陳寶瑾 劉國良 徐中菊 黃金陽

(上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200125)

學(xué)術(shù)探討

缺血性中風(fēng)恢復(fù)期神經(jīng)功能康復(fù)從腎論治理論初探※

陳寶瑾 劉國良1徐中菊 黃金陽

(上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200125)

中風(fēng)是我國居民常見的致殘原因之一，其中缺血性中風(fēng)約占全部中風(fēng)患者的70%左右，其致殘率居高不下的一個重要原因就是患者發(fā)病后的神經(jīng)功能康復(fù)治療不規(guī)范或不及時。目前，對于缺血性中風(fēng)患者恢復(fù)期的康復(fù)治療日益受到重視，中醫(yī)學(xué)對于中風(fēng)的認識也逐步深入，理論體系日益豐富。我們通過查閱大量古代及近年相關(guān)文獻，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)康復(fù)的觀點，對缺血性中風(fēng)恢復(fù)期神經(jīng)功能康復(fù)從腎論治，并從醫(yī)療實踐驗證缺血性中風(fēng)神經(jīng)功能康復(fù)從腎論治理論。

中風(fēng)；腦缺血；恢復(fù)期；補腎

中風(fēng)是我國居民常見的致殘原因之一，每年約有200萬新增患者，其中缺血性中風(fēng)約占全部中風(fēng)患者的70%左右[1]。缺血性中風(fēng)致殘率居高不下，70%～80%的患者因殘障不能獨立生活，其中一個重要原因就是患者發(fā)病后的神經(jīng)康復(fù)治療不規(guī)范或不及時[2]。目前，對于缺血性中風(fēng)患者恢復(fù)期的神經(jīng)功能康復(fù)治療日益受到重視，但中風(fēng)恢復(fù)期的劃分尚無統(tǒng)一標(biāo)準，比較公認的時間劃分為發(fā)病后2周～6個月，此階段為神經(jīng)功能康復(fù)的關(guān)鍵時期[3]。中醫(yī)學(xué)對于中風(fēng)的認識經(jīng)歷了由癥狀到疾病本質(zhì)的發(fā)展歷程，隨著對該病認識的逐步深入，其理論體系日益豐富，對于缺血性中風(fēng)采取分階段論治已成為學(xué)術(shù)界主流。我們通過查閱大量古代及近年相關(guān)文獻，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)功能康復(fù)的觀點，對缺血性中風(fēng)恢復(fù)期神經(jīng)功能康復(fù)從腎論治，現(xiàn)做初步闡述。

1 中風(fēng)的認識過程

古代典籍對于中風(fēng)的相關(guān)論述始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其描述著眼于癥狀或病機，記載散見于仆擊、大厥、薄厥、偏枯、偏風(fēng)、身偏不用、痱風(fēng)等篇章，沒有形成系統(tǒng)的認識。中風(fēng)病名始見于《傷寒雜病論》，范疇涵蓋外感熱病，并不特指腦血管意外，病因病機突出“內(nèi)虛邪中”，唐宋以前多沿用此說。金元時期劉河間力主“心火暴盛”，李東垣強調(diào)“正氣自虛”，朱丹溪主張“痰濕生熱”，共同促進病因向“內(nèi)風(fēng)”轉(zhuǎn)折。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和影像學(xué)檢查的普及，現(xiàn)代學(xué)界明確了中風(fēng)的概念，特指急性腦血管病，認為中風(fēng)是在氣血內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，遇有勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、嗜食厚味、煙酒等誘因，進而引起臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，直沖犯腦，形成腦脈痹阻或血溢腦脈之外。臨床以突然昏仆、半身不遂、口舌斜、語言謇澀或失語、偏身麻木為主癥，并且具有起病急、變化快、如風(fēng)邪善行數(shù)變的特點，按發(fā)病類型可分為出血性中風(fēng)和缺血性中風(fēng)。

