李鐵軍 許家駿

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院眼科，北京 100700)

中醫(yī)教育

原發(fā)性青光眼病例多媒體結(jié)合中西醫(yī)臨床思維教學(xué)方法研究

李鐵軍 許家駿△

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院眼科，北京 100700)

目前教師對(duì)于原發(fā)性青光眼的講授大多采用口頭介紹，或者以大部分為文字的多媒體方式講解，然而此種教學(xué)方式學(xué)生僅知道青光眼的一些基礎(chǔ)知識(shí)，難以理解，只能死記硬背，效果差，遺忘快，并且對(duì)于如何診斷、如何辨證施治以及原發(fā)性青光眼的發(fā)生發(fā)展過(guò)程缺少以整體的思維方式去學(xué)習(xí)、運(yùn)用。本研究以原發(fā)性閉角型青光眼病例多媒體分析結(jié)合中西醫(yī)臨床思維教學(xué)的方式對(duì)學(xué)生進(jìn)行授課，改善了目前眼科教學(xué)內(nèi)容枯燥、單一的狀況，加深了學(xué)生對(duì)原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)生、發(fā)展過(guò)程以及診斷治療的整體認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，并在學(xué)習(xí)中加強(qiáng)了中西醫(yī)臨床思維的理解及運(yùn)用，對(duì)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)及臨床工作大有裨益。

青光眼；教學(xué)方法；多媒體；中西醫(yī)結(jié)合

原發(fā)性青光眼作為目前全球第2位致盲性眼病，嚴(yán)重威脅著人類的視覺(jué)健康。原發(fā)性青光眼以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征，病理性眼壓增高為主要因素。眼壓升高水平和視神經(jīng)對(duì)壓力損害的耐受性與原發(fā)性青光眼視神經(jīng)萎縮和視野缺損的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。調(diào)查顯示，原發(fā)性青光眼有一定的遺傳傾向，在患者直系親屬中，10%～15%的個(gè)體可能發(fā)生青光眼[1]。正因原發(fā)性青光眼較高的發(fā)病率及致盲率，所以讓學(xué)生準(zhǔn)確掌握其發(fā)生、發(fā)展、診斷以及治療至關(guān)重要。

傳統(tǒng)的講授式教學(xué)局限于文字方面繁瑣的解釋，而如今隨著檢查手段的更新，可以形象的從圖象中獲得更生動(dòng)的原發(fā)性青光眼病變的狀態(tài)，以及疾病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程。本研究旨在改變目前傳統(tǒng)的眼科教學(xué)方式，提出一種新的引領(lǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)的方法和思路，即以疾病完整發(fā)生發(fā)展過(guò)程的病例多媒體教學(xué)方式結(jié)合中西醫(yī)臨床思維，以病例分析的形式代替抽象、枯燥的語(yǔ)言描述，更加客觀地將原發(fā)性青光眼的發(fā)病、發(fā)展及預(yù)后展示給學(xué)生，給學(xué)生以立體感。這種教學(xué)方法傳授給學(xué)生的不僅是知識(shí)，更重要的是對(duì)原發(fā)性青光眼的診療思維，這其中包括了西醫(yī)臨床思維和中醫(yī)臨床思維，增加了眼科多媒體教學(xué)的形式及內(nèi)容。

1 方法

1.1 教學(xué)對(duì)象 以北京中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)岐黃中醫(yī)班41名學(xué)生作為試驗(yàn)對(duì)象。

1.2 教學(xué)方法 采用病例多媒體分析結(jié)合中西醫(yī)臨床思維教學(xué)。以“病—病—癥—證”為主導(dǎo)的教學(xué)方法，即“病例—疾病講解—癥狀分析—辨證分型及治療”的教學(xué)模式。制作以病例帶入課程內(nèi)容(具體為圖片形式的患者病例資料，選擇門診病例中閉角型青光眼各個(gè)階段以及各個(gè)證型典型的患者，完整的展現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程)的PPT，首先將病例完整的呈現(xiàn)給學(xué)生，讓學(xué)生進(jìn)行思考，給出初步診斷，然后帶著問(wèn)題進(jìn)入到疾病的學(xué)習(xí)及分析中。并將“四診合參”診察眼病思維、整體觀念思維、辨證論治思維、同病異治和異病同治的中醫(yī)臨床思維，及現(xiàn)代眼科檢查、治療方法等融入其中。

