趙明雷 白躍宏 張 穎 施問民

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院康復(fù)科，上海 200233)

小針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展

趙明雷 白躍宏△張 穎1施問民2

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院康復(fù)科，上海 200233)

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，在我國發(fā)病率較高。近年來大量研究證實(shí)小針刀治療KOA療效確切。通過查閱近年來國內(nèi)相關(guān)報(bào)道，對小針刀治療KOA的作用機(jī)制和臨床應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，認(rèn)為小針刀可以通過松解軟組織粘連、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡、改善血液循環(huán)降低骨內(nèi)壓、延緩軟骨細(xì)胞退變和降低痛刺激信號的傳入來恢復(fù)KOA的膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡和改善臨床癥狀，并且可以和多種其他治療手段聯(lián)合應(yīng)用，臨床應(yīng)用前景廣闊。

骨關(guān)節(jié)炎，膝；小刀針；綜述

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病，以關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性退變與破壞、關(guān)節(jié)軟骨再修復(fù)、軟骨下骨重塑與硬化、骨贅形成及滑膜和關(guān)節(jié)腔的一系列生化及形態(tài)學(xué)改變?yōu)橹饕卣鱗1]。該病屬中醫(yī)“骨痹”范疇，好發(fā)于中老年人，其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。小針刀作為一種新的中醫(yī)微創(chuàng)技術(shù)，近些年在治療KOA方面取得了滿意的臨床療效。小針刀療法是介于手術(shù)和非手術(shù)之間的一種閉合性松解術(shù)，屬于微創(chuàng)術(shù)，是將小針刀刺入治療點(diǎn)的深部到病變處進(jìn)行切割和剝離，以止痛祛病，具有操作簡便、不受條件限制、創(chuàng)傷小、對機(jī)體組織損傷小、不易誘發(fā)感染、不良反應(yīng)低和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，易于被患者所接受。茲將小針刀治療KOA的研究進(jìn)展綜述如下。

1 小針刀治療KOA作用機(jī)制

目前關(guān)于小針刀治療KOA的基礎(chǔ)研究主要從生物力學(xué)、信號通路、細(xì)胞凋亡、疼痛傳導(dǎo)調(diào)控等方面來探討其作用機(jī)制。

1.1 松解局部組織粘連，恢復(fù)生物力學(xué)平衡 KOA發(fā)生的重要原因是由于膝關(guān)節(jié)發(fā)生了生物力學(xué)改變。膝關(guān)節(jié)周圍軟組織在退變過程中張力不平衡等引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形[2]，膝關(guān)節(jié)負(fù)重力線發(fā)生偏移導(dǎo)致關(guān)節(jié)面單位面積內(nèi)骨小梁壓力增高，導(dǎo)致關(guān)節(jié)退變。同時(shí)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織慢性勞損，韌帶及肌纖維隨之出現(xiàn)撕裂、滲出及炎性反應(yīng)，亦是關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要因素。小針刀是通過小的刀刃刺入人體，松解病變的軟組織，可有效解除肌肉或韌帶的張力，進(jìn)而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡。黃怡然等[3]研究發(fā)現(xiàn)，小針刀通過下調(diào)KOA模型兔的股直肌B淋巴細(xì)胞瘤-2基因(Bcl-2)、Bcl-2相關(guān)X蛋白(Bax)、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3(caspase-3)蛋白表達(dá)，升高Bcl-2/Bax比值，抑制KOA兔股直肌細(xì)胞凋亡，維持膝關(guān)節(jié)平衡與穩(wěn)定，達(dá)到治療目的。郭長青等[4]通過小針刀干預(yù)后，對兔膝關(guān)節(jié)髕韌帶進(jìn)行應(yīng)力松弛、蠕變及拉伸等力學(xué)測試，發(fā)現(xiàn)小針刀能激發(fā)髕韌帶的拉伸、蠕變、應(yīng)力松弛特性的恢復(fù)，維護(hù)膝關(guān)節(jié)的平衡與穩(wěn)定。

