李婷 田金洲 秦斌 樊東升 劉建平 劉娜 費(fèi)宇彤 李雨濛 靳昭暉 時(shí)晶

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帕金森病100例中醫(yī)證候特征分析

李婷 田金洲 秦斌 樊東升 劉建平 劉娜 費(fèi)宇彤 李雨濛 靳昭暉 時(shí)晶

目的研究帕金森病中醫(yī)證候特征，為中醫(yī)辨證治療帕金森病提供依據(jù)。方法選取2015年1月～2015年12月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、北京醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院的帕金森病患者100例為帕金森病組，東直門醫(yī)院體檢健康人群60例為對(duì)照組，采用中醫(yī)證候診斷量表診斷中醫(yī)證候，采用赫雅分級(jí)評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度，通過兩組中醫(yī)證候比較，分析帕金森病中醫(yī)證候特征，采用Spearman相關(guān)性分析法分析帕金森病中醫(yī)證候與赫雅分級(jí)的相關(guān)性。結(jié)果(1)帕金森病組髓減證、肝風(fēng)證、氣虛證、內(nèi)熱證、陰虛證、陽亢證出現(xiàn)頻率和證候積分均顯著高于正常組(P<0.05)，其中髓減證出現(xiàn)頻率最高，占68%，肝風(fēng)證次之，占57%。(2)髓減證與赫雅分級(jí)呈正相關(guān)(r=0.233，P=0.020)。結(jié)論帕金森病主要中醫(yī)證候是髓減證、肝風(fēng)證；氣虛證、內(nèi)熱證、陰虛證、陽亢證也是帕金森病常見證候；髓減證與疾病嚴(yán)重程度關(guān)系密切。

帕金森病； 中醫(yī)藥； 髓減證； 肝風(fēng)證

帕金森病是以行動(dòng)遲緩，靜止性震顫，肌張力升高，姿勢(shì)保持障礙為主要表現(xiàn)的老年神經(jīng)變性病。調(diào)查顯示中國(guó)65歲以上老年人群帕金森病患病率約為1.7%[1]，據(jù)推算，到2030年中國(guó)帕金森病患者約將達(dá)到494萬人[2]。目前越來越多的臨床研究表明本病除震顫、行動(dòng)遲緩等運(yùn)動(dòng)癥狀外，還伴隨嗅覺減退、便秘、睡眠障礙、多汗等涉及多系統(tǒng)的臨床癥狀[3-5]。中藥復(fù)方多靶點(diǎn)協(xié)同干預(yù)對(duì)治療本病有臨床優(yōu)勢(shì)[6]，但臨床癥狀的復(fù)雜性、多樣性給中醫(yī)辨治帶來一定困難，因此對(duì)帕金森病臨床癥狀進(jìn)行研究整理，提取中醫(yī)證候特征，將會(huì)對(duì)臨床辨證起到指導(dǎo)作用。本研究結(jié)合既往研究結(jié)果[7]，制定帕金森病中醫(yī)證候診斷量表，選取正常人群為對(duì)照，尋找中醫(yī)證候特征，為臨床辨證施治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2015年1月～2015年12月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、北京醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院的帕金森病患者100例帕金森病組，東直門醫(yī)院體檢健康人群60例為對(duì)照組，年齡范圍30～80歲。帕金森病組男49例，女51例，平均年齡(63.84±7.00)歲。對(duì)照組男23例，女37例，平均年齡(59.35±9.27)歲。帕金森病組年齡大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。兩組間性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.189)。

1.2 原發(fā)性帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究采用英國(guó)腦庫(kù)原發(fā)帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。即符合帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，不符合帕金森病排除標(biāo)準(zhǔn)，符合三個(gè)或以上帕金森病支持性診斷標(biāo)準(zhǔn)，即臨床診斷為原發(fā)性帕金森病。

帕金森綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備運(yùn)動(dòng)遲緩并至少具有以下一個(gè)癥狀：(1)肌肉僵硬；(2)靜止性震顫；(4～6)Hz；(3)姿勢(shì)不穩(wěn)(非原發(fā)性視覺、前庭功能、小腦及本體感覺功能障礙導(dǎo)致)。