2 腦髓與腎精關(guān)系

腦為元神之府，維持正常功能的物質(zhì)基礎(chǔ)為腦髓，而腦髓有賴于腎精的化生。《靈樞·海論》言“腦為髓?！?，《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“腎主骨生髓”，從本源上指出腦與腎的密切關(guān)系。明·李梴認為，“腦者髓之海，諸髓皆屬于腦，故上至腦，下至尾骶，髓則腎主之”(《醫(yī)學(xué)入門·天地人物氣候相應(yīng)圖》)。清·王清任從髓由精化生角度闡釋，“精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓，盛腦髓者，名曰髓?！?《醫(yī)林改錯·腦髓說》)。清·唐宗海從經(jīng)絡(luò)循行角度指出腎精與腦髓具有緊密聯(lián)系，“腎系貫脊，通于脊髓，腎精足，則入脊化髓上循入腦而為腦髓，是髓者精氣之所會也”(《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·全體總論》)。上述經(jīng)典著作已逐步闡明腦髓統(tǒng)攝諸髓，髓海充足與否，依賴于腎之精汁化生，腦髓為腎所主。

中醫(yī)學(xué)認為，腦生理功能為“神，主靈機記性”，清·朱沛文對腦的功能表述為，“夫居元首之內(nèi)，貫腰脊之中，統(tǒng)領(lǐng)百骸、聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)，為魂魄之穴宅，性命之樞機者，腦髓是也”(《華洋臟象約纂》)。近代醫(yī)家蔡陸仙對腦髓的功能表述為，“腦性最靈，善能記憶，人之靈固莫負于腦，然其實起于腎”(《中國醫(yī)藥匯?！?。這與現(xiàn)代解剖學(xué)對于神經(jīng)系統(tǒng)的認識是一致的，突出了腦髓對于機體生命的重要性，同時指出腦之靈性起于腎?！鹅`樞·本神》認為，“兩精相搏謂之神”，從生命起源角度考慮“神”之生為父母之精融合而成，而父母之精為先天之精，藏于腎內(nèi)，腎精充足則神機靈巧，腎精虛衰則神機失用。從先天之精與后天之精相互滋生角度考慮，“神”維持正常功能有賴于先天之精充足與后天之精滋養(yǎng)。

總而言之，腦為髓的一部分，腦為髓海，其功能為靈機記性，具有統(tǒng)領(lǐng)百骸、聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)的作用，同時亦為為魂魄之穴宅，性命之樞機。髓由精化生，而腎臟所藏父母先天之精為重中之重。腎內(nèi)寓元陰元陽，為五臟之本，生元神而藏于腦，故腎精足則髓足，髓足則腦充，腦髓的病變從根本上說是腎精不能化而為髓，上榮于腦。

3 補腎中藥治療缺血性中風(fēng)藥理研究

段成竹等[4]研究發(fā)現(xiàn)，對亞急性衰老大鼠給予健脾補腎活血方可使慢性腦缺血后血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)含量提高，對血管的新生和神經(jīng)細胞的分化有促進作用，對于受損的神經(jīng)元形態(tài)和功能恢復(fù)有積極作用。林茵綠等[5]研究發(fā)現(xiàn)，補腎護腦方可通過降低血清丙二醛(MDA)水平，升高血清超氧化物歧化酶(SOD)含量，達到清除氧自由基以提高機體的抗氧化能力，進而改善急性腦梗死患者腦缺血癥狀。趙剛等[6]研究發(fā)現(xiàn)，左歸丸對腦缺血損傷的保護作用可能與其抗氧自由基損傷，提高腦電圖幅值以及血清SOD活性有關(guān)，同時可降低腦含水量和腦組織MDA含量，改善一氧化氮(NO)代謝。趙清超等[7]研究發(fā)現(xiàn)，補腎醒腦方可顯著抑制髓質(zhì)部白細胞介素(IL)1β蛋白表達及皮質(zhì)區(qū)細胞黏附分子-1(ICAM-1)蛋白表達，能明顯改善因缺血所致神經(jīng)行為功能缺失。任國華等[8]研究發(fā)現(xiàn)，補腎活血復(fù)方治療腦缺血的機制可能與其降低亞急性衰老大鼠慢性腦缺血后腫瘤壞死因子及P-選擇素的表達有關(guān)，并發(fā)揮抗炎作用。周清安等[9-10]研究發(fā)現(xiàn)，補腎活血中藥可抑制IL-6介導(dǎo)的腦組織損害，提高轉(zhuǎn)化生長因子水平，達到保護腦組織作用，還可以升高急性腦缺血老年大鼠腦組織內(nèi)Ca2+-ATPase的活性，降低腦組織內(nèi)Ca2+超載，改善腦缺血損傷時神經(jīng)細胞的病理改變。江愛娟等[11-13]研究發(fā)現(xiàn)，補腎中藥可通過增加缺血側(cè)側(cè)腦室下區(qū)巢蛋白(Nestin)及缺血半暗帶區(qū)神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)數(shù)量，增強膠質(zhì)原纖維酸性蛋白(GFAP)的表達，促進局灶性腦缺血后神經(jīng)干細胞的增殖分化，促進缺血半暗帶腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)及堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)的表達，減輕腦缺血后損傷，促進腦缺血后神經(jīng)功能的恢復(fù)，還可促進皮質(zhì)腦缺血半暗帶梗死周邊區(qū)生長相關(guān)蛋白-43(GAP-43)及突觸素(Syp)的表達，促進腦缺血后突觸重塑和神經(jīng)細胞軸突的再生，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。呂磊等[14]研究發(fā)現(xiàn)，補腎生髓方可通過減輕缺血半暗帶區(qū)神經(jīng)細胞突觸損傷，促進神經(jīng)細胞突觸再生，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性，進而發(fā)揮抗腦缺血損傷作用。胡建鵬等[15]研究發(fā)現(xiàn)，補腎生髓方可降低缺血半暗帶Notch-1及Jagged1基因的表達，抑制Notch信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，從而改善腦組織損傷。

