付志昊 王秀娟

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，天津 300193)

疣狀胃炎中西醫(yī)研究進(jìn)展※

付志昊 王秀娟1

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生，天津 300193)

疣狀胃炎(verrucousgastritis,VG)是慢性胃炎中具有特殊表現(xiàn)的一種常見病，以內(nèi)鏡下黏膜疣狀隆起為主要特征。臨床表現(xiàn)為惡心、腹痛、腹脹、燒心、泛酸等。VG具體發(fā)病機(jī)制雖仍未有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但主要與幽門螺桿菌(Hp)感染、免疫機(jī)制異常、高胃酸分泌、膽汁反流等有關(guān)。因VG通常合并有Hp的感染和腸上皮化生、不典型增生，被認(rèn)為有發(fā)展為胃癌的風(fēng)險(xiǎn)。西醫(yī)主要診療方案為內(nèi)鏡下治療配合西藥治療，內(nèi)鏡下治療包括高頻電凝治療、射頻治療、微波治療等，藥物以抗Hp、抑酸和保護(hù)胃黏膜為主。中醫(yī)方面，有學(xué)者分別從養(yǎng)陰清熱、泄熱化瘀、健脾補(bǔ)虛等角度出發(fā)，辨證使用相應(yīng)中藥，效果均優(yōu)于單純使用西藥。若中西醫(yī)結(jié)合治療，辨證施以中藥，或聯(lián)合西藥，或聯(lián)合內(nèi)鏡下治療，其療效更為顯著。

胃炎；中西醫(yī)結(jié)合療法；綜述

疣狀胃炎(verrucosegastritis,VG)作為一種臨床常見且具有特殊表現(xiàn)形態(tài)的慢性胃炎，其發(fā)病機(jī)制和診療方法尚未統(tǒng)一，近年來諸多病理檢查結(jié)果表明VG與胃癌的發(fā)生關(guān)系密切[1]，故對(duì)于VG的早診斷早治療顯得尤為重要，隨著中西醫(yī)結(jié)合治療日漸推廣，將相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 基本特征

1.1 概述 VG又稱為痘疹狀胃炎、慢性糜爛性胃炎，屬于臨床上一種常見的慢性胃炎[1]。因其表現(xiàn)特殊并具有癌變傾向目前已經(jīng)引起了廣泛的關(guān)注，在第十屆世界胃腸道疾病大會(huì)上，VG被正式列為具有早癌病變傾向的高發(fā)疾病之一[2]。在新悉尼系統(tǒng)和全國(guó)慢性胃炎研討會(huì)共識(shí)意見(2000年)中將其列為慢性淺表性胃炎的伴發(fā)表現(xiàn)之一[3]。VG常表現(xiàn)為胃黏膜疣狀(痘疹狀)隆起，通常呈現(xiàn)多發(fā)趨勢(shì)，疣狀隆起是該病的特點(diǎn)，除少數(shù)可見于整個(gè)胃，在胃竇接近幽門的部位最為常見。其病灶大小不一，但直徑多<10 mm，呈散在圓形或橢圓形的疣狀，糜爛的部位多在病灶中心部位，且多數(shù)表面覆有薄黃或薄白苔[4]，這也正是確診VG的表現(xiàn)之一。

1.2 臨床表現(xiàn)及特點(diǎn) 中老年人為VG的高危人群，以男性居多。其分類通常分為成熟型VG和未成熟型VG。未成熟型多可于1～3個(gè)月內(nèi)自行消退好轉(zhuǎn)，成熟型則多年不易消退[5]。臨床上VG的表現(xiàn)主要為上消化道癥狀，以上腹脹滿、疼痛、噯氣、泛酸燒心、食欲不振為主，偶伴有上腹壓痛[6]。雖然在臨床癥狀上很難區(qū)別VG和普通慢性胃炎，但是通過內(nèi)鏡檢查，多可通過VG特征性的黏膜病變確診。經(jīng)過對(duì)癥治療，病變多可消退，若為已發(fā)展成不典型增生或腸上皮化生的成熟型VG，則病變部位難以完全消退[7]。