1.2 降低骨內(nèi)壓，改善微循環(huán)，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變 在KOA的早期，滑膜受到刺激，滲出增多，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓升高，繼而誘發(fā)骨內(nèi)壓增高[5]，此過程中，將不可避免地影響骨與關(guān)節(jié)內(nèi)血流，導(dǎo)致骨內(nèi)動(dòng)脈灌注量降低，局部營養(yǎng)和氧氣不足，致使酸性產(chǎn)物堆積，誘發(fā)關(guān)節(jié)軟骨降解，產(chǎn)生退行性病變。小針刀可以對病變部位進(jìn)行切割、鏟剝，生成新鮮創(chuàng)面，促使血管長入，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)局部靜脈回流，延緩關(guān)節(jié)軟骨退變的作用。黃怡然等[6]發(fā)現(xiàn)小針刀能夠抑制實(shí)驗(yàn)性KOA兔軟骨基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)、MMP-13 mRNA和蛋白表達(dá)。肖紅[7]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)小針刀療法能夠降低KOA模型兔血清中軟骨MMP-3和Ⅱ型膠原(Col-Ⅱ)的濃度；從形態(tài)學(xué)上看[8]，軟骨細(xì)胞破壞程度和膠原纖維紊亂程度明顯減輕，軟骨退行性改變延緩，達(dá)到改善KOA的癥狀、治療KOA的目的。

1.3 消除炎癥反應(yīng)，提高痛閾，抑制疼痛信號傳導(dǎo) KOA疼痛主要是因?yàn)樵錾琴|(zhì)刺激局部周圍組織，產(chǎn)生炎性滲出、水腫；膝關(guān)節(jié)因疼痛負(fù)重不平衡，出現(xiàn)滑膜水腫、積液、側(cè)副韌帶或交叉韌帶損傷等一系列癥狀。通過小針刀松解、剝離，抑制了骨贅周圍的炎性刺激，破壞了骨贅周圍的滑囊，打破炎癥惡性循環(huán)，疼痛即可消失，水腫隨之消退，膝關(guān)節(jié)功能得到改善。俞杰等[9]研究發(fā)現(xiàn)，小針刀通過對關(guān)節(jié)周圍經(jīng)絡(luò)循行部位上筋結(jié)的治療，可以抑制關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素6(IL-6)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平的異常升高，降低炎癥反應(yīng)。此外，實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)小針刀松解法一方面通過局部作用降低了痛刺激信號向中樞的傳入[10]，另一方面可顯著提高KOA大鼠模型痛閾，通過調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)5-羥色胺和兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)的合成和代謝的失衡狀態(tài),以減輕關(guān)節(jié)軟骨損傷，緩解KOA發(fā)生發(fā)展時(shí)出現(xiàn)的疼痛[11]。

2 小針刀治療KOA的臨床研究

小針刀療法是中醫(yī)針灸學(xué)一部分，因具有行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)之功效，對疼痛、腫脹具有較好的效果。小針刀治療KOA能通過對粘連的病變組織行松解、剝離，使緊張的韌帶、脂肪墊得到松解，對膝關(guān)節(jié)疼痛的改善作用明顯。

2.1 單獨(dú)小針刀治療 單獨(dú)應(yīng)用小針刀治療KOA對研究來說更有意義，能夠直觀判定小針刀對KOA的療效。楊旭輝等[12]在局麻下于痛點(diǎn)行小針刀剝離松解術(shù)治療KOA患者102例，每周治療1次。結(jié)果：患者在治療1～3次后，優(yōu)83例，良19例，優(yōu)良率100%，說明小針刀治療KOA是一種見效快，療效好的方法。郭長青等[13]利用小針刀在膝關(guān)節(jié)周圍壓痛點(diǎn)行縱行疏通和橫行剝離術(shù)治療KOA 90例，每周1次，治療3周；對照組90例取內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉針刺后行電針治療，每周3次，治療3周。結(jié)果：針刀組在3周和6個(gè)月2個(gè)時(shí)間點(diǎn)的行走疼痛和上下樓梯疼痛評分差值的改善均優(yōu)于電針組(P<0.01)。陳文玉等[14]采用三點(diǎn)法小針刀松解髕下脂肪墊治療KOA 40例，5 d治療1次，共治療3次；對照組40例予針刺治療，根據(jù)辨證及局部取穴相結(jié)合的原則取穴，每日1次，15 d為1個(gè)療程。結(jié)果：治療組膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分(VAS)、關(guān)節(jié)功能評分、壓痛點(diǎn)數(shù)的變化均優(yōu)于對照組(P<0.05)。王翔等[15]采用小針刀經(jīng)筋層松解技術(shù)治療KOA患者115例，并與針刺治療115例對照，針刺組取穴：膝眼、梁丘、血海、足三里、鶴頂、陽陵泉、阿是穴。針刀組僅治療1次，針刺組每周1～2次，共治療2周。結(jié)果：小針刀松解術(shù)對于緩解整體疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)的療效優(yōu)于針灸，而在僵硬和行走痛方面兩者療效相當(dāng)。由此可見小針刀治療KOA療效確切，并且具有進(jìn)針快、創(chuàng)傷小、疼痛感輕微、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，患者易接受，臨床推廣價(jià)值高。

