盧春雨， 唐少珊

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 超聲科， 沈陽 110004)

彩色多普勒超聲與超聲造影對經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)后支架功能的評價作用

盧春雨， 唐少珊

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 超聲科， 沈陽 110004)

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)是目前臨床上廣泛使用的治療門靜脈高壓的有效方法，通過置入支架，將門靜脈內(nèi)血流直接分流到肝靜脈中，從而達(dá)到降低門靜脈系統(tǒng)壓力的目的。為門靜脈高壓晚期合并頑固性腹水、胃底食管靜脈曲張破裂出血、肝移植等待及手術(shù)不耐受患者提供了治療機(jī)會。TIPS成功的關(guān)鍵在于術(shù)后置入支架通暢性的保持，所以TIPS術(shù)后監(jiān)測尤為重要。超聲由于具有無創(chuàng)、廉價、實(shí)用性強(qiáng)及可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn),在TIPS術(shù)后監(jiān)測中具有重要的應(yīng)用價值。總結(jié)了彩色多普勒和超聲造影在TIPS術(shù)后支架功能評價方面的作用。

門體分流術(shù), 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)； 支架； 超聲檢查, 多普勒, 彩色； 超聲造影; 綜述

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(the transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)是利用外科的分流原理，通過一系列介入器具的操作，在肝靜脈與門靜脈之間建立起人工分流通道，從而達(dá)到短時間內(nèi)降低門靜脈壓力，減少或消除由于門靜脈高壓所致的消化道出血、腹水等癥狀的目的。是治療門靜脈高壓、上消化道出血的介入放射學(xué)新療法，具有創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣、療效好等優(yōu)點(diǎn)[1]。

1 TIPS術(shù)后隨訪的意義

TIPS很大程度上解決了頑固性腹水及上消化道出血等門靜脈高壓癥狀，但隨著術(shù)后時間的推移，可能會因支架功能異常出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。TIPS功能障礙定義為由于TIPS支架的狹窄或者閉塞引起的門靜脈系統(tǒng)減壓失敗。早期支架功能障礙主要是由于血栓造成，后期的支架功能障礙主要由內(nèi)膜增生導(dǎo)致支架內(nèi)狹窄造成[2]。對于TIPS的療效，支架通暢性的保持是手術(shù)成功的關(guān)鍵，而內(nèi)膜增生、血栓或支架回縮造成的支架狹窄甚至閉塞，將重新導(dǎo)致相應(yīng)的門靜脈高壓癥狀出現(xiàn)，甚至是危及生命的消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。因此，支架通暢性的監(jiān)測，不僅有助于評定TIPS對門靜脈高壓癥狀的緩解與治療效果，還可以早期發(fā)現(xiàn)并處理功能異常的支架，重建或擴(kuò)張肝內(nèi)分流道。

2 術(shù)后常規(guī)多普勒超聲評價

2.1 主要觀察內(nèi)容及支架功能正常多普勒超聲表現(xiàn) 二維超聲主要觀察基本的解剖構(gòu)象變化，可觀察到脾臟因門靜脈高壓癥狀緩解而變小?；译A圖像可顯示置入支架的位置、大小、內(nèi)徑、清晰的支架網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、光滑的支架內(nèi)壁。脾靜脈、門靜脈主干等血管的內(nèi)徑較TIPS術(shù)前有一定程度的減小，腹水減少[4-5]。多普勒超聲主要觀察血流的變化，可觀察脾靜脈、支架內(nèi)和門靜脈主干及分支的血流充盈情況(有無血栓、狹窄或閉塞)及血流方向。彩色多普勒可觀察到功能正常的支架內(nèi)顯示由門靜脈流向肝靜脈端的離肝方向血流，內(nèi)部可見湍流樣表現(xiàn)。由于支架的分流作用，部分患者門靜脈左右分支的血流可由原來的入肝方向轉(zhuǎn)變?yōu)殡x肝方向，可作為分流道通暢的間接證據(jù)[6]。脾靜脈、門靜脈血流速度較TIPS術(shù)前增高，大量研究[7-8]表明，TIPS術(shù)后支架內(nèi)血流速度從支架門靜脈端到肝靜脈端逐漸增加。由于支架的分流作用，門靜脈對肝臟的供血減少，肝動脈內(nèi)血流速度代償性增加。正常TIPS術(shù)后，支架內(nèi)血流充盈良好，多普勒超聲顯示支架內(nèi)血流無充盈缺損、血栓、狹窄、閉塞等異常表現(xiàn)，血流方向?yàn)閱我浑x肝方向，無反向或雙向血流[8]。2.2 TIPS術(shù)后支架功能異常多普勒超聲表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 若支架功能異常，門靜脈高壓的癥狀將重新出現(xiàn)，脾臟增大并伴有腹水?；译A圖像可顯示出支架位置偏移、成角或回縮，不光滑的支架內(nèi)壁，可觀察到狹窄處的附壁突起或血栓樣團(tuán)塊。脾靜脈、門靜脈增寬，臍靜脈旁路重新開放。多普勒超聲可觀察到脾靜脈、門靜脈主干血流速度較自身術(shù)后首次測量明顯下降，支架內(nèi)平均血流速度較自身術(shù)后首次測量大幅升高或降低均可提示支架內(nèi)狹窄[7]。支架內(nèi)狹窄處血流呈彩色鑲嵌湍流，血流速度驟升；門靜脈左右分支的血流由術(shù)后離肝方向再次改變?yōu)槿敫畏较颉Ｈ糁Ъ荛]塞，多普勒超聲顯示支架內(nèi)無血流通過[8]。