1.3 相關(guān)病理及內(nèi)鏡表現(xiàn) 電子內(nèi)鏡是目前確診VG的主要手段，在其分類水平上，未成熟型隆起較低，多從基底部逐漸隆起，中央凹陷淺且大，程度較輕，形成原因多為組織水腫，故多容易消退；而成熟型隆起較高，中央凹陷深且小，部位持續(xù)存在不易消退，多由于組織纖維化引起，程度較重，病理改變常伴有腸上皮化生、不典型增生和腺體萎縮等[8]。從病理學(xué)角度分類，VG還有活動(dòng)期、修復(fù)期之分，各期表現(xiàn)不同，前者可見中性粒細(xì)胞增多同時(shí)伴有纖維樣物質(zhì)滲于表面，上皮變性甚至壞死脫落；后者以糜爛周圍的腺管病理性增生多見，或可形成纖維化[9]。

2 發(fā)病機(jī)制

近年來關(guān)于VG的發(fā)病機(jī)制存在著不同的說法，其中包括Hp感染、免疫機(jī)制異常和其他因素。其他因素主要有高胃酸分泌、十二指腸液及膽汁反流、吸煙喝酒及長(zhǎng)期服用非甾體類藥物等長(zhǎng)期刺激胃黏膜的因素。目前最新的說法是免疫機(jī)制異常，主要是指VG可能與局部組織Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。丁世華等[10]認(rèn)為，VG的發(fā)病可能有免疫因素參與。郭春麗等[11]認(rèn)為VG慢性發(fā)展是由于T淋巴細(xì)胞的亞群發(fā)生改變所引起。另研究認(rèn)為高酸性分泌是引起消化性潰瘍的主要機(jī)制，而VG與消化性潰瘍并發(fā)的幾率很高，故由此推斷二者可能有共同致病因素，高胃酸環(huán)境下，H+逆擴(kuò)散到已經(jīng)形成炎癥的病變部位，刺激胃黏膜細(xì)胞而加重糜爛程度[12]。雖然目前多種說法并存，但是近年來免疫機(jī)制異常和其他因素的說法遠(yuǎn)不如Hp感染有說服力[13]。杜建新等[14]認(rèn)為Hp感染是VG發(fā)病的主要誘因，Hp主要通過口-口傳播，定植到胃黏膜上皮細(xì)胞表面后，釋放出大量細(xì)胞毒素刺激胃黏膜，致使炎癥反應(yīng)的發(fā)生，從而進(jìn)一步引起黏膜糜爛。張玲霞等[15]研究表明，在Hp所產(chǎn)生的細(xì)胞毒素中，與VG關(guān)系最為密切的是相關(guān)蛋白A。

3 VG與胃癌的關(guān)系

多篇國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道表明VG與胃癌有密切聯(lián)系，即VG或可發(fā)展為胃癌。王博[16]研究表明，當(dāng)VG發(fā)展到中、重度不典型增生的階段時(shí)，其癌變的可能性更大。陳潔等[17]認(rèn)為VG的主要發(fā)病機(jī)制是Hp感染，并且證實(shí)感染Hp是造成慢性胃炎演變成胃癌的初始環(huán)節(jié)。胃癌的發(fā)生不是由一種病因簡(jiǎn)單決定的，其演變過程漫長(zhǎng)，中間需要發(fā)生Hp感染→慢性胃炎→胃黏膜萎縮→腸上皮化生→不典型增生→胃癌等變化，而這個(gè)過程需要的時(shí)間大概在16～24年不等。丁世華等[18]認(rèn)為Hp為這一過程的啟動(dòng)因子，也是重要因素，其持續(xù)感染會(huì)刺激和促使胃黏膜萎縮及化生的發(fā)生和發(fā)展。卜煜鋒等[9]研究發(fā)現(xiàn)低氧誘導(dǎo)因子-1α(HIF-1α)和其下游基因血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)在疣樣病灶部位高度表達(dá)，提示其與VG病灶的發(fā)展有著不可忽視的關(guān)系。吳縣斌等[19]對(duì)HIF-1α和炎癥反應(yīng)誘導(dǎo)酶環(huán)氧化酶-2(COX-2)與VG的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果顯示VG患者胃黏膜組織中HIF-1α、COX-2呈高表達(dá)狀態(tài)，推斷其或?yàn)閂G快速轉(zhuǎn)變?yōu)槲赴┑臋C(jī)制之一。肖晨等[20]發(fā)現(xiàn)抑癌基因p16蛋白的表達(dá)與VG以及胃癌的發(fā)生關(guān)系密切。顧湘等[21]發(fā)現(xiàn)抑癌基因p27蛋白和細(xì)胞周期蛋白D1(Cyclin D1)或在VG的形成發(fā)展甚至演變成胃癌的過程中起到了不容忽視的作用。瞿啟芬等[22]通過對(duì)不同分型VG、胃息肉和胃癌組織中的Cyclin D1表達(dá)水平檢測(cè)顯示，Cyclin D1作為一種參與細(xì)胞周期調(diào)控的蛋白，被越來越多的學(xué)者證實(shí)與惡性腫瘤的發(fā)生有關(guān)，而其在成熟型VG和胃癌組織中的表達(dá)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故其可能為成熟型VG發(fā)展成胃癌的因素之一。