如以典型原發(fā)性閉角型青光眼(綠風(fēng)內(nèi)障)作為病例分析。首先制作PPT,收集患者各個(gè)階段完整的病情相關(guān)的資料?；颊撸?，47歲。主訴：右眼脹痛伴頭痛1 d。病因：1 d前因吵架后出現(xiàn)上述癥狀。刻診：右眼脹痛，頭痛，虹視，惡心，口干口苦。既往史：偶有虹視，未予特殊處理，既往未診斷相關(guān)眼病。家族史：患者母親患有開(kāi)角型青光眼。體格檢查：視力右眼0.1矯正不提高，左眼0.8；非接觸眼壓右眼45 mmHg，左眼21 mmHg；右眼混合充血，角膜水腫，前房極淺，瞳孔呈豎橢圓形散大，對(duì)光反射緩慢，晶體輕度混濁，眼底窺不入；左眼無(wú)充血，角膜清，前房淺，瞳孔圓，對(duì)光反射存在，晶體清，眼底可見(jiàn)杯盤比(C/D)0.5，視盤凹陷增大。輔助檢查：眼底OCT照相示：右眼視神經(jīng)纖維層(RNFL)厚度88 μm，左眼95 μm；超聲生物顯微鏡(UBM)示：右眼房角4個(gè)象限均關(guān)閉，左眼3點(diǎn)、12點(diǎn)方向變窄。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。以上內(nèi)容為PPT的開(kāi)篇內(nèi)容，要做到病史清楚，檢查詳細(xì)，重點(diǎn)突出。讓學(xué)生對(duì)此病例進(jìn)行思考，診斷到底是什么？并且?guī)е鴨?wèn)題進(jìn)入下一內(nèi)容。病例分析：對(duì)此例患者，首先進(jìn)行問(wèn)診，了解患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史及家族史，提取主要信息，針對(duì)患者“右眼脹痛伴頭痛1 d，虹視，惡心，口干口苦，有青光眼家族史”，引出第1個(gè)問(wèn)題，何為原發(fā)性青光眼？向?qū)W生講授原發(fā)性青光眼的概念，同時(shí)強(qiáng)調(diào)原發(fā)性青光眼有一定的遺傳性。第2個(gè)問(wèn)題：原發(fā)性青光眼的癥狀是什么？此處要讓學(xué)生重點(diǎn)掌握“眼脹痛，頭痛，偶有虹視，霧視，自覺(jué)視物缺失”。至此再結(jié)合患者主訴、刻診及青光眼家族史即可初步診斷為“原發(fā)性青光眼”。然后進(jìn)行有針對(duì)性的查體，也是學(xué)習(xí)的第3個(gè)內(nèi)容，原發(fā)性青光眼的體征有哪些？這里需要強(qiáng)調(diào)“眼壓升高，前房變淺，視盤生理凹陷加深擴(kuò)大，C/D增大(>0.6)”。第4個(gè)內(nèi)容，輔助檢查，重點(diǎn)向?qū)W生講授視野檢查和UBM。視野檢查能夠發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)損傷情況，一旦出現(xiàn)視野缺損就能更加明確診斷為原發(fā)性青光眼。UBM檢查的意義為區(qū)分閉角型與開(kāi)角型青光眼。此患者雙眼RNFL變薄，UBM示：右眼房角4個(gè)象限均關(guān)閉，左眼3點(diǎn)、12點(diǎn)方向變窄，即可明確診斷為雙眼原發(fā)性閉角型青光眼。補(bǔ)充內(nèi)容：急性閉角型青光眼,即閉角型青光眼急性發(fā)作，患者除出現(xiàn)上述癥狀、體征外，還會(huì)出現(xiàn)角膜水腫，結(jié)膜充血，前房極淺，所以此患者右眼為閉角型青光眼急性發(fā)作。