大量研究[9-10]表明，超聲評價支架閉塞的敏感性和特異性接近100%，但對于支架狹窄的評價標(biāo)準(zhǔn)，仍存在較大爭議。早期以正常支架內(nèi)最低速度(即支架內(nèi)門靜脈端血流速度)作為評價標(biāo)準(zhǔn)時，隨著正常支架內(nèi)最低血流速度的升高，評價支架功能異常的敏感性升高，但特異性下降[11-12]。以支架內(nèi)某一位置或門靜脈主干某一特定血流速度值作為評價支架功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)無法同時獲得較高的敏感性和特異性。而以“與患者自身術(shù)后首次超聲測量的支架中段血流速度改變的差值”作為評價支架功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)，獲得了較高的敏感性和特異性[13]。

研究發(fā)現(xiàn)，血流方向的變化也是提示支架功能障礙的間接可靠證據(jù)。早期門靜脈左右分支的血流方向?yàn)槿敫畏较?，TIPS術(shù)后可改變?yōu)殡x肝方向，這一現(xiàn)象是支架通暢的間接證據(jù)。若TIPS術(shù)后的隨訪檢查中，門靜脈左右分支的血流方向又改變?yōu)槿敫畏较颍瑒t提示支架功能障礙[14-15]。

目前，很多專家認(rèn)為，應(yīng)綜合多項(xiàng)參數(shù)評價TIPS術(shù)后支架功能情況，從而獲得更高的敏感性[16-18]，以患者TIPS術(shù)后首次超聲掃查測量的數(shù)值為標(biāo)準(zhǔn)，綜合多項(xiàng)參數(shù)，例如脾靜脈血流速度、門靜脈主干血流速度、門靜脈分支血流方向改變、支架內(nèi)多點(diǎn)速度、與術(shù)后首次支架內(nèi)速度差的測量等多參數(shù)綜合評價支架的功能情況[19]。

3 TIPS術(shù)后超聲造影評價

超聲造影是從靜脈注射造影劑，通過造影劑中的微氣泡增強(qiáng)血液的散射信號強(qiáng)度，使血流顯示更清晰[20]，可顯示出支架管內(nèi)部結(jié)構(gòu)及外部輪廓，反映血流充盈全過程，能更準(zhǔn)確地顯示支架管的通暢情況，清晰地觀察有無腔內(nèi)狹窄及充盈缺損，對于支架功能異常的診斷具有較高的敏感性和特異性。當(dāng)多普勒顯示血流受限時，可以通過超聲造影進(jìn)一步觀察支架通暢性[21]。3.1 超聲造影診斷支架閉塞及狹窄 超聲造影診斷支架閉塞是以造影模式下支架管內(nèi)未見造影劑充盈為診斷標(biāo)準(zhǔn)[22]，并結(jié)合彩色多普勒的診斷結(jié)果。由于角度和深度的影響，某些病例在彩色多普勒模式下，支架內(nèi)的血流信號可不明顯[23]，但靜脈注入造影劑后，支架內(nèi)造影劑填充良好，由此可見，超聲造影可以避免這一假陽性的存在。若彩色多普勒顯示支架內(nèi)無血流信號，造影模式下也未見造影劑填充支架管，則可以充分肯定支架閉塞，為臨床提供明確診斷[24]。若在造影模式下，支架管內(nèi)造影劑增強(qiáng)信號局部變細(xì)或充盈缺損，可認(rèn)為是支架狹窄。我國鄧旦等[25]的研究表明以支架管內(nèi)造影劑增強(qiáng)信號局部變細(xì)為診斷標(biāo)準(zhǔn)評價支架狹窄情況，獲得的敏感性為76%，特異性為89%；國外Marsot等[26]獲得的敏感性為78%，特異性為100%，而同實(shí)驗(yàn)中與之相比較的常規(guī)多普勒只獲得了47%的敏感性和50%的特異性。由此可見，超聲造影在敏感性和特異性上明顯優(yōu)于常規(guī)多普勒超聲的診斷。