2.2 小針刀配合其他療法

2.2.1 配合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 小針刀治療KOA的常規(guī)操作中，不進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔，而玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)腔內(nèi)的注射療法，故臨床經(jīng)常將二者聯(lián)合應(yīng)用。王國棟[16]采用小針刀松解關(guān)節(jié)周圍配合關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液治療KOA 330例，5～7 d治療1次，3次為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。結(jié)果：優(yōu)277例，良46例，差7例，優(yōu)良率98%。說明小針刀配合關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合應(yīng)用可以改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境和解除由軟骨破壞引起的非正性應(yīng)力，二者具有協(xié)同作用。譚訓(xùn)香等[17]采用小針刀壓痛點(diǎn)松解術(shù)與關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液治療KOA 112例，每周1次，治療5次。結(jié)果：顯效48例，有效51例，無效5例，總有效率95.2%。說明小針刀療法不僅可以疏通經(jīng)絡(luò)氣血起到鎮(zhèn)痛作用，還可以松解粘連，與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)用，可以改善關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜營養(yǎng)狀態(tài)。鄧家明[18]采用小針刀壓痛點(diǎn)松解術(shù)與關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉治療KOA 92例，小針刀每10 d 1次，治療3次，玻璃酸鈉每周1次，共5次。結(jié)果：優(yōu)和良共105膝，可17膝，差12膝，優(yōu)良率80%。說明小針刀可以改善膝關(guān)節(jié)力平衡。龐淵等[19]采用小針刀松解術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療KOA 30例，每周1次，共治療5次，并與關(guān)節(jié)鏡治療30例對照。結(jié)果：治療組治療后患者的休息痛、運(yùn)動(dòng)痛、晨僵、行走能力改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明小針刀療法配合玻璃酸鈉治療KOA，可以迅速緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常平衡狀態(tài)，是目前臨床上治療KOA的最佳療法。