4 缺血性中風(fēng)恢復(fù)期以腎精血虛為本

缺血性中風(fēng)好發(fā)于中老年人，研究發(fā)現(xiàn)幾乎全部女性老人和92%男性老人存在精血虛衰的狀況，而8%無精血虛衰癥狀的男性老人主要分布在60～69歲年齡段中，表明精血虛衰是老年人群的共同病理生理基礎(chǔ)[16]。人至中年之后元氣日漸衰弱，五臟失于榮養(yǎng)，腎氣虛衰，精血不足，髓?？仗?，腦絡(luò)失養(yǎng)，遂致腦絡(luò)中血液凝澀不暢，發(fā)為中風(fēng)。其發(fā)病主要以腎虛為本，風(fēng)、熱、痰、毒為標(biāo)，本虛標(biāo)實。腎主精髓，腦為髓海，腎精血虧，則髓海不足，腦絡(luò)凝澀不暢，神機失靈，肢體經(jīng)絡(luò)功能受損，致肢體癱瘓難以恢復(fù)?；謴?fù)期尤以腎精血虛為本，痰瘀為標(biāo)。腎精血虛，腦中脈絡(luò)因失腎精血之濡養(yǎng)，髓海空虛，神機失靈，肢體經(jīng)絡(luò)功能受損，而致肢體癱瘓，為缺血性中風(fēng)恢復(fù)期主要病機特點。腦髓依賴腎精血化生，髓海得充，其“神”才能正常。

金·劉完素在《黃帝素問宣明論方·瘖痱》中運用地黃飲子治療舌強不能語、足廢不能用之瘖痱證，可謂開創(chuàng)了中風(fēng)從腎論治的先河。馮學(xué)功等[17]認為，缺血性中風(fēng)為本虛標(biāo)實之患，至恢復(fù)期則本虛已著，標(biāo)實已減，治療應(yīng)補腎培元，祛瘀化痰，散風(fēng)通絡(luò)，并酌加行氣之品，以疏肝解郁，調(diào)暢氣機。如此治療，則使精充氣足，痰瘀得清，虛風(fēng)得散，絡(luò)脈得通，氣血暢行。劉小雨等[18]基于缺血性中風(fēng)恢復(fù)期腎精虧損，髓海不足，腦中氣血虛少之病機，以補益腎精、陰陽互濟為法，使腎精得補，髓海獲濟，腦神榮養(yǎng)，神機復(fù)靈，經(jīng)絡(luò)暢通。尤可[19]認為，中老年人腎氣日衰，腎氣虛無力行血而致血瘀，又腎虛致氣化無權(quán)而生痰濕，故中風(fēng)恢復(fù)期本虛當(dāng)以腎氣虧虛為主，標(biāo)實則以瘀血、痰濁為要。趙驥等[20]認為，腎氣虧虛為中風(fēng)病恢復(fù)期的重要病機，腎氣虧虛，髓海不足，則腦絡(luò)不暢，神機失靈，肢體經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，致肢體癱瘓難以恢復(fù)。王新志[21]認為，中風(fēng)的基本病機為本虛標(biāo)實，在急性期以標(biāo)實為主，氣血逆亂，風(fēng)火痰瘀阻滯經(jīng)脈；病情穩(wěn)定進入恢復(fù)期后，本虛的病機則顯得更為明顯和突出，宜用益腎填精，熄風(fēng)通絡(luò)。李國輝等[22]認為，缺血性中風(fēng)恢復(fù)期治療應(yīng)以補腎益氣為主，兼化痰祛瘀，可使腦髓充，血氣旺，增強活血化瘀之力，并可防止復(fù)中，具有良好的臨床療效。

