李光英

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心理科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）已有30年的發(fā)展歷史，無數(shù)的科研及臨床試驗(yàn)證明了其有效性，并得到了全球神經(jīng)科、精神科、康復(fù)科醫(yī)生的廣大認(rèn)可。 rTMS通過脈沖磁場(chǎng)改變大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞的膜電位而影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)的感應(yīng)電流，從而影響腦內(nèi)代謝及神經(jīng)電生理活動(dòng)。研究顯示，5～25 Hz的高頻rTMS對(duì)神經(jīng)元具有興奮作用，可瞬間提高運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮性，而小于1 Hz的低頻rTMS具有抑制神經(jīng)元興奮性的作用[1]。加之rTMS無創(chuàng)、無副作用等特征，為擔(dān)心長(zhǎng)期應(yīng)用藥物引起副作用及依賴性的廣大患者所信賴[2]。焦慮癥患者常常伴有失眠，二者之間有相互影響。而rTMS的介入可以明顯改善焦慮癥患者的失眠癥狀，為治療失眠提供了一種嶄新的前景方案。為探索rTMS對(duì)焦慮癥伴失眠癥患者的療效，我們進(jìn)行了相關(guān)對(duì)照臨床觀察，報(bào)道如下。

1 資料

1.1 一般資料

2016年5月～2017年5月本院門診就診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的焦慮癥伴失眠的患者，共40例，男性18例，女性22例，平均年齡（37.97±11.54）歲，隨機(jī)分為rTMS組與對(duì)照組各20例。各組患者的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）焦慮癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)選用符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版》（CCMD-3）伴有失眠的志愿者；（2）漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分≥14分，匹茲堡睡眠量表（PSQI）評(píng)分接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；（3）年齡18～60歲，性別不限；（4）愿意參加試驗(yàn)并簽署治療同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)（1）重性抑郁癥、人格障礙、精神病性障礙、藥物或酒精依賴者；（2）合并有心腦血管、肝、腎、腫瘤等重大疾病者；（3）哺乳期或妊娠婦女；（4）有嚴(yán)重自殺危險(xiǎn)的患者；（5）正在進(jìn)行失眠癥藥物治療等；（6）治療依從性差。

2 試驗(yàn)方法與數(shù)據(jù)處理

2.1 試驗(yàn)方法

應(yīng)用CCY-Ⅱ型經(jīng)顱磁刺激器（武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司生），雙線圈，考慮前額葉和邊緣系統(tǒng)為最重要的情感調(diào)節(jié)區(qū)，此處為rTMS治療焦慮癥的首選部位，故選用右額葉背外側(cè)部位為治療選取部位；線圈刺激：處位于右額葉背外側(cè)部位并和治療部位頭皮相切；間隔時(shí)間：2秒；刺激時(shí)間：10秒；刺激強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)閾值的80%；重復(fù)次數(shù)：100次；單次治療時(shí)間：20分鐘；1次／d，連續(xù)14 d為一療程。rTMS組采用rTMS刺激＋枸櫞酸坦度螺酮膠囊（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060046，四川科瑞德制藥有限公司，5 mg／粒）10 mg口服，3次／d，連用14 d。治療；對(duì)照組采用偽線圈rTMS刺激＋枸櫞酸坦度螺酮膠囊治療，方法同rTMS組。

2.2 療效評(píng)定

分別記錄兩組治療前、后HAMA、PSQI得分。

2.3 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 試驗(yàn)結(jié)果

兩組試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比顯示，治療前、后HAMA評(píng)分比較治療前兩組的評(píng)分差異不大（P＞0.05），無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組治療后HAMA評(píng)分顯示，均較治療前降低（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后rTMS組患者HAMA評(píng)分較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組治療前后失眠情況比較治療前后兩組PSQI 評(píng)分比較，治療組和對(duì)照組PSQI 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討 論

