韓佳桐 楊中

《金匱要略》中相反藥應(yīng)用的方證特征

韓佳桐 楊中

《金匱要略》四個(gè)方證、三對(duì)藥物存在中醫(yī)藥“十八反”藥物配伍的情況，占總113方中的3.54%。其中赤丸、附子粳米湯有烏頭(附子)-半夏藥對(duì)；甘遂半夏湯有甘遂-甘草藥對(duì)，栝樓瞿麥丸有栝樓-附子藥對(duì)。使用反藥的目的主要在相反相激、上下分治，亦有減毒、引經(jīng)、緩和藥性等輔助作用，值得臨床進(jìn)一步探究。

金匱要略； 赤丸； 甘遂半夏湯； 附子粳米湯； 栝樓瞿麥丸

1 《金匱要略》中相反藥方證概述

相反，指兩種藥物同用能產(chǎn)生或增強(qiáng)毒性或不良反應(yīng)?！侗静菥V目》：“相反者兩不相合也?！钡诰虐妗吨兴帉W(xué)》中“十八反”藥物歌訣為：“本草明言十八反，半蔞貝蘞及攻烏。藻戟遂芫俱戰(zhàn)草，諸參辛芍叛藜蘆?！蹦壳啊督饏T要略》中有四個(gè)方證含“十八反”歌訣中的相反藥應(yīng)用：赤丸方證、甘遂半夏湯方證、附子粳米湯方證、栝樓瞿麥丸方證。

1.1 赤丸

《腹?jié)M寒疝宿食脈證并治第十》篇：“寒氣厥逆，赤丸主之?！背嗤杞M成為茯苓四兩、烏頭二兩、半夏四兩、細(xì)辛一兩，“上四味，末之，內(nèi)真朱為色，煉蜜丸如麻子大，先食酒飲下三丸，日再夜一服；不知，稍增之，以知為度”。

赤丸中烏頭、半夏相反。對(duì)于其相反的用意，尤怡《金匱要略心典》和陳修園《金匱方歌括》的意見基本一致，認(rèn)為赤丸的病機(jī)在于寒飲痼結(jié)、厥而上逆，赤丸證腹痛為寒與飲結(jié)、冰伏血脈，陽(yáng)氣不得宣通，沖擊而痛厥?！秱摗罚骸胺藏收?，陰陽(yáng)氣不相順接，即為厥?！薄端貑枴づe痛論》：“寒氣客于經(jīng)脈之中，與炅氣相薄則脈滿，滿則痛而不可按也?！比≤蜍?、半夏降逆化痰，烏頭、細(xì)辛散寒通絡(luò)，真朱用以“破陰去逆”，如《張氏醫(yī)通》：“真朱為色有坎離相生之義?！?/p>

王付[1]認(rèn)為赤丸是除寒痰的基本方、治標(biāo)方，如夾雜其他本病或寒熱錯(cuò)雜可以與其他治本方、清熱方、通絡(luò)方等合方應(yīng)用。赤丸方可用于痛經(jīng)、哮喘、冠心病、心肌缺血等屬寒痰痼結(jié)，甚至有上逆趨勢(shì)者[2]。

1.2 附子粳米湯

《腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》：“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。”方用炮附子一枚，半夏、粳米各半升，甘草一兩，大棗十枚?！吧衔逦?，以水八升，煮米熟湯成，去滓，溫服一升，日三服?！?/p>

附子粳米湯中附子、半夏相反。附子藥性較烏頭為弱，用于溫陽(yáng)散寒，益火補(bǔ)土。如《金匱要略心典》：“中土虛而堤防撤矣，故以附子輔陽(yáng)驅(qū)陰。”半夏則用于化飲降逆，輔以粳米、大棗、甘草等甘緩藥物，培元緩急。