4 臨床研究

4.1 西醫(yī)療法 目前臨床上VG主要有內(nèi)鏡下治療和西藥保守治療2種方法。內(nèi)鏡下治療主要包括高頻電凝治療、射頻治療、微波治療、氬離子凝固術(shù)、熱凝電極等多種方法，這種治療方法的好處是簡(jiǎn)便快捷，靶向性強(qiáng)。西藥治療主要包括抗Hp治療、抑酸及保護(hù)胃黏膜等，保守治療的優(yōu)點(diǎn)是安全規(guī)范，可控性強(qiáng)，患者易于接受，但療程較長(zhǎng)。不同的方法各有利弊，不能單純的憑借療效和治愈率進(jìn)行比較或做出評(píng)價(jià)。

目前臨床上內(nèi)鏡下治療和藥物聯(lián)合療法最為常見。毛曉初等[23]從根除Hp和抑酸的角度出發(fā)，首先應(yīng)用四聯(lián)療法根除Hp，然后對(duì)病灶予以氬離子凝固術(shù)處理并聯(lián)合西藥減少胃酸分泌進(jìn)行治療，而這種治療方法的效果要明顯優(yōu)于單純使用藥物治療。與此同時(shí)，熱極療法目前備受推崇，熱極療法是利用了熱傳遞原理和熱輻射，通過對(duì)病變部位進(jìn)行高溫處理，以此來達(dá)到高效熱凝的目的，病變部位的蛋白質(zhì)遇熱變性，最后局部組織壞死乃至脫落，同時(shí)還可以改善黏膜血液循環(huán)，促使黏膜修復(fù)。盛劍秋等[24]提出，與傳統(tǒng)的高頻、射頻以及氬離子凝固術(shù)等方法相較而言，熱極不僅可以具有針對(duì)性的對(duì)某一點(diǎn)進(jìn)行燒灼，還能“整體掃描”，在提高治療效率方面更有優(yōu)勢(shì)。文紹昆[25]應(yīng)用胃鏡下高頻電凝術(shù)結(jié)合治療Hp感染治療VG取得了顯著效果。另外田鐵杉[26]發(fā)現(xiàn)，在治療過程中同時(shí)使用醋氨己酸鋅膠囊和奧美拉唑的效果要優(yōu)于使用單味藥。白歌等[27]對(duì)40例VG患者進(jìn)行膠體鉍劑治療8周，發(fā)現(xiàn)病變部位隆起消失。

4.2 中醫(yī)療法 VG臨床上多表現(xiàn)為胃脹、胃痛、噯氣、泛酸、納呆等，在中醫(yī)學(xué)常歸類于“胃脘痛”“嘈雜”等范疇，發(fā)病多與機(jī)體感受外邪或飲食不當(dāng)或七情所傷等因素有關(guān)，VG病情遷延不愈，學(xué)者多將其病因歸為瘀毒內(nèi)盛，而臟腑功能不足。VG非一時(shí)所成，在治療時(shí)既要注意祛邪，還應(yīng)兼顧扶正，以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。袁旭潮等[28]認(rèn)為VG治療應(yīng)以養(yǎng)陰清熱、降逆和胃為原則，選取VG患者60例，隨機(jī)分為2組，治療組30例服用左金益胃湯加減(藥物組成：太子參15 g，麥冬10 g，石斛15 g，沙參15 g，黃芩10 g，黃連6 g，吳茱萸4 g，蒲公英15 g，炙甘草6 g，陳皮10 g，茯苓15 g)，日1劑，水煎服。對(duì)照組30例服用維酶素片，每次5片，每日3次。2組均治療3個(gè)月。結(jié)果：對(duì)照組治愈率93.3%，對(duì)照組治愈率76.6%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。鄭惠虹等[29]認(rèn)為，氣滯血瘀為VG的病因病機(jī)，采用疏肝解郁、泄熱化瘀法，自擬消疣湯加減(藥物組成：丹參、黃芩各15 g，牡丹皮、川楝子各10 g，金銀花、蒲公英、海螵蛸各30 g，土茯苓20 g，紅花6 g)治療VG 50例。結(jié)果：痊愈12例，顯效19例，有效13例，無效6例，總有效率88%。韋艷碧[30]認(rèn)為脾胃陽虛、氣血不和為VG的基本病因，以陽和湯[藥物組成：熟地黃30 g，肉桂6 g，麻黃6 g，鹿角膠(烊化)15 g，芥子10 g，生姜炭6 g，生甘草6 g]，日1劑，水煎服，治療虛寒型VG 68例，并設(shè)對(duì)照組65例，口服奧美拉唑20 mg，每日1次，麥滋淋0.67 g,每日3次。2組均治療2個(gè)月。結(jié)果：治療組總有效率92.46%，對(duì)照組總有效率81.54%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。袁旭潮等[31]認(rèn)為VG以虛為主，應(yīng)用黃芪建中湯合四君子湯治療VG，療效顯著。

