劉 震，王 籮，阮 林

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

縱膈腫瘤切除術(shù)的麻醉處理不算復(fù)雜，但縱膈腫瘤一旦壓迫氣管會給麻醉處理帶來很大的難度和風(fēng)險。術(shù)前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)縱膈腫瘤阻塞氣管，患者出現(xiàn)了呼吸困難，麻醉過程中容易出現(xiàn)氣道完全梗阻，導(dǎo)致患者圍術(shù)期缺氧造成更嚴(yán)重的后果。此類患者麻醉順利實施的重要環(huán)節(jié)在于維持最低限度通氣氧合?，F(xiàn)報道1例嚴(yán)重壓迫氣管的縱膈腫瘤患者的麻醉處理，探討該類病例麻醉處理方案。

1 臨床資料

患者女，54歲，發(fā)現(xiàn)縱膈腫物1天入院。查體：半側(cè)臥位，表情焦慮，呼吸急促，無胸悶，胸痛，美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅲ級。未吸氧；動脈血氣為pH值為7.36，氧分壓（PO2）8 mmHg，二氧化碳分壓（PCO2）47 mmHg。CT提示中上縱膈見一大小約61×86×91 mm的囊性灶，縱膈大血管及氣管、支氣管受壓變扁。肺功能提示重度阻塞性肺通氣功能障礙。纖支鏡提示鏡下見氣管下段膜部、左右主支氣管膜部上段外壓性腔內(nèi)膨隆，左右主支氣管狹窄，內(nèi)鏡可勉強擠入。

麻醉實施：麻醉前30 min予抗生素抗感染及麻醉前的相關(guān)準(zhǔn)備。入手術(shù)室后患者左側(cè)抬高30°，常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、血壓（BP）、指脈氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（EtCO2）。麻醉誘導(dǎo)前先局麻下行右側(cè)股靜脈穿刺并置管及右側(cè)橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈血壓；并肌注0.5 mg阿托品。麻醉誘導(dǎo)，面罩吸入純氧，使SpO2維持在100%。給予咪達唑侖0.1mg/kg+芬太尼4 ug/kg+丙泊酚2 mg/kg+順勢阿曲庫銨0.4 mg/kg快速誘導(dǎo)麻醉。充分通氣后經(jīng)口插入ID 7.0 mm的加強型單腔氣管導(dǎo)管，有阻力時停止插入，深度約19 cm。手控通氣氣道壓（Peak）38 cmH2O，SpO298%，勉強可以維持通氣。麻醉維持用丙泊酚6～8 mg/kg·h＋瑞芬太尼8～10 ug/kg·h＋順勢阿曲庫銨0.2 mg/kg·h持續(xù)泵注，術(shù)中經(jīng)右第4肋間進胸探查，病灶位于右后上縱膈，約110×80×60 mm，內(nèi)有大量乳白色囊液，放出囊液后氣道壓（Peak）從30～34 cmH2O降至8～10 cmH2O，脈氧飽和度（SpO2）為100%。術(shù)程順利，術(shù)畢患者帶管送入重癥監(jiān)護室（ICU），在ICU使用纖支鏡觀察氣管受壓情況顯示氣管未受壓迫；術(shù)后2 h撥出氣管導(dǎo)管，呼吸循環(huán)平穩(wěn)。7天后患者康復(fù)出院，術(shù)后病檢為支氣管源性囊腫。

2 討 論

縱膈腫瘤患者一旦壓迫到氣管，那么術(shù)前基本存在不同程度的通氣障礙，手術(shù)目的就是為了給患者盡快解除氣道阻塞。此類患者麻醉誘導(dǎo)處理關(guān)鍵在于在圍術(shù)期維持良好的通氣功。結(jié)合本例縱膈腫瘤壓迫氣管的患者的麻醉處理，有如下體會。

2.1 術(shù)前充分準(zhǔn)備

麻醉前訪視時要了解有無體位影響的呼吸困難病史對于保證麻醉誘導(dǎo)安全性是非常必要的，誘導(dǎo)時應(yīng)盡量避免此體位。通過輔助檢查了解腫瘤的部位、大小、形狀、質(zhì)地、氣管阻塞程度以及對呼吸有無影響。展現(xiàn)團隊力量，與外科醫(yī)師共同探討圍術(shù)期管理方案，術(shù)前應(yīng)當(dāng)給予適量的抑制腺體分泌藥物[1]。

2.2 加強監(jiān)測

縱膈腫瘤手術(shù)中，尤其是與該例患者病情類似的手術(shù)中，必須持續(xù)監(jiān)測SpO2、心電圖（ECG）、BP、動脈血壓（IBP）、EtCO2，并做動脈血氣分析，防止缺氧和CO2蓄積。

2.3 通氣方式

（1）縱膈腫瘤手術(shù)應(yīng)用的插管方式：經(jīng)口氣管插管：這種方法分為兩種方式，一種是將單腔氣管導(dǎo)管的尖端置于受壓迫段或其上方。另一種方式是常規(guī)使用雙腔氣管導(dǎo)管，塌陷手術(shù)側(cè)肺葉；但這種插管方式適用于氣管未受壓迫或壓迫癥狀較輕的患者，所以該患者不能采用該方法。經(jīng)過與外科醫(yī)生反復(fù)討論決定采用第一種方法。但是在麻醉過程中有發(fā)生腫瘤部位因氣管軟化致塌陷引發(fā)急性氣道梗阻等風(fēng)險，一旦發(fā)生我們可推進氣管導(dǎo)管越過氣管塌陷處。另外臺上手術(shù)醫(yī)師和臺下麻醉醫(yī)師的溝通和配合對整個圍術(shù)期的管理也是至關(guān)重要的[2]。（2）本例患者插管后能維持通氣，考慮氣管導(dǎo)管前端的斜面正好放于于氣管狹窄處，對氣道起到了一定的支撐作用。根據(jù)相關(guān)文獻顯示，在低位巨大氣管腫瘤切除術(shù)中還可用高頻噴射通氣[3]；此例患者也可應(yīng)用高頻噴射通氣；因為高頻噴射通氣導(dǎo)管較細(xì)，容易通過氣管狹窄處。緊急情況下我們還可以將吸痰管或?qū)蚬芡ㄟ^氣管狹窄部位進行緊急通氣。但若氣道發(fā)生嚴(yán)重梗阻，氣管導(dǎo)管插入狹窄區(qū)域則可能出現(xiàn)阻礙氣體呼出致CO2蓄積、血液或分泌物堵塞導(dǎo)管等風(fēng)險。

2.4 術(shù)后管理

該例患者術(shù)程及麻醉過程均比較順利。術(shù)后可使用纖支鏡觀察氣管受壓情況，必要時可請介入科放置氣管支架。

[1] Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, et al .Miller's Anes‐thesia[M].Elsevier Health Sciences ,2010:3838-3839.

[2] Pinsonneault C, Fortier J, Donati F. Tracheal resectionand Reconstruction[J].Can JAnaesth ,2009,46 (5Pt1):439-455.

[3] Puebla G, Ibánez V, González O, et al. High‐frequency jetventilation with a proximal injector in a case of surgery ofthe tracheal carina[J].Rev Esp Anestesiol Reanim,2009,46 (4):169-172.