2.2.2 配合中藥治療 小針刀與中藥的配合治療，主要包括小針刀配合使用中藥內(nèi)服、外敷等方式。金永明[20]應(yīng)用小針刀治療KOA 128例，并在小針刀術(shù)后第3 d給予舒筋活血湯熏洗，藥物組成：艾葉、白芷、桂枝、木瓜、紅花、透骨草、威靈仙、五加皮，早、晚各洗1次，共4 d，小針刀治療每周1次，3周為1個(gè)療程。結(jié)果：治愈96例，顯效22例，好轉(zhuǎn)8例，無效2例，總有效率98.4%。劉懷省等[21]應(yīng)用小針刀松解術(shù)治療KOA 35例，15 d治療1次，同時(shí)口服筋骨痛寧膠囊(藥物組成：制沒藥、制乳香、紅花、當(dāng)歸、炒梔子、連翹、白芍、冰片、土鱉蟲、大黃)，同時(shí)以單純小針刀松解術(shù)治療35例和單純口服筋骨痛寧膠囊治療35例作為對照，3組均持續(xù)治療3個(gè)月。結(jié)果：聯(lián)合組的VAS評分和Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分改善程度均優(yōu)于針刀組及中藥組(P<0.05)，值得臨床推廣。羅明輝等[22]選取KOA患者60例，采用小針刀松解術(shù)聯(lián)合龍鱉膠囊治療，治療1周后評價(jià)療效。結(jié)果：臨床控制18例，顯效23例，有效13例，無效6例，總有效率90.0%。陳光陸等[23]對80例中老年早中期KOA患者給予小針刀松解術(shù)，每周1次，共治療1～2次，同時(shí)結(jié)合燙熨藥方(藥物組成：紅花、兩面針、大黃、七葉蓮、豆豉姜、腫節(jié)風(fēng)等)熨燙治療，每次20 min；并與單純小針刀治療80例對照觀察。療程1～2周。結(jié)果：研究組總有效率92.50%，對照組總有效率81.25%，研究組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。邱買發(fā)[24]對35例KOA患者給予小針刀松解術(shù)治療，每周1次，視患者癥狀進(jìn)行1～4周的治療，同時(shí)配合中藥離子導(dǎo)入治療，藥物組成：防己、川芎、伸筋草、尋骨風(fēng)、威靈仙、蒲公英、紅花、續(xù)斷、沒藥、獨(dú)活、桑寄生、草烏、當(dāng)歸、乳香、杜仲、木瓜、赤芍、牛膝、秦艽、天南星、羌活，持續(xù)治療30 d；對照組34例采用單純中藥離子導(dǎo)入治療30 d。結(jié)果：治療組總有效率97.1%，對照組總有效率88.2%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2.3 配合手法治療 手法是治療KOA的重要方法，小針刀后配合手法松解是臨床治療KOA的常用方法之一。羅城等[25]對40例KOA患者采用小針刀聯(lián)合手法治療，小針刀松解術(shù)每周1次，手法治療給予松解法、平推法和拔伸法，每周3次，并與單純小針刀治療40例及單純手法治療40例對照，4周為1個(gè)療程。結(jié)果：聯(lián)合組的VAS評分、Lequesne指數(shù)和Lysholm膝關(guān)節(jié)評分改善情況均優(yōu)于2個(gè)對照組(P<0.05)。王光濤等[26]采用小針刀配合拇指點(diǎn)按治療KOA腘窩部筋節(jié)50例，每周1次，5周為1個(gè)療程。結(jié)果：患者患膝夜間疼痛、壓痛和步行距離均有大幅度改善，并且本療法具有操作簡單、效果明顯、安全性高等特點(diǎn)。樊粵光等[27]對35例老年早期KOA患者行小針刀術(shù)畢后，給予屈伸關(guān)節(jié)、用力拽腳等治療手法，每隔5～7 d施術(shù)1次，病情嚴(yán)重者治療2～3次。結(jié)果：痊愈32膝，明顯好轉(zhuǎn)14膝，無效2膝，總有效率95.8%，療效滿意。張獻(xiàn)文等[28]對52例KOA患者行小針刀松解術(shù)1～2次，并給予揉按痛點(diǎn)、推摩髕骨、彈筋撥絡(luò)、屈膝伸膝等手法治療，隔日1次，共治療2周。結(jié)果：優(yōu)30例，良11例，可8例，差3例，總有效率94.22%。

2.2.4 配合關(guān)節(jié)灌洗法 目前研究認(rèn)為小針刀配合關(guān)節(jié)灌洗法治療KOA療效顯著。苑克進(jìn)等[29]對60例KOA患者采用關(guān)節(jié)腔沖洗、痛點(diǎn)阻滯加小針刀松解治療，每周1次，3次為1個(gè)療程。結(jié)果：輕、中、重度分別治愈18例、24例和10例，治愈率分別為100%、88.7%和67.3%，該法對不同病情程度的KOA治愈率較高。郎愛萍等[30]采用痛點(diǎn)小針刀松解減壓聯(lián)合關(guān)節(jié)腔沖洗治療KOA患者48例，每周1次，2次為1個(gè)療程。結(jié)果：患者治療1個(gè)療程后，膝關(guān)節(jié)疼痛得到顯著減輕甚至消失，膝關(guān)節(jié)功顯著改善，運(yùn)動(dòng)能力也顯著增強(qiáng)；隨訪6個(gè)月，4例關(guān)節(jié)畸形的患者治療后關(guān)節(jié)基本恢復(fù)正常，痛感顯著消失，另1例患者治療前因膝關(guān)節(jié)腫痛而長期發(fā)熱，生活失去自理能力，治療后體溫和腫脹的膝關(guān)節(jié)都恢復(fù)正常，生活基本恢復(fù)自理，其余患者術(shù)前癥狀較輕，術(shù)后癥狀消失，未再復(fù)發(fā)。

