王艷輝 冬敏 李云環(huán) 李善雨 路璐 王莉菲

·臨床研究·

曲安奈德重復(fù)染色輔助內(nèi)界膜剝除術(shù)治療特發(fā)性黃斑前膜安全性及有效性觀察

王艷輝 冬敏 李云環(huán) 李善雨 路璐 王莉菲

目的 探討曲安奈德(TA)重復(fù)染色輔助內(nèi)界膜剝除聯(lián)合玻璃體切除術(shù)治療特發(fā)性黃斑前膜(IMEM)的安全性及有效性。方法 回顧性分析40例(40只眼)因IMEM接受TA重復(fù)染色輔助內(nèi)界膜剝除聯(lián)合玻璃體切除術(shù)患者的臨床資料，對所有患者均行最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈、眼底照相、OCT檢查，記錄患者的主觀癥狀，病史長短，隨訪6個月，觀察手術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月最佳矯正視力(BCVA)、主觀癥狀變化、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度變化。對各項指標進行正態(tài)性分析，正態(tài)數(shù)據(jù)的采用t檢驗。結(jié)果 40例患者中，36只眼視力有不同程度提高，其中視力改善2行者為25只眼，占62.5%；視力改善3行以上為11只眼，占27.5%，4只眼視力未提高，無視力下降眼。手術(shù)前視力，手術(shù)后1、3、6個月的BCVA分別為0.97±0.33、0.89±0.27、0.75±0.22、0.63±0.20，術(shù)后各時間點與術(shù)前相比有統(tǒng)計學意義(t=3.167，7.722，12.227，P<0.05)。手術(shù)前黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、手術(shù)后1、3、6個月黃斑區(qū)厚度分別為(482.22±77.369)μm、(438.22±70.317)μm、(388.02±50.452)μm、(343.52±39.577)μm，術(shù)后各時間點與術(shù)前相比有統(tǒng)計學意義(t=14.692，12.934，14.279，P<0.05)。所有視物變形患者的癥狀消失或好轉(zhuǎn)。結(jié)論 TA重復(fù)染色輔助內(nèi)界膜剝除聯(lián)合玻璃體切除術(shù)治療IMEM安全有效，術(shù)后視力、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、視物變形癥狀得到一定程度改善。

黃斑前膜；曲安奈德；內(nèi)界膜；玻璃體切除術(shù)

[臨床眼科雜志，2017，25：309]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:309]

特發(fā)性黃斑前膜(idiopahic macular epiretinal membrane，IMEM) 是指發(fā)生于正常的、沒有任何已知的其他眼病或玻璃體視網(wǎng)膜病變的視網(wǎng)膜前膜[1]，是一類未明確原因的、發(fā)生于眼底后極部黃斑區(qū)的慢性進行性纖維膜增生導(dǎo)致的視網(wǎng)膜前膜。

有研究表明，在黃斑前膜剝除術(shù)中聯(lián)合使用內(nèi)界膜剝離術(shù)(internal limiting membrane peeling,ILMP)不僅可以解除增厚的內(nèi)界膜對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的牽拉，還可以更好清除視網(wǎng)膜表面所有產(chǎn)生膠原蛋白的細胞，從而消除增殖細胞所賴以生存的支架，減少黃斑前膜的復(fù)發(fā)率[2]。內(nèi)界膜薄而透明，內(nèi)界膜剝除手術(shù)中常需要使用染色劑協(xié)助辨認。目前最常用的染色劑主要有吲哚青綠 (ICG)、亮藍G(BBG)、臺盼藍等。其中，BBG、臺盼藍染色效果較ICG差，且對視力預(yù)后的影響尚不得而知；而ICG能進入到視網(wǎng)膜下從而產(chǎn)生視野缺損、視網(wǎng)膜色素上皮改變以及視神經(jīng)萎縮等一系列毒副作用[3]。而曲安奈德(triamcinolone acetonide,TA)為長效腎上腺皮質(zhì)激素類藥，臨床上常采用于玻璃體腔內(nèi)注射，治療多種疾病所致的黃斑水腫，其眼內(nèi)用藥的安全性已得到廣泛認可，在本研究中我們旨在觀察TA重復(fù)染色內(nèi)界膜剝除聯(lián)合玻璃體切除術(shù)治療IMEM的有效性及安全性。