導(dǎo)致失眠的原因包括應(yīng)激性事件、精神心理因素、年齡等，很多與心理因素關(guān)系密切。失眠癥患者多數(shù)有錯(cuò)誤的睡眠認(rèn)知觀念、態(tài)度等問題，并隨之產(chǎn)生種種消極情緒，所以常常纏綿難愈，不少患者因此患上焦慮癥或抑郁癥。而焦慮癥是臨床最常見的神經(jīng)癥，常常伴有睡眠障礙。長(zhǎng)期焦慮、抑郁及失眠可影響很多軀體疾病的康復(fù)及復(fù)發(fā)，如腦梗死、冠心病等，因此患有焦慮癥伴有失眠的患者苦不堪言[3]。同時(shí)，焦慮、抑郁等不良情緒會(huì)進(jìn)一步加大患者精神心理負(fù)擔(dān)，從而影響睡眠，即焦慮癥常至失眠加重；失眠又會(huì)加重焦慮，二者之間相互影響，單純治療失眠效果不顯。目前，對(duì)失眠癥患者的治療方法以藥物治療為主，但療效不穩(wěn)定，且容易產(chǎn)生依賴性；所以物理治療是目前很受患者期待和接受的療法。

目前認(rèn)為rTMS 治療失眠的研究機(jī)制如下[4]：①誘導(dǎo)加深睡眠深度和入睡時(shí)間，②影響局部腦代謝功能和神經(jīng)遞質(zhì)水平，③影響褪黑素的分泌，如交叉磁場(chǎng)可改變大鼠血漿和松果體內(nèi)MT的濃度。因此，磁刺激通過調(diào)節(jié)MT的合成和分泌，從而調(diào)節(jié)人體生物鐘的功能。研究發(fā)現(xiàn)，rTMS治療374例抑郁患者后，93%的患者焦慮、抑郁等情緒得到明顯改善[5]。rTMS通過調(diào)節(jié)神經(jīng)元活動(dòng)從而改善抑郁癥狀，達(dá)到治療抑郁癥的目的?；颊咝睦聿涣记榫w得到改善，睡眠質(zhì)量也將提高。以上結(jié)果顯示rTMS通過對(duì)腦功能狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)而起到改善焦慮癥狀，也是其治療焦慮癥的原理。

本研究結(jié)果顯示，rTMS組患者的HAMA評(píng)分在治療前后變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示rTMS低頻刺激一定時(shí)間后可有效改善患者不良焦慮情緒。而且，rTMS組患者治療前后PSQI 評(píng)分比較顯示，睡眠較治療前與對(duì)照組比較的改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示rTMS組患者睡眠質(zhì)量明顯提高。說明，rTMS可明顯改善伴失眠焦慮癥患者的不良焦慮情緒，提高患者睡眠質(zhì)量，所以表明rTMS治療焦慮癥伴失眠患者臨床治療有效。本次臨床觀察樣本數(shù)量不大，今后可以逐步擴(kuò)大觀察例數(shù)，以進(jìn)一步證明rTMS療法在治療失眠中的效果?？傊?，rTMS對(duì)于大腦皮質(zhì)的生化作用為焦慮癥及睡眠障礙疾病的治療開創(chuàng)了新領(lǐng)域，也為研究焦慮癥及睡眠提供了新的研究方向。

[1] Barker AT,Jalinous R,Freeston IL. Noninvasive Magnetic Stimulation of the Human Motor Cortex[J]. Lancet,1985,1(8437):1106-1107.

[2] Leon-Sarmiento FE,Granadillo E,Bayona EA. Present and future of the transcranial magnetic stimulation[J]. Investigación Clínica,2013,54(1):74-89.

[3] 劉 明.腦卒中患者家屬早期參與強(qiáng)化康復(fù)治療的療效觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2008,23,(8):820-821.

[4] 羅 京,劉建忠.經(jīng)顱磁刺激治療失眠的研究進(jìn)展。甘肅醫(yī)藥,2016,35(12):897-900.

[5] 胡曉輝,鄒慧莉,唐寶麗,等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療伴有失眠的焦慮癥38例臨床觀察,中華實(shí)用診斷與治療雜志,2014,28(2):158-159.