第5個(gè)內(nèi)容，診斷要點(diǎn)，即出現(xiàn)哪些癥狀便可診斷為原發(fā)性青光眼。一般來(lái)講，開(kāi)角型青光眼表現(xiàn)為眼壓>21 mmHg，房角開(kāi)放，視盤改變，視野缺損。閉角型青光眼表現(xiàn)為發(fā)病急驟，視力下降，眼脹痛，眼壓>21 mmHg，房角變窄或關(guān)閉，視盤改變，視野缺損。第6個(gè)內(nèi)容，中醫(yī)辨證分析，重點(diǎn)在于全身癥狀。原發(fā)性青光眼屬中醫(yī)學(xué)青風(fēng)內(nèi)障(開(kāi)角型青光眼)、綠風(fēng)內(nèi)障(閉角型青光眼)范疇。青風(fēng)內(nèi)障主要有3個(gè)證型：①肝郁氣滯證：辨證要點(diǎn)為情志不舒，心煩口苦，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦細(xì)；②痰濕泛目證：辨證要點(diǎn)為伴有頭昏目眩，惡心欲吐，舌淡，苔白膩，脈滑；③肝腎虧虛證：辨證要點(diǎn)為患病日久，伴有頭暈失眠，腰膝無(wú)力，舌淡，苔薄，脈沉細(xì)無(wú)力，或面白肢冷，精神倦怠，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。綠風(fēng)內(nèi)障主要有3個(gè)證型：①風(fēng)火攻目證：辨證要點(diǎn)為發(fā)病急驟，伴有惡心、嘔吐，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)；②氣火上逆證：辨證要點(diǎn)為胸悶噯氣，惡心、嘔吐，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)；③痰火郁結(jié)證：辨證要點(diǎn)為身熱面赤，動(dòng)輒眩暈、嘔吐痰涎，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑。掌握以上辨證要點(diǎn)，結(jié)合本例患者“右眼脹痛，頭痛，虹視，惡心，口干口苦，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)”，運(yùn)用整體觀念的思維，考慮患者全身的情況，辨證為風(fēng)火攻目證。肝開(kāi)竅于目，頭巔頂部屬于膽經(jīng)，肝膽風(fēng)火交織，上攻頭目，導(dǎo)致目中玄府閉塞，神水瘀滯，而出現(xiàn)上述癥狀；風(fēng)火上逆，胃失和降，故惡心、嘔吐；舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)，為肝膽火旺之候。第7個(gè)內(nèi)容，原發(fā)性青光眼如何治療。原發(fā)性青光眼的治療首要目的為控制眼壓，其次是營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。讓學(xué)生了解目前臨床治療的常用藥物，包括局部用藥和全身用藥，此外還有手術(shù)治療及激光治療，了解各種治療方法的適應(yīng)證。同時(shí)結(jié)合中醫(yī)辨證服用湯劑，中西醫(yī)結(jié)合，標(biāo)本兼治。