臨床適用附子粳米湯的病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛導(dǎo)致的寒飲泛濫，屬標(biāo)本同治，多用炮附子、制半夏。目前應(yīng)用于胃痙攣、幽門狹窄、胃十二指腸潰瘍等消化系統(tǒng)疾病，也可以用于哮喘等。李可、郭長(zhǎng)貴老中醫(yī)善用附子、生半夏治療急危重癥[4]，并言二者配伍后“相反相磨、相激相蕩、相輔相成，功效倍增”。

1.3 甘遂半夏湯

《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》原文：“病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿。此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之。”方用甘遂三枚、芍藥五枚、半夏十二枚、甘草如指大一枚。方后注：“上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和藥汁煎取八合，頓服之。”

甘遂半夏湯中甘遂與甘草相反。二者配伍能夠相反相激、激發(fā)留飲，而且有相使相助之效。甘草又能引經(jīng)，使藥力深入臟腑，同時(shí)起到緩急的作用。如《金匱要略直解》：“留者行之，用甘遂以決水飲；結(jié)者散之，用半夏以散痰飲……緩以甘草、白蜜，雖甘遂甘草相反，而實(shí)有以相使?！薄豆欧竭x注》：“反者，此欲下而彼欲上也。乃以白芍約之，白蜜潤(rùn)之，則雖反而甘遂亦得下滲?！?/p>

甘遂半夏湯病機(jī)為留飲結(jié)聚，阻遏陽(yáng)氣，且有欲出之勢(shì)，可用于治療植物神經(jīng)功能紊亂、尿毒癥、心包積液、肺源性心臟病伴腹水等[4]。此方用藥較為猛烈，為治標(biāo)方，可短期應(yīng)用，不用于長(zhǎng)期服藥；且使用時(shí)應(yīng)該注意固護(hù)正氣。若夾雜脾腎虛衰等本證加重痰飲，可合方使用，標(biāo)本同治。

1.4 栝樓瞿麥丸

《消渴小便不利淋病脈證并治第十三》原文：“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝樓瞿麥丸主之。”方用栝樓根二兩、茯苓三兩、薯蕷三兩、炮附子一枚、瞿麥一兩。方后注：“上五味，末之，煉蜜丸梧子大，飲服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利，腹中溫為知?！?/p>

栝樓瞿麥丸中天花粉、附子相反。二者一潤(rùn)上燥，一溫下寒，如《醫(yī)宗金鑒》：“小便不利，水蓄于膀胱也。其人苦渴，水不化生津液也?！薄督饏T要略心典》：“其人苦渴，則是水寒偏結(jié)于下，而燥火獨(dú)聚于上……夫上浮之焰，非滋不息；下積之陰，非暖不消；而寒潤(rùn)辛溫，并行不悖?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》：“栝樓根能止消渴身熱，煩滿大熱?！笨芍闃泅柠溚璧牟C(jī)為陽(yáng)虛不能化水，故用附子溫陽(yáng)利水；水氣偏結(jié)下焦則不能上達(dá)，故上焦燥熱，可用天花粉潤(rùn)燥生津。二者不取相反相成，而取各司其職。

栝樓瞿麥丸為腎氣丸變法、標(biāo)本同治方，其根本病機(jī)為陽(yáng)虛水氣偏結(jié)下焦，上焦燥熱，可運(yùn)用于糖尿病、尿毒癥、慢性腎炎、前列腺肥大等[5]。應(yīng)用此方一般以下部水腫、口渴為指征，但也有無(wú)典型癥狀，而有其他指征如鼻干、飲冷過多等?？傊?，臨床當(dāng)細(xì)心體察是否有寒飲結(jié)聚伴上焦干燥，即可切中病機(jī)。

2 《金匱要略》三組反藥藥理學(xué)研究

2.1 烏頭(附子)—半夏藥理學(xué)研究

毒性產(chǎn)生的原因?yàn)榘胂闹械挠袡C(jī)酸類能夠與烏頭堿類二萜生物堿中和成鹽，不僅加速毒性成分煎出，且平衡狀態(tài)能夠增強(qiáng)毒性成分的熱穩(wěn)定性[6]。