帕金森病排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)反復(fù)的腦卒中病史，伴階梯進(jìn)展的帕金森癥狀；(2)反復(fù)的腦損傷史；(3)明確的腦炎病史；(4)動(dòng)眼危象；(5)癥狀出現(xiàn)時(shí)正在接受神經(jīng)安定劑治療；(6)1個(gè)以上親屬患?。?7)病情持續(xù)緩解；(8)發(fā)病3年后仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累；(9)核上性凝視麻痹；(10)小腦征；(11)早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累；(12)早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴記憶力、語言、行為障礙；(13)巴賓斯基征陽性；(14)CT檢查可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水；(15)大劑量左旋多巴治療無效；(16)四氫吡啶接觸史。

帕金森病支持性診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)起??；(2)靜止性震顫；(3)疾病逐漸進(jìn)展；(4)癥狀持續(xù)不對(duì)稱，首發(fā)側(cè)較重；(5)對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)非常好；(6)應(yīng)用左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重異動(dòng)癥；(7)左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上；(8)臨床病程10年以上；(9)嗅覺減退；(10)視幻覺。

1.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合課題組前期研究[7]及文獻(xiàn)結(jié)果，選取帕金森病常見中醫(yī)證型，自擬帕金森病中醫(yī)證候診斷表。量表共包含13項(xiàng)中醫(yī)證候：髓減證、肝風(fēng)證、氣虛證、血虛證、陰虛證、陽虛證、內(nèi)熱證、痰濁證、陽亢證、腎虛證、脾虛證、血瘀證、氣滯證。參考文獻(xiàn)中的中醫(yī)證候診斷量表制定方法[9]，每項(xiàng)證候包含7個(gè)條目，總分30分，積分≥7分提示該證候診斷成立。

1.4 帕金森病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)

帕金森病疾病嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)采用統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表[10]中赫雅分級(jí)進(jìn)行評(píng)定。即0級(jí)：無體征。1級(jí)：?jiǎn)蝹?cè)患病。1.5級(jí)：?jiǎn)蝹?cè)患病并影響到中軸肌肉。2級(jí)：雙側(cè)患病，未損害平衡。2.5級(jí)：輕度雙側(cè)肢體癥狀，存在姿勢(shì)平衡障礙，后拉試驗(yàn)可恢復(fù)。3級(jí)：輕至中度雙側(cè)肢體癥狀，平衡障礙，保留獨(dú)立生活能力。4級(jí)：嚴(yán)重障礙，在無協(xié)助的情況下仍能行走或站立。5級(jí)：病人限制在輪椅或床上，需人照料。

1.5 納入標(biāo)準(zhǔn)

帕金森病組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合英國(guó)腦庫(kù)原發(fā)性帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)年齡范圍30～80歲；(3)簽署知情同意書。

對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)體檢健康；(2)年齡范圍30～80歲；(3)頭顱影像學(xué)檢查除外腦器質(zhì)性病變；(4)簽署知情同意書。

1.6 排除標(biāo)準(zhǔn)

帕金森病組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有急性感染性疾病，或慢性疾病急性發(fā)作期患者；(2)有帕金森病以外慢性疾病且嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量患者；(3)有精神行為異常，且不能配合完成量表測(cè)評(píng)者；(4)具有癲癇或外傷后癲癇病史；(5)妊娠或哺乳期女性。