資料與方法

一、臨床資料

回顧分析2014年9月至2016年8月于河北省眼科醫(yī)院確診為IMEM并行手術(shù)治療的40例(40只眼)患者的臨床資料。

二、納入標準

根據(jù)病史及眼部檢查及OCT明確診斷為IMEM的患者。排除標準：合并患有眼部其他疾病，包括視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、青光眼、葡萄膜炎等，屈光間質(zhì)混濁(角膜白斑，中重度內(nèi)障)影響視力者。

三、手術(shù)方法

手術(shù)由同一位高年資醫(yī)師完成。首先切除核心部玻璃體后，注入TA混懸液，TA顆粒附著于玻璃體后皮質(zhì)，仔細分辨玻璃體后皮質(zhì)與視網(wǎng)膜，于視盤處制造人工玻璃體后脫離，徹底清除殘余玻璃體后皮質(zhì)，清除剩余的TA顆粒，使用內(nèi)界膜鑷子剝除黃斑前膜，然后用1 ml注射器抽取0．1 ml TA，并用灌注液稀釋至0．5 ml，將稀釋后的TA緩慢注射平鋪于后極部視網(wǎng)膜前，以TA 顆粒均勻分布于后極部視網(wǎng)膜為宜。利用內(nèi)界膜鑷子輕夾內(nèi)界膜圍繞黃斑區(qū)環(huán)形撕除，范圍限于血管弓內(nèi)，約2～3 PD大小。內(nèi)界膜撕除區(qū)域與TA顆粒覆蓋的視網(wǎng)膜區(qū)形成明顯對比。最后檢查周邊視網(wǎng)膜，對有干孔及視網(wǎng)膜變性區(qū)的行視網(wǎng)膜光凝。無需氣-液交換，患者術(shù)后自由體位。

四、檢查項目及隨訪指標

分別記錄術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月的視力、眼壓、眼底情況、黃斑中心凹厚度、術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥。

五、統(tǒng)計學分析方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16．0統(tǒng)計學軟件處理， 所有視力轉(zhuǎn)化為LogMar視力進行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標準差表示，對各項指標進行正態(tài)性分析，正態(tài)數(shù)據(jù)的采用t檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般資料分析

40例(40只眼)IMEM患者，男性17例，女性23例。年齡45～70歲，平均年齡(56.80± 6.53)歲。病程1～36個月之間。本組患者根據(jù)Gass臨床分期標準，11只眼屬臨床Ⅰ期占27．5%；29只眼屬臨床Ⅱ期，占72.5%。術(shù)后主要反應(yīng)為結(jié)膜下出血及結(jié)膜充血。術(shù)后1周內(nèi)有4只眼眼壓增高，經(jīng)藥物治療，眼壓控制到正常范圍。術(shù)中及術(shù)后無眼內(nèi)出血，視網(wǎng)膜脫離，眼內(nèi)炎等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

二、手術(shù)前后視力的比較

手術(shù)前視力，手術(shù)后1、3、6個月的最佳矯正視力分別為0.97±0.33、0.89±0.27、0.75±0.22、0.63±0.20，術(shù)后各時間點與術(shù)前相比有統(tǒng)計學意義(t=3.167，7.722，12.227，P<0.05)。截至到隨訪期結(jié)束，4只眼視力未提高，而36只眼視力有不同程度提高，其中視力改善2行以上為25只眼， 占62.5%；視力改善3行以上為11只眼，占27.5%，無視力下降眼。

三、手術(shù)前后黃斑區(qū)厚度的比較

手術(shù)前黃斑區(qū)厚度，手術(shù)后1、3、6個月黃斑區(qū)厚度分別為(482.22±77.369)μm、(438.22±70.317)μm、(388.02±50.452)μm、(343.52±39.577 )μm，術(shù)后各時間點與術(shù)前相比有統(tǒng)計學意義(t=14.692，12.934，14.279，P<0.05)。

四、主觀癥狀的變化

40例中術(shù)前有視物變形的患者，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，患者均表示視物變形癥狀有不同程度改善。