3.2 超聲造影時間分辨率的優(yōu)越性 在造影模式下，可以對目標(biāo)血管定位，通過分析，可以得出定位血管的時間強(qiáng)度曲線。微泡到達(dá)組織臟器的數(shù)量及其進(jìn)出的速度(即組織臟器聲學(xué)造影強(qiáng)度及其隨時間變化的規(guī)律)可反映該處組織臟器內(nèi)微循環(huán)血流灌注的狀態(tài)[27-29]。從時間強(qiáng)度曲線上，可以得出渡越時間，用來評價TIPS術(shù)后門靜脈高壓癥狀的緩解程度及肝硬化改善程度，側(cè)面評價TIPS支架的功能狀態(tài)。置入支架后，造影劑到達(dá)肝靜脈時間明顯縮短，這是由于支架的分流作用使本應(yīng)通過門靜脈向肝臟供血后再由肝靜脈匯出的血流繞過肝竇經(jīng)由支架直接流入肝靜脈，所以造影劑到達(dá)肝靜脈時間縮短，進(jìn)而肝動脈-肝靜脈渡越時間縮短，門靜脈-肝靜脈渡越時間縮短[30]。同時，肝動脈及肝靜脈的時間強(qiáng)度曲線斜率上升，主要是由于支架在肝內(nèi)的分流作用，門靜脈對肝臟的灌注血量降低，而肝動脈作為主要的肝內(nèi)血液的供應(yīng)源代償性增粗，血流量增多，時間強(qiáng)度曲線斜率上升；肝靜脈的到達(dá)時間縮短，時間強(qiáng)度曲線斜率也上升[31]。若TIPS術(shù)后支架存在功能障礙，在未引發(fā)肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)形成時，由于門靜脈高壓對肝靜脈的壓迫，肝靜脈回流受阻，匯入肝靜脈的血液淤滯于肝內(nèi)，肝靜脈內(nèi)造影劑到達(dá)時間延后，肝動脈-肝靜脈渡越時間延長，肝靜脈內(nèi)造影劑峰值強(qiáng)度下降。用時間強(qiáng)度曲線上的參數(shù)評價支架分流功能時，以不同血管造影劑灌注峰值強(qiáng)度之間比值作為量化參數(shù)，可以表明肝血流灌注比例的變化，同時避免取樣大小、部位，機(jī)械指數(shù)，微泡濃度等因素的干擾[32]。

3.3 彩色多普勒與超聲造影聯(lián)合評價 當(dāng)與多普勒超聲聯(lián)合評價分流道功能時，若超聲造影提示陽性而多普勒超聲提示陰性，一般認(rèn)為存在支架功能障礙；但若超聲造影提示陰性，而多普勒超聲提示陽性，當(dāng)且僅當(dāng)合并支架內(nèi)峰速度<40 cm/s或門靜脈分支血流方向變?yōu)槿敫畏较驎r，診斷支架功能異常[33]。

雖然超聲造影在評價TIPS術(shù)后支架功能狀態(tài)上優(yōu)于常規(guī)多普勒，超聲造影仍有一定的限制性，這其中包括由于患者肥胖導(dǎo)致的回聲衰減、肝右葉嚴(yán)重萎縮影響成像、患者身體狀況差無法平穩(wěn)呼吸或必要時的屏住呼吸以及不同超聲儀和分析軟件之間的誤差[34]。

4 小結(jié)

總之，TIPS作為治療門靜脈高壓并發(fā)癥的有效方法，在臨床上得到廣泛使用，但在評價支架功能異常的標(biāo)準(zhǔn)上尚有很大爭議，超聲多參數(shù)綜合評價以及超聲造影技術(shù)的應(yīng)用，可以進(jìn)一步提高超聲的敏感性和特異性，為更準(zhǔn)確地評價TIPS術(shù)后支架功能狀態(tài)提供更多的診斷信息。

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引證本文：LU CY, TANG SS. Evaluation of stent function after transjugular intrahepatic portosystemic shunt using color Doppler and contrast-enhanced ultrasound[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 959-962. (in Chinese) 盧春雨， 唐少珊. 彩色多普勒超聲與超聲造影對經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)后支架功能的評價作用[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(5): 959-962.

(本文編輯：朱 晶)

Evaluation of stent function after transjugular intrahepatic portosystemic shunt using color Doppler and contrast-enhanced ultrasound

LUChunyu,TANGShaoshan.

(DepartmentofUltrasound,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

At present, transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) is an effective procedure widely used in the clinical treatment of portal hypertension. The blood stream in the portal vein can be directly shunted into the hepatic vein through the inserted stent, which helps to reduce portal vein pressure. TIPS provides treatment opportunities for the patients with advanced portal hypertension complicated by intractable ascites and gastroesophageal variceal bleeding and those who are waiting for transplantation or cannot tolerate surgery. The key to success of TIPS is to maintain stent patency after placement, and therefore, post-TIPS monitoring is of vital importance. As a noninvasive, cheap, practical, and repeatable procedure, ultrasound has an important value in post-TIPS monitoring. This article summarizes the role of color Doppler and contrast-enhanced ultrasound in evaluating stent function after TIPS.

portasystemic shunt, transjugular intrahepatic；stents；ultrasonography, doppler, color；contrast-enhanced ultrasound; review

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.036

2016-11-29；

2017-01-02。

盧春雨(1993-)，女，主要從事腹部超聲方面的研究。

唐少珊，電子信箱: tangss@sj-hospital.org。

R657.34； R445.1

A

1001-5256(2017)05-0959-04