1.3 教學(xué)效果與評(píng)價(jià) 采用針對(duì)本研究教學(xué)方法的調(diào)查問(wèn)卷分析教學(xué)效果。調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容包括：本教學(xué)方法是否能激發(fā)大家學(xué)習(xí)的興趣？是否有助于提高臨床思維能力？與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比本教學(xué)方法是否具有較大優(yōu)勢(shì)？本教學(xué)方法是否值得在今后的教學(xué)中大力推廣？

2 結(jié) 果

在教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生課堂反應(yīng)很好，學(xué)習(xí)的積極性大大提高。課后對(duì)41名學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，35名(85.4%)學(xué)生認(rèn)為本教學(xué)方法能激發(fā)大家學(xué)習(xí)的興趣，39名(95.1%)學(xué)生認(rèn)為有助于提高臨床思維能力，37名(90.2%)學(xué)生認(rèn)為與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比本教學(xué)方法具有較大優(yōu)勢(shì)，38名(92.7%)學(xué)生認(rèn)為這種教學(xué)方法值得在今后的教學(xué)中大力推廣。

3 討 論

原發(fā)性青光眼已成為我國(guó)常見(jiàn)的致盲性眼病，為眼科教學(xué)應(yīng)重點(diǎn)講授的內(nèi)容。講授法是通過(guò)敘述、描繪、解釋、推論來(lái)傳遞信息、傳授知識(shí)，引導(dǎo)學(xué)生分析和認(rèn)識(shí)問(wèn)題[2]?，F(xiàn)在的大學(xué)甚至研究生課堂教學(xué)，大多數(shù)主講教師包括一些教授多運(yùn)用講授法進(jìn)行教學(xué)，即通過(guò)簡(jiǎn)單的多媒體課件加之板書，通過(guò)簡(jiǎn)明、生動(dòng)的口頭語(yǔ)言向?qū)W生傳授知識(shí)。講授法的優(yōu)點(diǎn)是教師在授課過(guò)程中在一定時(shí)間內(nèi)能夠?qū)⑤^多的知識(shí)內(nèi)容傳授給學(xué)生，有效的控制教學(xué)進(jìn)程。但會(huì)出現(xiàn)教師滿堂灌、學(xué)生被動(dòng)聽(tīng)、課后死記硬背的局面，學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性容易被遏制，對(duì)知識(shí)掌握的程度差[3]。如按照講授法講授原發(fā)性青光眼，學(xué)生沒(méi)有一個(gè)整體思路，難以集中精力聽(tīng)講、思考和記憶，得到的僅僅是片段式的知識(shí)內(nèi)容，對(duì)診療過(guò)程不夠了解，不能很好地將所學(xué)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，不符合醫(yī)學(xué)教學(xué)的目的。本研究引入“以疾病完整發(fā)生發(fā)展過(guò)程的病例教學(xué)方式”，同時(shí)在PPT制作的過(guò)程中加入完整的影像學(xué)檢查，增加了教學(xué)的直觀性，給學(xué)生以立體感，使學(xué)生更加客觀地了解疾病的發(fā)病、發(fā)展及預(yù)后，取得了事半功倍的教學(xué)效果。此外，以病例為引導(dǎo)，啟發(fā)學(xué)生思考問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，給學(xué)生接觸臨床的感覺(jué)，培養(yǎng)了學(xué)生臨床診療的主動(dòng)思維能力和創(chuàng)造能力，為培養(yǎng)學(xué)生的臨床能力打下了基礎(chǔ)。