2.2.5 配合運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)療法可以增強(qiáng)肌力，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，顯著緩解疼痛。趙明雷等[31]采用小針刀松解治療KOA患者61例，每周1次，共治療2次，對照組61例采用溫?zé)崾降椭懿ㄖ委焹x治療，每周3次，1周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，2組均同時(shí)給予肌肉訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練至隨訪結(jié)束。結(jié)果：治療2周后，治療組VAS評分及西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分均低于對照組(P<0.05)；隨訪至12周，治療組WOMAC評分明顯優(yōu)于對照組。說明小針刀結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療KOA具有短期內(nèi)改善疼痛的優(yōu)勢,并且在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、身體功能障礙均有所改善。李輝等[32]對30例KOA患者進(jìn)行小針刀松解術(shù)治療，每周2次，共治療4次，并結(jié)合每次15～30 min的導(dǎo)引治療，同時(shí)與單純小針刀治療和單純導(dǎo)引治療各30例對照觀察。3組均治療16周。結(jié)果：針刀導(dǎo)引組總有效率93.3%，針刀組總有效率66.7%，導(dǎo)引組總有效率63.3%，針刀導(dǎo)引組療效優(yōu)于針刀組及導(dǎo)引組(P<0.05)。李大鵬等[33]對36例KOA患者給予1～2次的小針刀療法，同時(shí)結(jié)合跪坐法、蹬車法、摸足法和肱四頭肌收縮鍛煉法等功能鍛煉。結(jié)果：顯效20例，好轉(zhuǎn)9例，有效5例，無效2例，總有效率94.45%。

2.2.6 配合其他方法 黃鶴等[34]對40例KOA患者采取小針刀治療，每周1次，治療4周為1個(gè)療程，同時(shí)每天穿戴膝關(guān)節(jié)外展支具日常生活活動(dòng)>8 h，連續(xù)穿戴1個(gè)月。結(jié)果：顯效17例，有效19例，好轉(zhuǎn)7例，無效3例，總有效率91.9%。王旭東等[35]對50例KOA患者行腓骨近端截骨術(shù)，并在術(shù)后7、11、15 d行小針刀治療。結(jié)果：患者3個(gè)月后關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、生理功能評分明顯改善，臨床控制23例，顯效18例，有效9例，無效0例，總有效率100%。

3 小 結(jié)

KOA作為一種常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重影響著中老年的生活質(zhì)量，臨床治療的目的是減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能和恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力，進(jìn)而提高患者的日常生活能力、減輕痛苦和提高生活質(zhì)量。小針刀療法通過對病變組織進(jìn)行切割和分離，可以松解軟組織粘連、降低骨內(nèi)壓、改善局部循環(huán)、延緩軟骨細(xì)胞退變和提高痛閾值，進(jìn)而緩解疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡。與其它療法聯(lián)合治療KOA，具有確切的臨床療效，并且可以發(fā)揮協(xié)同作用、相互補(bǔ)充、相得益彰，但仍存在需要問題亟待解決，例如小針刀治療KOA機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究尚不充分，基礎(chǔ)研究薄弱，缺乏大型的隨機(jī)臨床研究，循證學(xué)依據(jù)不足等。這也為今后的相關(guān)研究指明了道路，以期為小針刀治療KOA提供更有力的理論依據(jù)和循證學(xué)證據(jù)。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.034

R684.3

A

1002-2619(2017)12-1908-05

△ 通訊作者：上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院康復(fù)科，上海 200233

1 上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科,上海 200031

2 上海曲陽醫(yī)院疼痛科,上海 200092

趙明雷(1977—)，男，主治醫(yī)師，碩士研究生在讀。研究方向：康復(fù)醫(yī)學(xué)與理療學(xué)。

2017-06-06)

李珊珊)