孫辰瑩 鄭美媛

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌一科，河北 唐山 063000)

劉玉潔教授運用經(jīng)方治療抑郁癥的臨床經(jīng)驗

孫辰瑩 鄭美媛1

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌一科，河北 唐山 063000)

通過對劉玉潔教授運用經(jīng)方治療抑郁癥的經(jīng)驗總結(jié)，總結(jié)劉玉潔教授治療抑郁癥的學術(shù)思想、用藥經(jīng)驗，為運用經(jīng)方治療抑郁癥提供思路及經(jīng)驗。

抑郁癥；中醫(yī)藥療法；名醫(yī)經(jīng)驗；劉玉潔

劉玉潔教授，華北理工大學中醫(yī)學院中醫(yī)內(nèi)科碩士研究生導師，全國第五批、第六批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，全國首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，河北省首屆名中醫(yī)。劉教授提倡“讀經(jīng)典，跟名師，做臨床”，從事中醫(yī)臨床工作40余載，先師從國家級名中醫(yī)王國三，后又師從傷寒大家郝萬山，倡仲景之學，靈活運用，師古而不泥古，逐步形成了自己獨特的學術(shù)思想和診療風格。善用經(jīng)方治療抑郁癥，或抓主癥，或抓副證，或根據(jù)病機用藥，臨床療效顯著，現(xiàn)將劉教授治療抑郁癥經(jīng)驗介紹如下。

1 調(diào)樞機，安神定志

劉教授認為，肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，而肝與膽相表里，膽主少陽，少陽主樞，為陰陽升降出入之樞，氣機升降出入正常，則可溫煦、激發(fā)人體臟腑組織功能，表現(xiàn)出生機勃勃之象，若氣機郁滯，少陽樞機不利，則性情懶惰，抑郁。證見：心情郁悶，興趣低落，胸悶，心煩，驚悸，膽怯，失眠，舌苔薄略膩，脈弦。治宜疏利肝膽，調(diào)暢氣機，安神定志。方以柴胡加龍骨牡蠣湯加減。

《傷寒論》107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！盵1]這一條論述的是少陽樞機不利兼有表里三焦俱病的證治。治宜條暢少陽氣機，少陽樞機得利，外可促太陽之開，內(nèi)可使陽明得和[2]。劉教授在治療時抓住“胸滿，煩驚”的主癥，和少陽樞機不利之病機，運用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁，治療肝膽樞機不利的抑郁癥，充分體現(xiàn)了“異病同治”的思想。方中柴胡、黃芩清解少陽經(jīng)腑邪熱，又疏利肝膽；半夏健脾，散飲祛痰，能升能降，調(diào)和陰陽，助柴胡透邪，祛其實邪；人參溫補脾氣，扶正補虛；龍骨、牡蠣平肝，鎮(zhèn)驚安神。去掉大寒的大黃，辛熱的桂枝，有毒的鉛丹，劉教授認為此方是一個寒熱平調(diào)治療虛實夾雜之方，用其疏達肝膽之氣，以利樞機開闔，氣機一開，則肝膽出入，脾胃升降，一身氣血津液皆調(diào)，邪氣不得以積聚，從而氣血陰陽調(diào)和而病愈[3]。

2 開郁散火，活血通絡

劉教授認為現(xiàn)代人生活壓力大，易情緒緊張，木喜條達，若情緒刺激過度，超出人的心理承受范圍，則氣失疏泄，導致肝郁氣滯而為病。證見：心情抑郁，興趣低落，胸悶氣短，手足涼，舌苔薄白，脈弦。用四逆散加減疏肝理氣，透達郁邪，調(diào)和肝脾。氣機郁結(jié)，易衍生他變?！皻庥杏啾闶腔稹保艟帽鼗?，火郁于內(nèi)，證見心煩，急躁，失眠，舌質(zhì)紅，加梔子豉湯解郁清火。肝藏血，氣能行血，若肝氣郁結(jié)日久不疏則血結(jié)，血郁氣結(jié)，證見胸脅痞悶不舒，甚或脹痛，喜按揉或手搗其胸上，舌黯有瘀斑。治以旋覆花湯下氣散結(jié)，活血通絡。