關(guān)于烏頭和半夏的配伍，凌一揆等[7]認(rèn)為川烏配半夏無(wú)顯著毒性。張作舟等[8]提出制烏頭與姜半夏配伍毒力可增強(qiáng)。翁小剛等[9]提出，貝母、白蘞、白芨均能夠提高次烏頭堿的煎出含量而增加毒性，半夏卻無(wú)此不良反應(yīng)。

關(guān)于附子和半夏的配伍，孫世曉等[10]發(fā)現(xiàn)生附子、生半夏配伍對(duì)小鼠心、肝、腎有毒性反應(yīng)。朱日然等[11]發(fā)現(xiàn)生附子與生半夏配伍烏頭堿分解受抑制，毒性增加；而與法半夏的共煎液中生物堿含量降低，可能是法半夏中甘草成分的作用。

2.2 甘遂—甘草藥理學(xué)研究

甘草、甘遂配伍的毒性是通過劑量比例顯示的。甘草具有假醛固酮作用，而小劑量甘草與甘遂配伍不影響甘遂本身對(duì)ALD的降低作用及其利尿效果。甘遂全藥入湯劑的毒性更小，可能由于導(dǎo)致腎毒性的成分二萜、三萜類化合物非水溶性[12]。金恩波等[13]認(rèn)為小劑量甘草對(duì)毒性并無(wú)影響，反之則毒性增強(qiáng)。黃文權(quán)等[14]認(rèn)為，甘草與甘遂配伍后對(duì)大鼠心、肝、腎有一定的毒不良反應(yīng)。呂岫華等[15]則發(fā)現(xiàn)甘遂—甘草配伍可以抑制Raji細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞系的體外增殖，即具有減毒作用。

2.3 附子—栝樓藥理學(xué)研究

二者合煎可能產(chǎn)生新物質(zhì)，通過影響毒性物質(zhì)的煎出率而增加毒性。附子的主要毒性成分為烏頭堿、次烏頭堿，與烏頭相近；而栝樓主要含有三萜皂苷、有機(jī)酸。臨床研究表明川烏與瓜蔞配伍必須使用制川烏才能夠保證安全[16]。高源等[17]認(rèn)為生川烏與瓜蔞配伍后，急性毒性較生川烏單用增強(qiáng)，而未發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期毒性較生川烏單用增強(qiáng)。生川烏無(wú)論是否配伍瓜蔞均會(huì)對(duì)大鼠心、肝、腎臟器造成明顯損傷，尤以肝臟為重。肖成榮等[18]發(fā)現(xiàn)烏頭與瓜蔞配伍可顯著降低肝P450酶含量，在一定程度上減低毒性。

3 對(duì)反藥的辨證認(rèn)識(shí)和合理應(yīng)用

《金匱要略》中相反藥使用的作用主要有二：一為相反相激，二為上下分治。對(duì)于實(shí)證、急證，使用相反相激的作用較多，如赤丸證、甘遂半夏湯證；對(duì)于虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜的緩證，使用上下分治的作用較多，如附子粳米湯證、栝樓瞿麥丸證。

反藥的運(yùn)用并不是需要嚴(yán)格禁忌的，甚至在療效上可謂顯著；其運(yùn)用的關(guān)鍵在于：病機(jī)切中方證的理念；注意煎服法和反藥劑量配比。

對(duì)于反藥的認(rèn)識(shí)應(yīng)以辨證論治、方證合參為基礎(chǔ)，抓住病機(jī)的關(guān)鍵，上文已經(jīng)給出基本病機(jī)，此處不再贅述。此外，應(yīng)該重點(diǎn)基于仲景時(shí)期對(duì)中藥配伍的認(rèn)識(shí)以及仲景的用藥習(xí)慣來(lái)分析《金匱要略》四方。(1)烏頭：寒疝病、歷節(jié)病、心痛病都有嚴(yán)重的寒氣結(jié)聚，故烏頭多為實(shí)證用以通經(jīng)散寒，然而只有赤丸加上了化飲藥物。(2)附子：在《傷寒論》中太陰、少陰病中多用，如通脈四逆湯、白通湯的陰陽(yáng)格拒，八味腎氣丸的虛勞腰痛，仲景凡用附子的方證，其寒均為下焦陽(yáng)虛而非寒邪，這與烏頭應(yīng)作出區(qū)分。(3)甘草：麻黃甘草湯、大黃甘草湯中均用甘草，取其不僅能夠深入臟腑，而且能夠緩和藥性。(4)栝樓根：“百合病渴不解者，栝樓牡蠣散主之?！狈接描闃歉?、牡蠣兩味。百合病為上焦陰虛有熱的典型證候，說(shuō)明栝樓根不僅用于除熱，而且能夠潤(rùn)燥，且走上焦甚于下焦。