5 典型病例

黃某，女，65歲，病案號：312634。2016-12-19初診。因右側(cè)肢體活動不利伴言語欠清1個月余收入中醫(yī)內(nèi)科病房?；颊哂?016-11-14 16：00左右無明顯誘因出現(xiàn)右下肢無力，無意識不清、二便失禁表現(xiàn)，癥狀進行性加重，19：00左右至當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診，查頭顱CT示：多發(fā)性腔隙性腦梗死，老年性腦萎縮。家屬簽字拒絕溶栓治療，門診予以抗血小板聚集及調(diào)脂固斑治療。2016-11-15凌晨右側(cè)肢體無力癥狀加重，并出現(xiàn)言語不清，后收入神經(jīng)內(nèi)科病房住院。住院期間予以阿司匹林腸溶片聯(lián)合氫氯吡格雷片抗血小板聚集，瑞舒伐他汀鈣片調(diào)脂固斑，硝苯地平控釋片控制血壓，丁苯酞注射液改善側(cè)支循環(huán)，丹參酮注射液活血化瘀，前列地爾注射液改善微循環(huán)，依達拉奉注射液清除氧自由基。2016-11-17查頭顱核磁共振成像(MRI)+腦血管磁共振成像(MRA)示：左側(cè)半卵圓區(qū)及基底節(jié)區(qū)急性梗死灶，雙側(cè)額葉皮層下及側(cè)腦室旁散在腔隙性梗死，老年性腦萎縮改變，雙側(cè)大腦后動脈階段性狹窄。經(jīng)相應(yīng)治療后病情穩(wěn)定，為求進一步治療轉(zhuǎn)入我院。

刻診：口渴，乏力，言語欠清，右側(cè)肢體無力，納可，小便可，大便干結(jié)，1～2日一行，舌質(zhì)紅，少苔，脈弦細。查體：神清氣平，精神萎靡，查體合作，言語不清。頭顱正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射存在。右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏。脊柱四肢無畸形，右上肢肌力3級，右下肢肌力4級，左側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常。右側(cè)肢體皮知覺減退，四肢生理反射正常，右側(cè)巴賓斯基征陽性，余病理征未引出。既往曾有原發(fā)性高血壓、2型糖尿病病史，規(guī)范藥物治療。西醫(yī)診斷：腦梗死(恢復(fù)期)。中醫(yī)診斷：缺血性中風(fēng)(恢復(fù)期)，陰虛風(fēng)動證。治則：滋腎陰，補腎陽，熄風(fēng)開竅。方藥：地黃飲子(《黃帝素問宣明論方》)。處方：熟地黃6 g，巴戟天6 g，山茱萸6 g，石斛6 g，酒蓯蓉6 g，附子6 g，五味子6 g，肉桂6 g，茯苓6 g，麥冬6 g，石菖蒲6 g，制遠志6 g，薄荷6 g，生姜6 g，大棗6 g。以上諸藥均用顆粒劑，由江陰天江藥業(yè)有限公司提供。日1劑，加溫水沖至200 mL，分2次早、晚餐后30 min溫服，共30劑。同時進行相應(yīng)言語及肢體活動康復(fù)訓(xùn)練。

治療1個月后，口渴、乏力較前好轉(zhuǎn)，言語不清較前減輕，右側(cè)肢體肌力較前增加，右上肢肌力4-級，右下肢肌力5-級，皮知覺減退，其余同前。繼續(xù)予以地黃飲子30劑口服，積極進行康復(fù)訓(xùn)練。

經(jīng)過2個月后，口渴較前好轉(zhuǎn)，乏力、言語不清明顯改善，精力充足，口齒稍含糊，飲食及小便正常，大便仍偏干，但排便困難減輕，每日1次，右上肢肌力4-級，右下肢肌力5-級，皮知覺減退，其余同前。繼續(xù)予以地黃飲子30劑口服，積極進行言語及肢體活動康復(fù)訓(xùn)練。