《傷寒論》318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！盵4]四逆散原治少陰病陽氣郁滯于里的四肢厥逆證。單從條文論述來看，很難辨明其病機。劉教授通過以藥測證來分析，方中柴胡、白芍、枳實、甘草皆非入少陰經(jīng)之藥，而多是入肝經(jīng)之藥。《醫(yī)宗金鑒》曰：“此則少陽厥陰，故君柴胡以疏肝之陽，臣芍藥以瀉肝之陰，佐甘草以緩肝之氣，使枳實以破肝之逆，三物得柴胡，能外走少陽之陽，內(nèi)走厥陰之陰，則肝膽疏泄之性遂，而厥可通也……”[5]由此可見，四逆散所治乃陽氣郁滯于里的四肢厥逆證[6]，與四逆湯所治的寒厥證不同。此方有宣暢氣機，透達郁陽，調(diào)和肝脾之功，所以劉教授臨床上常以其為基礎方加減治療肝郁氣滯型抑郁癥及其或見證。

《傷寒論》76條：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊，梔子豉湯主之?！盵7]臨床上抑郁癥的或見證復雜多變，氣機郁滯，郁而化火，郁熱內(nèi)結(jié)，不得外達，上攻，內(nèi)竄，下迫，內(nèi)犯于心則見心煩，胸中窒，失眠等癥。劉教授抓其主癥與病機，遵“氣郁達之”“火郁發(fā)之”之旨，以疏肝解郁為大法，兼散火安神。劉教授在應用時，一般選用焦梔子，平泄熱邪，清解火郁，以防投苦寒之品，閉阻氣機，使火郁更甚。淡豆豉味辛，性輕，既可宣透熱邪，又可和降胃氣。辛以開郁，苦以降泄，二者相和，則氣機通暢，郁熱外泄，神機內(nèi)守而安。劉教授考慮其藥性，常以焦梔子、淡豆豉6∶15的比例應用。辨治時應注意大便稀者不用。

《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》17條：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之?！盵9]旋覆花湯所治之肝著，乃肝臟氣血瘀滯，郁而不行所致。劉教授認為抑郁癥患者病初在氣分，隨著病情的發(fā)展則病深入到血分，又久病入絡，絡脈瘀滯。在理肝氣的基礎上，采用“通絡法”，用旋覆花湯加減下氣散結(jié)，活血通絡，方中旋覆花降胸中之氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其：“主結(jié)氣，脅下滿，驚悸，除水。”[10]李時珍言“其通血脈”。與理氣藥同用，斡旋氣機，氣行則血行。茜草，入肝經(jīng)，活血化瘀，為治肝著要藥。二者相和，活血通絡。臨床應用時劉教授常加入紅花，加大活血祛瘀之力。

三方以四逆散為基礎，以肝郁氣滯為基本病機，根據(jù)疾病發(fā)展階段所表現(xiàn)出的不同癥狀，隨證加減，辨證施治。

3 養(yǎng)肝滋陰，清心安神

肝體陰而用陽，肝氣以條達為順。劉教授認為若情志抑郁則肝氣郁滯，氣有余便是火，氣郁、熱結(jié)導致血陰不足。夫氣血者，陰與陽也，氣血不調(diào)，則陰陽乖戾而為病?；鹱聘侮?，又肝腎同源，經(jīng)氣相通，肝陰不足，腎陰亦不足，腎陰不足，不能上濟于心，上擾心神。證見：心情抑郁，興趣低落，五心煩熱，夜寐不安，腰痠耳鳴，舌嫩紅少苔，脈弦細數(shù)。治宜滋補肝腎，清心降火，安神除煩。用黃連阿膠湯合酸棗仁湯加減治療。

