器切除等擴(kuò)大根治術(shù)，因此，再次手術(shù)時(shí)應(yīng)行開(kāi)腹手術(shù)。

綜上，IGBC再次手術(shù)治療方案的制定應(yīng)根據(jù)IGBC患者腫瘤T分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況個(gè)體化選擇。第一次術(shù)后病理標(biāo)本的處理非常重要，外科醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)和病理科醫(yī)師溝通并針對(duì)膽囊不同部位切緣留取標(biāo)本，第一次術(shù)后對(duì)患者的影像學(xué)再評(píng)估應(yīng)全面細(xì)致，再次手術(shù)時(shí)機(jī)、穿刺部位切除可能影響患者預(yù)后，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況謹(jǐn)慎選擇。隨著外科醫(yī)師腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡治療IGBC的遠(yuǎn)景會(huì)更加美好。而更重要的是重視膽囊癌的術(shù)前診斷，減少I(mǎi)GBC的發(fā)生。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組.膽囊癌診斷和治療指南(2015版)[J].中華消化外科雜志，2015，14(11)：881-890.

[2] 石景森，孫學(xué)軍，鄭見(jiàn)寶.對(duì)我國(guó)膽囊癌臨床診治現(xiàn)狀的種種思考[J].中華肝膽外科雜志，2012，18(12)：889-892.

[3] Cavallaro A，Piccolo G，Panebianco V，et al．Incidental gallbladder cancer during Iaparoscopic cholecystectomy：managing an unexpected finding[J]．World J Gastroenterol，2012，18(30)：4019-4027．

[4] 安宏建，朱金榮，包焰峰.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)相關(guān)意外膽囊癌臨床對(duì)比分析[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2015，19(5)：343-346.

[5] Hundal R，Shaffer EA.Gallbladder cancer：epidemiology and outcome[J].Clin Epidemio，2014，6(1)：99-109.

[6] 賴(lài)佳明，梁力建.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后意外膽囊癌的治療[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19(4)：349-353.

[7] 田遠(yuǎn)虎，楊廣運(yùn)，劉博，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌的外科治療[J].中華外科雜志，2015，53(2)：135-139.

[8] Yamaguchi J，Kaneoka Y，Maeda A，et al.Benefit of extended radical surgery for incidental gallbladder carcinoma [J].Surg Today，2016，46(4)：453-459.

[9] 段安琪，邱應(yīng)和，易濱，等.意外膽囊癌在腹腔鏡切除術(shù)術(shù)中或術(shù)后的處理對(duì)策[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15(1)：62-64.

[10]Isambert M，Leux C，Metairie S，et al．Incidentally-discovered gallbladder cancer：when，why and which reoperation[J]．J Visc Surg，2011，148(2)：e77-84．

[11]Tsujita E，Ikeda Y，Kinjo N，et al．Late-type port-site recurrence of unexpected gallbladder carcinoma 11 years after laparoscopic cholecystectomy[J]．Asian J Endosc Surg，2014，7(4)：304-307．

[12]Goetze TO，Paolucci V．The prognostic impact of positive lymph nodes in stages Tl to T3 incidental gallbladder carcinoma：results of the German Registry [J].Surg Endosc，2012，26(5)：1382-1389．

[13]Ito H，Ito K，D＇Angelica M，et al.Accurate staging for gallbladder cancer：implications for surgical therapy and pathological assessment[J].Ann Surg，2011，254(2)：320-325.

[14]王劍明，錢(qián)亞偉，姚偉.意外膽囊癌再手術(shù)規(guī)范的要點(diǎn)[J].臨床外科雜志，2015，23(12)：904-905.

[15]D＇Hondt M，Lapointe R，Benamira Z，et al.Carcinoma of the gallbladder：patterns of presentation，prognostic factors and survival rates.a 11-year single centre experience[J].Eur J Surg Oncol，2013，39(6)：548-553.

[16]鎖濤，劉厚寶.意外膽囊癌的外科治療[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2016，5(4)：206-208.

[17]Zhang WJ，Xu GF，Zou XP，et al.Incidental gallbladder carcinoma diagnosed during or after laparoscopic cholecystectomy [J].World J Surg，2009，33(12)：2651-2656.

[18]Maker AV，Butte JM，Oxenberg J，et al.Is port site resection necessary in the surgical management of gallbladder cancer [J]．Ann Surg Oncol，2012，19(2)：409-417．

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.007

100050 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院普外科

2017 -03-20)