對(duì)照組排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠婦女。

1.7 研究方法

本研究采用橫斷面研究方法，選擇體檢健康老年人群作為對(duì)照組，通過比較帕金森病組與對(duì)照組中醫(yī)證候分布頻率的差異，提取帕金森病組分布頻率前2位、與正常對(duì)照組存在顯著差異的中醫(yī)證候，判斷為特征證候。提取與正常對(duì)照組出現(xiàn)頻率存在顯著差異的中醫(yī)證候，判斷為帕金森病常見伴隨證候。通過帕金森病組與對(duì)照組中醫(yī)證候積分比較對(duì)頻率分布結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證，提取帕金森病中醫(yī)證候特征。通過分析帕金森病中醫(yī)證候與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性，尋找與疾病嚴(yán)重程度呈顯著相關(guān)的中醫(yī)證候，研究隨疾病進(jìn)展中醫(yī)證候的變化規(guī)律，為臨床分期辨證施治提供參考。參與本研究的評(píng)價(jià)者經(jīng)過一致性培訓(xùn)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料不服從正態(tài)分布，采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，統(tǒng)計(jì)采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-Whitney U檢驗(yàn))。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，其中對(duì)照組髓減證與肝風(fēng)證頻數(shù)<5，采用Fisher精確概率分析。根據(jù)證候積分診斷中醫(yī)證候是否成立，帕金森病組中醫(yī)證候與赫雅分級(jí)進(jìn)行相關(guān)性分析，二者均歸類于等級(jí)變量，故采用Spearman相關(guān)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候分布情況比較

對(duì)帕金森病組與對(duì)照組之間進(jìn)行中醫(yī)證候分布卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率分析。發(fā)現(xiàn)帕金森病組髓減證出現(xiàn)頻率最高，占全部帕金森病病例的68%，肝風(fēng)證次之，占57%。帕金森病組髓減證、肝風(fēng)證、陰虛證、氣虛證、內(nèi)熱證、陽亢證出現(xiàn)頻率均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。因兩組中脾虛證、血瘀證、氣滯證分布比率過低，故不列入本研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

表1 帕金森病組與對(duì)照組中醫(yī)證候分布頻率比較

2.2 中醫(yī)證候積分比較

對(duì)帕金森病組與對(duì)照組中醫(yī)證候積分進(jìn)行Mann-Whitney U檢驗(yàn)。結(jié)果顯示帕金森病組髓減證、肝風(fēng)證、陰虛證、氣虛證、內(nèi)熱證、陽亢證、痰濁證中醫(yī)證候積分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 帕金森病組與對(duì)照組中醫(yī)證候積分比較(中位數(shù)、四分位數(shù)間距)

2.3 中醫(yī)證候與赫雅分級(jí)的相關(guān)性

對(duì)100例帕金森病患者進(jìn)行赫雅分級(jí)，結(jié)果顯示1級(jí)13例，1.5級(jí)14例，2級(jí)21例，2.5級(jí)17例，3級(jí)25例，4級(jí)9例，5級(jí)1例。根據(jù)中醫(yī)證候診斷量表積分判斷證候是否存在，并進(jìn)行等級(jí)資料轉(zhuǎn)換，中醫(yī)證候與赫雅分級(jí)進(jìn)行Spearman相關(guān)檢驗(yàn)。可見髓減證與赫雅分級(jí)成正相關(guān)(r=0.233，P=0.020)，血虛證與赫雅分級(jí)成正相關(guān)(r=0.220，P=0.028)。結(jié)果見表3。提示隨著疾病嚴(yán)重程度加重，出現(xiàn)髓減證、血虛證的概率逐漸增加。

表3 帕金森病組中醫(yī)證候與赫雅分級(jí)的相關(guān)性

3 討論

帕金森病臨床表現(xiàn)可散見于中醫(yī)古籍“顫振”“振掉”等記載?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，提示肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是發(fā)生震顫的重要原因?，F(xiàn)代學(xué)者[11-14]多認(rèn)為本病病位在腦，病機(jī)關(guān)鍵在于髓海失充，臟腑氣衰，但結(jié)論多來源于文獻(xiàn)總結(jié)、個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)及小樣本臨床療效對(duì)證候的反證，缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹苯友芯孔C據(jù)。本研究應(yīng)用國(guó)際公認(rèn)帕金森病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，確保病例納入的準(zhǔn)確性，采取同年齡段健康老年人作為對(duì)照，有效排除年齡因素對(duì)辨證的干擾，中醫(yī)辨證采用帕金森病證候要素量表，辨證過程充分考慮疾病特征，研究帕金森病中醫(yī)證候特征及變化規(guī)律，以期為臨床分期辨證治療提供參考。