《傷寒論》303條云：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”[11]患者的主要癥狀，初看與本方并不相配，但審其病機，均由腎陰不足，不能上濟于心，心火獨亢，是以心腎不交，水火不濟，陰陽不調(diào)而病。《金匱要略·血痹虛勞脈證并治第六》17條亦言：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！北緱l論述的是肝陰血不足的虛勞不寐證[12]，與抑郁癥不同。劉教授從抓病機入手，二者皆由肝陰血不足所致，治以補其肝陰，則肝陰血充足，肝氣得養(yǎng)，其剛強之性重振，則抑郁之態(tài)緩解。因此，二方相合，既滋肝腎之陰，又清心降火安神。正如吳鞠通言：“以黃芩從黃連，外瀉壯火而內(nèi)堅真陰；以芍藥從阿膠，內(nèi)護真陰而外捍元陽；名黃連阿膠湯者，取一剛以御外侮，一柔以護內(nèi)主之義也?！盵13]認為雞子黃“其氣焦臭，故上補心，其味甘咸，故下補腎”，交通心腎。由此可見，瀉熱是其手段，存陰是其根本。再合酸棗仁湯滋肝腎之陰降心火，甘草、大棗甘平性緩，補中氣而益精血，二者相合，效果明顯。注意辨證時大便稀者不用。

4 柔肝解郁，平?jīng)_降逆

劉教授認為沖脈隸屬于肝，起于下焦，上循咽喉，若情志抑郁，肝氣郁而化熱，挾沖氣上逆。證見：心情抑郁，興趣低落，氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死，所到之處氣機壅塞而見腹脹、胸悶、咽窒，舌質(zhì)略紅，苔薄白，脈弦數(shù)。治宜柔肝解郁，平?jīng)_降逆，用奔豚湯加減治之。

《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》曰：“奔豚，氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之?！北緱l所論為肝郁化熱之奔豚證[14]。劉教授治療時抓其“奔豚，氣上沖胸”之主證，肝郁化熱，沖氣上逆的病機，治宜柔肝解郁，平?jīng)_降逆，選用奔豚湯加減。劉教授應用時常以桑白皮代替李根白皮，肝升肺降，用桑白皮瀉肺熱，降肺氣，肺氣調(diào)則助肝氣舒達。肝郁者欲散，用半夏、葛根辛以散之；肝苦急，白芍、甘草酸甘化陰以緩之；肝體陰而用陽，當歸、白芍、川芎入血，養(yǎng)之柔之；黃芩清泄肝膽之郁熱。諸藥相合，肝郁得散，肝熱得清，肝體得柔，逆氣得降，諸癥自除。

5 疏肝理氣，化痰散結(jié)

劉教授認為，抑郁癥患者長期情志不遂，則肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，而肝主疏泄不只疏泄人的情志，還疏泄人一身之氣機。氣機失常，肺胃宣降不利，津聚為痰，痰氣相搏，阻滯于咽喉。證見：心情抑郁，興趣低落，自覺咽中梗阻，如有異物，咯之不出，咽之不下，于飲食無礙，多由情緒波動而發(fā)，胸悶，氣短，舌苔白膩，脈弦滑。也就是我們俗稱的“梅核氣”。治宜疏肝理氣，化痰散結(jié)。以半夏厚樸湯加減。

《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》言：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之?！北痉街髦窝手刑的龤鉁C，由七情郁結(jié)，氣機不暢，氣滯痰凝，痰氣交阻于咽喉所致[15]。劉教授抓其主證“婦人咽中如有炙臠”和氣滯痰凝之病機，用其治療氣滯痰凝之抑郁癥，方中半夏降氣，和胃，化痰散結(jié)；厚樸助半夏降氣；茯苓助半夏化痰，又寧心安神；紫蘇梗疏肝氣，和胃氣，理肺氣。諸藥相合，共奏疏肝理氣、化痰散結(jié)之功。應用時再根據(jù)具體情況疏肝理氣、健脾化痰、清熱化痰、豁痰開竅之品，療效更佳。