臨床思維是以醫(yī)學(xué)理論實(shí)踐為基礎(chǔ)的思維活動(dòng)，包括對(duì)疾病現(xiàn)象的觀察、分析、綜合、判斷、推理等，依據(jù)醫(yī)學(xué)邏輯體系及其規(guī)則，合理運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)來(lái)認(rèn)識(shí)和處理臨床診療問(wèn)題的思維方法[4]。西醫(yī)臨床思維應(yīng)用歸納法、邏輯法、分析的方法來(lái)認(rèn)識(shí)、詮釋疾病,依據(jù)隨機(jī)對(duì)照、雙盲、多中心、大樣本的客觀結(jié)論治療疾病[5]。與西醫(yī)臨床思維不同，中醫(yī)臨床思維有“四診合參”診察思維、整體觀念思維、辨證論治思維、同病異治和異病同治的思維。中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)不是簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單的背誦經(jīng)典古籍，也不是盲目的在臨床中尋找答案，而是培養(yǎng)學(xué)生在充分掌握中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)的前提下，以古籍醫(yī)案內(nèi)容為依據(jù)，在帶教老師指導(dǎo)下掌握四診辨證、合理施治的方法，并能付諸于臨床實(shí)踐[6-7]。中醫(yī)最基本的思維方式是象思維，通過(guò)癥狀、體征、舌象、脈象等外在的表現(xiàn),推測(cè)內(nèi)在病變,審癥求因，是宏觀的，強(qiáng)調(diào)的是功能、是動(dòng)態(tài)地認(rèn)識(shí)疾病。西醫(yī)臨床思維則是物化的、實(shí)證的思維,重視微觀的觀察，通過(guò)器官、細(xì)胞、分子、基因等層次揭示人體的生理、病理，是實(shí)體分析的思維模式[8]。兩者臨床思維方法不同，各具優(yōu)勢(shì)，可以互相借鑒，互相啟發(fā),彼此促進(jìn)[9]。如對(duì)于原發(fā)性閉角型青光眼，中、西醫(yī)都有著相對(duì)完善的解讀。中醫(yī)方面，原發(fā)性閉角型青光眼即綠風(fēng)內(nèi)障，辨證為風(fēng)火攻目證、氣火上逆證、痰火郁結(jié)證[10]。中醫(yī)學(xué)最顯著的特點(diǎn)就是全身辨證論治，根據(jù)人體外在表現(xiàn)癥狀和體征辨證論治，尤其在眼科中，患者眼部或許沒(méi)有明顯的癥狀，或癥狀相似，不能進(jìn)行局部辨證時(shí)，可通過(guò)全身辨證治療[6]。青風(fēng)內(nèi)障及綠風(fēng)內(nèi)障的每種證型都有區(qū)別于其他證型的典型特征，如綠風(fēng)內(nèi)障眼部都以發(fā)病急驟、視力減退、頭痛、目珠脹硬、眼瞼紅腫、白睛混赤腫脹、黑睛霧狀水腫、前房淺等為主要表現(xiàn)，多伴有惡心、嘔吐等全身癥狀。3個(gè)證型的區(qū)別在于風(fēng)火攻目證伴有惡心、嘔吐，氣火上逆證伴有胸悶噯氣，痰火郁結(jié)證多身熱面赤、嘔吐痰涎等。青風(fēng)內(nèi)障眼部癥狀較緩，3個(gè)證型的區(qū)別在于肝郁氣滯證伴有情志不舒、心煩口苦，痰濕泛目證伴有頭昏眩暈、惡心欲吐，肝腎虧虛證伴有頭暈失眠、腰膝無(wú)力，或面白肢冷、精神倦怠等。這些明顯的辨證要點(diǎn)要講授給學(xué)生，使其能夠在臨床中正確辨證。西醫(yī)方面，原發(fā)性閉角型青光眼的病因病機(jī)尚未明確，但把病理性眼壓升高作為其危險(xiǎn)因素[11]。在診斷方面，除臨床癥狀、體征外，OCT聯(lián)合視野檢查為重要的檢查手段，UBM是區(qū)別開(kāi)角型與閉角型青光眼的主要方法，這些都是教學(xué)的重要內(nèi)容，讓學(xué)生掌握這些檢查中原發(fā)性青光眼的表現(xiàn)特點(diǎn)。原發(fā)性青光眼早期RNFL會(huì)出現(xiàn)局限性變薄，所以RNFL厚度是早期診斷原發(fā)性青光眼的一個(gè)特異性和敏感性均較高的指標(biāo)，而OCT為測(cè)量RNFL厚度的有效手段[12]。隨著變情的發(fā)展，視杯面積、視杯容積、杯盤面積比明顯增大，而盤沿面積、盤沿容積、視盤容積明顯減小[13]，視盤情況在OCT圖像上也均能體現(xiàn)。另外，研究表明92.5%以上原發(fā)性青光眼患者都有視野缺損[14]，所以視野檢查也尤為重要。

綜上所述，采用完整病例的多媒體教學(xué)，將中、西醫(yī)臨床思維與眼科學(xué)有機(jī)的融合在一起，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)手段和理論及中醫(yī)整體觀、辨證論治等應(yīng)用于原發(fā)性青光眼的教學(xué)中，不僅提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，對(duì)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)及臨床工作也大有裨益[15]。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.036

R775.2；R-42

A

1002-2619(2017)12-1917-04

△ 通訊作者：北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院眼科，北京 100700

李鐵軍(1991—)，男，碩士研究生在讀。研究方向：白內(nèi)障及青光眼的診治。

2017-10-18)

曹志娟)