4.3 中西醫(yī)結(jié)合療法 各類臨床研究文獻(xiàn)表明，VG尤其是成熟型的根治仍是難題，無論從西醫(yī)的角度還是中醫(yī)的角度，均未能達(dá)到徹底根治的目的，考慮其病因復(fù)雜，病程遷延，故若從中西醫(yī)結(jié)合的角度出發(fā)，在加強(qiáng)療效或減輕毒副作用方面可能取得更好的效果。孫占杰[32]將104例VG隨機(jī)分為2組，治療組52例予奧美拉唑膠囊20 mg，每日2次口服，配合軟堅(jiān)化痰、解毒活血中藥(藥物組成：茯苓、白術(shù)、浙貝母、郁金、木香、佛手各10 g，陳皮、煅瓦楞子、海螵蛸、連翹、延胡索各15 g，丹參20 g)，水煎服，日1劑。對(duì)照組52例單獨(dú)應(yīng)用西藥奧美拉唑膠囊治療。2組均治療1個(gè)月。結(jié)果：治療組總有效率100%，對(duì)照組總有效率71.2%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

小結(jié)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，VG的發(fā)病的主要因素可能是因?yàn)槲葛つさ姆烙δ軠p弱，致病因子長(zhǎng)期損害為主。VG病程遷延多入血入絡(luò)，化生內(nèi)毒，久則癌變，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》曰“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，若加以熱邪，熱盛則肉腐，則黏膜表面糜爛紅腫，究其致病因素不外乎熱、瘀、毒3類，故臨床上常以清熱解毒化瘀為主，根據(jù)其邪正盛衰的不同，采用不同的治法，或扶正托毒，或破瘀解毒，或化瘀清熱。臨床上常用方劑有丹參飲、蒿芩清膽湯、四逆散等。常用藥物有化痰解毒藥如半夏、膽南星；清熱解毒藥如連翹、白花蛇舌草；散結(jié)消癥藥如生龍骨、生牡蠣、穿山甲等；消腫解毒藥如白及、沒藥等。在診治過程中根據(jù)舌脈變化調(diào)方遣藥，隨癥加減，標(biāo)本兼治，取得了良好的療效。隨著胃癌發(fā)病率的升高，人們對(duì)胃癌前病變?cè)絹碓街匾?，防患于未然的觀點(diǎn)深入人心，而VG(尤其是成熟型)作為胃癌前病變的一種臨床表現(xiàn)形式，也得到了眾多學(xué)者的關(guān)注。盡管目前記載VG的臨床文獻(xiàn)眾多，但關(guān)于其發(fā)病機(jī)制和治療未形成系統(tǒng)化的認(rèn)識(shí)，各個(gè)領(lǐng)域?qū)τ赩G的研究仍停留在縱向發(fā)展階段，如何橫向研究或統(tǒng)一治療仍鮮有人問津。近年來內(nèi)鏡介入技術(shù)和中醫(yī)臨床研究手段日漸成熟，一些解毒化瘀類中藥的藥理研究更加深入，將中西醫(yī)療法有效的結(jié)合起來應(yīng)用于臨床的觀點(diǎn)備受推崇。但如何針對(duì)病因制訂出具體統(tǒng)一的治療方案，依然值得我們更加深入地探究。

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R573.305.8；R573.305.31

A

1002-2619(2017)12-1900-04

※ 項(xiàng)目來源:天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研課題(編號(hào)：13021)

1 天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院脾胃科，天津 300120

付志昊(1991—)，女，碩士研究生在讀。專業(yè)：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；研究方向：內(nèi)科消化。

2017-03-02)

董軍杰)