五、術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的問題

隨訪6個月后，發(fā)現(xiàn)其中有5例(5只眼)晶狀體混濁加重，需行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù)后，術(shù)后視力穩(wěn)定?？紤]這5例患者年齡偏大60～70歲，術(shù)前均有輕度白內(nèi)障。

討 論

IMEM大部分患者早期無癥狀，如視力進行性下降，且視物變形嚴重，可考慮手術(shù)治療。有研究證實玻璃體切除術(shù)可使75%～80%的患者的視力得到提高，本研究發(fā)現(xiàn)玻璃體切除聯(lián)合ILMP術(shù)后患者視力較術(shù)前視力有明顯提高，術(shù)后最佳矯正視力提高者有36只眼(90%)。本研究病例組術(shù)前主訴都有視力下降伴有不同程度的視物變形，術(shù)后100%的患者視物變形癥狀有不同程度改善。

對于黃斑前膜的手術(shù)治療時機，以往認為當疾病嚴重影響患者視力，一般下降到0.2以下，可以考慮手術(shù)治療。近年來，提出在患者視功能顯著下降之前早期手術(shù)治療，能保留相對好的視功能，而不必等到視力下降嚴重及視功能惡化時才考慮手術(shù)。在臨床上往往結(jié)合患者的視力需求、意愿等綜合考慮，選擇是否需要手術(shù)治療。 本研究采用的手術(shù)視力標準是低于0.4，患者視物變形癥狀明顯，且患者有強烈的主觀意愿進行積極的手術(shù)治療采用玻璃體切除聯(lián)合黃斑表面膜剝離手術(shù)結(jié)合ILMP。

關(guān)于手術(shù)是否聯(lián)合剝除內(nèi)界膜，仍存在一定的爭論。臨床研究顯示，PPV聯(lián)合ILMP手術(shù)治 療MERM可以明顯降低其手術(shù)后復(fù)發(fā)率，但對其視力預(yù)后的影響仍存在爭議[4]。內(nèi)界膜由膠原與非膠原性糖蛋白及蛋白聚糖構(gòu)成，在大量的Ⅳ型膠原纖維問填充氨基聚糖，以及I型膠原、層黏連蛋白、纖維連接蛋白等。在病理情況下，內(nèi)界膜可成為色素細胞及纖維細胞增生的支架，這就為內(nèi)界膜在玻璃體黃斑界面的病變發(fā)生發(fā)展中的重要作用提供一定的組織學依據(jù)。本研究采用了聯(lián)合ILMP，剝除內(nèi)界膜不僅可以解除增厚的內(nèi)界膜對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的牽拉，還可以更好清除視網(wǎng)膜表面所有產(chǎn)生膠原蛋白的細胞，從而消除增殖細胞所賴以生存的支架，減少黃斑前膜的復(fù)發(fā)率。

染色劑輔助下的內(nèi)界膜剝除，使得手術(shù)更加安全，效率更高。目前臨床上常用的染色劑有吲哚青綠、臺酚藍、亮藍等。其中，BBG由于某些原因在國內(nèi)不好獲得，臺盼藍染色效果較ICG差，且對視力預(yù)后的影響尚不得而知；而ICG能進入到視網(wǎng)膜下從而產(chǎn)生視野缺損、視網(wǎng)膜色素上皮改變以及視神經(jīng)萎縮等一系列毒副作用，并且施祥[5]等研究中表明吲哚青綠染色內(nèi)界膜剝除治療IMEM，術(shù)后1個月發(fā)現(xiàn)橢圓體區(qū)紊亂或斷裂的情況，考慮是由于吲哚青綠的毒性作用導(dǎo)致，但是術(shù)后6個月所有橢圓體帶均恢復(fù)其連續(xù)性。本研究中使用TA染色內(nèi)界膜行內(nèi)界膜剝除，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)橢圓體區(qū)紊亂或斷裂情況，TA可以使透明菲薄的內(nèi)界膜“突顯”出來，并且可明確指示內(nèi)界膜剝除范圍。剝除內(nèi)界膜后的區(qū)域略顯灰白，由于缺乏TA 白色顆粒的附著，能夠清晰地同周圍存在TA的視網(wǎng)膜相區(qū)別。至于術(shù)中TA是否稀釋，稀釋多少倍也可完全由術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗來定，其眼內(nèi)應(yīng)用的主要并發(fā)癥為眼內(nèi)感染，眼壓增高，本研究病例中無一例眼內(nèi)感染發(fā)生，有4例一過性眼壓增高，經(jīng)藥物治療后，眼壓平穩(wěn)，考慮是由于術(shù)后的炎癥反應(yīng)所導(dǎo)致，而非TA導(dǎo)致的高眼壓。