治療3個月后，口渴明顯好轉(zhuǎn)，乏力不明顯，進食飲水正常，精力充沛，言語基本正常，語速偏慢，小便正常，大便偏干，每日1次，右側(cè)肢體肌力顯著增強，右上肢肌力4級，右下肢肌力5級，皮知覺減退，其余同前。繼續(xù)予以地黃飲子30劑口服，積極進行言語及肢體活動康復(fù)訓(xùn)練。

治療4個月后，口渴、乏力癥狀基本消失，飲食正常，夜寐安好，精力充沛，語言功能正常，語速偏慢，大便干結(jié)基本好轉(zhuǎn)，仍偏干，每日1次，右上肢肌力4級，右下肢肌力5級，皮知覺減退，其余同前。繼續(xù)予以地黃飲子30劑口服，積極進行言語及肢體活動康復(fù)訓(xùn)練。

治療5個月后，患者可緩慢行走，右上肢仍活動不利，可抬肩舉手，手指精細動作不能，言語謇澀基本消失。復(fù)查血常規(guī)基本正常，肝、腎功能等正常，血糖、血脂、血壓均控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。囑患者繼續(xù)進行言語及肢體活動鍛煉，持之以恒，堅持進行基礎(chǔ)治療，控制血壓、血糖，防止中風(fēng)復(fù)發(fā)。

按：隨著我國老齡化社會的來臨，中風(fēng)發(fā)病率持續(xù)增長，年增長率高達8.7%，每年有大量的缺血性中風(fēng)恢復(fù)期患者需要進行康復(fù)治療[23]。本例患者為老年女性，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云女子“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”。天癸竭，沖任脈虛衰，腎臟所藏精血虧虛，腦髓生化不足，腦髓空虛，氣血不能上榮于腦，可出現(xiàn)老年性腦萎縮改變。腎精血不足，肝陰血亦日漸損耗，根據(jù)陰陽對立制約理論，陰虧則陽亢，肝陽失于陰血滋養(yǎng)，肝陽偏于亢奮，加之平素有高血壓、2型糖尿病之疾患，亦損傷五臟陰血精氣，疾病日久，失于防范，則陰虧陽亢日漸加劇。陰陽平衡打破，陰虧于下，肝陽亢奮于上，亢極化風(fēng)，痰濁隨之上泛，堵塞竅道，發(fā)為中風(fēng)之病。究其原因乃肝腎精血虧虛，尤以腎精虧虛為根本，表現(xiàn)為痰濁堵塞竅道，腦髓空虛，失于精血滋養(yǎng)。古人受限于醫(yī)療水平，不能對缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)做出明確區(qū)分，中風(fēng)病機描述往往傾向于肝風(fēng)內(nèi)動之后發(fā)生氣血上逆，上蒙元神。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中風(fēng)病因病機的研究，我們認為，缺血性中風(fēng)病機描述中應(yīng)去除氣血上逆、上蒙元神之表述，其病機應(yīng)為肝腎精血虧虛，肝陽化風(fēng)，痰濁上泛，堵塞竅道，腦髓失于精血滋養(yǎng)，神機受損，發(fā)為中風(fēng)諸癥。根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”大法，急性期以滋陰熄風(fēng)為大法，恢復(fù)期尤以補益肝腎陰血精氣為妥，使髓海失養(yǎng)空虛狀態(tài)得到逐步糾正，偏癱失語諸癥可逐漸恢復(fù)，但此過程需要數(shù)月乃至數(shù)年之功。我們所用地黃飲子載于劉完素《黃帝素問宣明論方》，具有滋腎陰、補腎陽、開竅化痰之功，善治療舌強不能語，足廢不能用之瘖痱證。本例患者經(jīng)過數(shù)月地黃飲子治療，加之持之以恒進行康復(fù)訓(xùn)練，神經(jīng)功能障礙較發(fā)病之初大有進步，日常生活能力提升明顯，也印證了缺血性中風(fēng)恢復(fù)期神經(jīng)功能康復(fù)從腎論治的有效性。

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10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.028

R255.2；R289.61

A

1002-2619(2017)12-1885-05

※ 項目來源：上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會浦東新區(qū)“中醫(yī)藥研發(fā)創(chuàng)新專項”基金資助項目(編號:PDZYYFCX-201609)

1 河北省邯鄲市磁縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 磁縣 056500

陳寶瑾(1981—)，男，主治醫(yī)師，碩士。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療中風(fēng)及其并發(fā)癥、后遺癥。

2017-07-23)

石 康)