關(guān)于經(jīng)方的合理使用，一是注意虛實(shí)夾雜乃至元?dú)獯髠牟∪藨?yīng)該配伍其他扶正藥物，病機(jī)復(fù)雜者酌情增減，不應(yīng)泥方；二是注意方劑使用的方式。如緩和藥性可以用丸劑漸消緩散(如赤丸、栝樓瞿麥丸)，用蜜煎減毒(如赤丸蜜煎烏頭、甘遂半夏湯用蜜同煮、栝樓瞿麥丸用蜜糊丸)，標(biāo)本同治者配伍培補(bǔ)中焦的藥物以防傷正(如附子粳米湯的大棗、粳米、甘草，栝樓瞿麥丸的山藥、茯苓)。

4 反藥應(yīng)用的研究前景

目前對(duì)于相反藥的研究多集中在實(shí)驗(yàn)研究方面，臨床使用指征的研究尚缺乏。臨床上對(duì)于反藥應(yīng)用的顧慮主要有以下幾個(gè)方面：(1)反藥運(yùn)用的臨床反應(yīng)劇烈，慢性疾病后期虛實(shí)夾雜的病人即使切中病機(jī)，也不敢輕易運(yùn)用，恐怕藥性猛烈，邪氣不除反而傷正。(2)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)匱乏，不能有效判斷出反藥應(yīng)用的疾病指征，并且缺乏對(duì)抗中毒反應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)。

相反藥的后續(xù)研究應(yīng)該首先對(duì)古代、現(xiàn)代醫(yī)籍和醫(yī)案進(jìn)行分析總結(jié)，歸納出具有臨床效果的病癥范圍、劑量范圍，從中篩選出反藥方證運(yùn)用的疾病指征，首先做到“見是證則用是方”。此后，應(yīng)重點(diǎn)研究反藥的最小中毒量、最大有效量，統(tǒng)計(jì)出各藥對(duì)配伍的安全劑量。反藥配伍后毒性增加的原因有待進(jìn)一步確定；當(dāng)基本確定中毒原因后，應(yīng)該采取對(duì)癥、對(duì)因治療方式，確定中毒處理和急救措施，以防造成不可逆的損失。

5 結(jié)語(yǔ)

《金匱要略》中四個(gè)含相反藥物的方證均存在明顯的臨床療效，值得深入探究和運(yùn)用；然而在運(yùn)用過程中，應(yīng)該注意方證對(duì)應(yīng)和配伍調(diào)制，保證用藥安全性。同時(shí)，相反藥由于具有可能增加毒性的隱患，應(yīng)該在實(shí)驗(yàn)和臨床上進(jìn)行進(jìn)一步的藥物毒性、成分反應(yīng)以及中毒處理的研究，方能得到恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用且無(wú)發(fā)生危險(xiǎn)之虞。

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北京市醫(yī)管局“培育項(xiàng)目”(PZ2016014)

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[韓佳桐(碩士研究生)]；北京中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科(楊中)

韓佳桐(1995- )，女，2013級(jí)在讀本碩連讀生。研究方向：惡性腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療。E-mail：13001249477@163.com

楊中(1971- )，女，碩士，主任醫(yī)師。研究方向：惡性腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療。E-mail：bjzyzlk@126.com

R222.3

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.09.025

2016-07-27)

(本文編輯： 董歷華)