綜上所述，TA染色ILMP對于治療IMEM療效確切，術(shù)后患者的視力、 視物變形癥狀、視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)得到一定程度的改善，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)不良反應(yīng)，其有效性及安全性得到進一步證實，但限于本研究樣本量小，隨訪時間短，不是隨機對照研究，今后尚需進行長期前瞻性研究來證實TA在ILMP中的作用。

[1] 李鳳鳴．中華眼科學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005：2277．

[2] A M Maguire,W E Smiddy, S K Nanda,et al.Clinicopathologic correlation of recurrent epiretinal membranes after previous surgical removal.Retina,1990,10:213-222.

[3] Gill P， Yanguela J， Martin JC． Intraocular gas treatment for myopic foveoschisis．Eur J 0phthalmol，2010，20：473-475．

[4] Walia HS，Shah GK，Hariprasad SM．ILM peeling a vital intervention for many vitreoretinal disorders．Retina，2014， 45：3928-3932．

[5] 施祥.孫曉東.吲哚青綠染色聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)治療特發(fā)性黃斑前膜安全性及療效的研究.中華眼科雜志，2016，52：366-372.

(收稿：2017-01-10)

The safety and efficacy of triamcinolone acetonide double staining assisted internal limiting membrane peeling for the treatment of idiopathic macular epiretinal membranes

WangYanhui,LiYunhuan,LiShanyu,LuLu,WangLifei.

HebeiEyeHospital,HebeiKeyLaboratoryofOphthalmology,HebeiEyeInstitute,Xintai054001;DongMin.FirstAffiliatedHospitalofHenanMedicalUniversity,Zhengzhou450022,China

Objective To investigate the safety and efficacy of triamcinolone acetonide double staining assisted vitrectomy combined with internal limiting membrane peeling for treatment of idiopathic macular epiretinal membranes (IMEM).Methods Retrospectively studied 40 IMEM patients who underwent vitrectomy combined with internal limiting membrane peeling assisted by triamcinolone acetonide double staining. Best corrected visual acuity (BCVA), intraocular pressure (NCT), slit-lamp examination，fundus photography，optical coherence tomography (OCT) were done to evaluate the efficacy of treatment. Patients were followed for six months. Changes in visual acuity, the thickness of macular before and after operation at 1, 3, and 6 months. Paired-sample t test was used to compare the visual acuity and macular foveal thickness before and after surgery. Results Among the 40 patients, BCVA improved 2 lines in 25 patients (62.5%) and improved 3 lines in 11 (27.5%), and remained unchanged in 4 patients. There was no reduction in visual acuity. Average BCVA (LogMAR) before surgery and 1, 3, and 6 months after surgery were 0.97±0.33, 0.89±0.27, 0.75±0.22, and 0.63±0.20 respectively. The difference was significant between pre- and post-operative BCVA (t=3.167, 7.722, and 12.227;P<0.05). Average thickness of macular were 482.22±77.369 μm, 438.22±70.317 μm, 388.02±50.452 μm，and 343.52±39.577 μm respectively. The difference between pre- and post-operative thickness were significant (t=14.692, 12.934，and 14.279;P<0.05). Conclusions Triamcinolone acetonide double staining assisted internal limiting membrane peeling combined with vitrectomy in the treatment of IMEM is safe and effective. Visual acuity and macular thickness and metamorphopsia were greatly improved.

Triamcinolone acetonide; Double staining; Internal limiting membrane peeling; Macular epiretinal membrane; Vitrectomy

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.007

054001 邢臺，河北省眼科醫(yī)院 河北省眼科學重點實驗室 河北省眼科研究所(王艷輝、李云環(huán)、李善雨、路璐、王莉菲)；450052 鄭州，河南醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院(冬敏)

王莉菲(Email:wlfhb@126.com)