本研究顯示，帕金森病最常見的2個(gè)中醫(yī)證候是髓減證與肝風(fēng)證。帕金森病是一類臨床表現(xiàn)異質(zhì)性很高的神經(jīng)變性病，就運(yùn)動(dòng)癥狀的不同可分出震顫型、姿勢(shì)步態(tài)異常型2個(gè)經(jīng)典亞型[15]，肝風(fēng)證代表了以震顫為主要表現(xiàn)的帕金森病患者中醫(yī)病因病機(jī)。與古籍“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”論述符合。髓減證既體現(xiàn)了姿勢(shì)步態(tài)異常的中醫(yī)證候特征，也更加直指病機(jī)根本，即髓海失充。帕金森病好發(fā)于老年人，年老體弱，精氣虧虛，或外感毒邪等因素，直接傷及肝、腎，導(dǎo)致髓海失充，控制失司，出現(xiàn)行動(dòng)遲緩，行走失穩(wěn)，即行則振掉?；仡欀嗅t(yī)古籍《素問·脈要精微論》記載“骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”。也指出髓減是“行則振掉”的原因。與本研究結(jié)果相符。肝風(fēng)證與髓減證充分體現(xiàn)了帕金森病發(fā)病的兩大核心病機(jī)，因此提示益髓填精和鎮(zhèn)肝熄風(fēng)可能是治療帕金森病的兩個(gè)重要方面。此外氣虛證、內(nèi)熱證、陰虛證、陽亢證在帕金森病人群出現(xiàn)頻率也顯著高于正常組。帕金森病臨床表現(xiàn)除經(jīng)典的運(yùn)動(dòng)癥狀外，還伴隨排便障礙、情緒障礙、認(rèn)知障礙等許多非運(yùn)動(dòng)癥狀，癥狀累積多個(gè)系統(tǒng)[16]。結(jié)合其他文獻(xiàn)結(jié)論帕金森病虛證以肝腎陰虛和氣血兩虛為主，實(shí)證以風(fēng)、痰、瘀、熱為主[11]，提示本病病機(jī)涉及多個(gè)領(lǐng)域，治療在抓住基本病機(jī)的同時(shí)還需兼顧伴隨癥狀的個(gè)體差異。

中醫(yī)證候分布與赫雅分級(jí)的相關(guān)性分析研究結(jié)果顯示髓減證、血虛證與赫雅分級(jí)呈正相關(guān)，提示隨著疾病的加重，髓減證、血虛證出現(xiàn)頻率進(jìn)一步增加。進(jìn)一步支持髓減是導(dǎo)致帕金森病發(fā)生及加重的重要因素。血虛證帕金森病組出現(xiàn)頻率與正常人群無差異，而與赫雅分級(jí)正相關(guān)，可能與本研究納入病例以早中期帕金森病為主，晚期病例較少，而血虛證多見于疾病晚期有關(guān)，因此血虛證與帕金森病的相關(guān)性有待大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

本研究以正常人群為對(duì)照，發(fā)現(xiàn)帕金森病常見中醫(yī)證候是髓減證和肝風(fēng)證，氣虛證、內(nèi)熱證、陰虛證、陽亢證是其常見伴隨證候，其中髓減證與疾病嚴(yán)重程度呈相關(guān)性，為中醫(yī)臨床辨治帕金森病提供治療思路。

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首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項(xiàng)基金(首發(fā)2014-1-4191)；首都臨床特色應(yīng)用研究(Z141107002515019)

100700 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病科[李婷、田金洲、李雨濛(博士研究生)、靳昭暉(博士研究生)、時(shí)晶]；北京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(秦斌)；北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(樊東升、劉娜)；北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心(劉建平、費(fèi)宇彤)

李婷(1988- )，女，碩士，住院醫(yī)師。研究方向：神經(jīng)變性病的中醫(yī)藥防治。E-mail：bjliting@yeah.net

時(shí)晶(1971- )，女，博士，主任醫(yī)師。研究方向：神經(jīng)變性病的中醫(yī)藥防治。E-mail：shijing87@hotmail.com

R246.6

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.09.022

2016-08-27)

(本文編輯： 王馨瑤)