6 養(yǎng)陰清熱，清心安神

劉教授認為情志抑郁，五臟皆傷，耗傷津液，導致心、脾、肺陰不足，虛熱內(nèi)擾。證見：精神恍惚不定，行為語言異常，飲食感覺失常，心煩，咽干，夜寐不安，舌質(zhì)紅，少苔，脈虛數(shù)。治宜養(yǎng)陰清熱，用百合地黃湯合甘麥大棗湯加減。津傷甚者，口渴嚴重，煩熱，加瓜蔞牡蠣散。

《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》曰：“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食復不能食，常默然，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神識之疾，而身形如和，其脈微數(shù)?！薄鞍俸喜。唤?jīng)吐下發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之。”“百合病，渴不差者，栝蔞牡蠣散主之?！钡?條論述的是百合病陰血不足和陰虛內(nèi)熱的2種臨床表現(xiàn)。第2條論述的是百合病從陰虛內(nèi)熱角度出發(fā)的基本治法，養(yǎng)陰清熱。第3條論述的是百合病疾病發(fā)展過程中熱盛津傷的論治。劉教授在治療抑郁癥出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱之癥狀時，取百合安心，潤肺，定膽，益志，養(yǎng)五臟之功。常與甘麥大棗湯合用，而甘麥大棗湯是一首平和之劑，方中浮小麥，性甘、咸、涼，入心經(jīng)，養(yǎng)心陰，安心神，甘草、大棗甘平性緩，補中氣而益精血，二者相合，滋心肺之陰，安心神。病情發(fā)展津傷甚者，加瓜蔞牡蠣散。瓜蔞苦寒清肺胃之熱，生津止渴；牡蠣性咸，寒，引熱下行，津生熱降。

小結(jié)劉教授認為中醫(yī)經(jīng)典博大精深，經(jīng)方義理法度嚴謹，在治療抑郁癥中運用經(jīng)方，不必拘泥于原論，既可從原文中抓主癥，又可抓兼證，或領會其理法，謹守病機，辨證無誤，這樣才能達到靈活運用異病同治、一方多用的效果。劉教授常告誡我們，業(yè)精于勤而成于思，學經(jīng)方要究其深意，多思考，活學活用，經(jīng)方組方嚴謹，要熟知其主藥和配藥的關(guān)系，根據(jù)抑郁癥發(fā)生、發(fā)展、變化規(guī)律，因人、因時、因地、據(jù)證運用經(jīng)方，并對其進行加減化裁，以擴大原方的用途。疾病發(fā)展從來不是照本宣科，一證、一型、一方，其常寒熱虛實錯綜復雜，臨證之時，常多方合用，以求速效。

(指導老師：劉玉潔)

[1] 熊曼琪.傷寒學[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社,2007:219-221.

[2] 劉玉潔,張軍,王清賢.劉玉潔臨證心悟[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2016:23-27.

[3] 陳明,劉燕華,李芳.劉渡舟驗案精選[M].4版.北京：學苑出版社,2012:50-52.

[4] 王晨，張黎臨，趙小梅.傷寒來蘇集[M].3版.北京：中國中醫(yī)藥出版社,2010:154-155.

[5] 吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2002:969-971.

[6] 裴永清.傷寒論臨床應用五十論[M].3版.北京：學苑出版社,2009:224-226.

[7] 王慶國.劉渡舟醫(yī)論醫(yī)話100則[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:296-297.

[8] 尤怡.金匱要略心典[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社,2009:82-84.

[9] 何任,何若蘋.金匱要略[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2011:25.

[10] 清·吳鞠通.李玉清，成建軍校注.神農(nóng)本草經(jīng)疏[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011:170.

[11] 成無己.傷寒明理論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社,2007:23-26.

[12] 陳明.金匱名醫(yī)驗案精選[M].4版.北京：學苑出版社,2009:213-219.

[13] 錢潢.傷寒溯源集[M].北京:學苑出版社,2009:364-366.

[14] 王慶國,劉燕華.金匱要略詮解[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013:134-137.

[15] 李今庸.金匱要略講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:259.

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.002

R749.410.5

A

1002-2619(2017)12-1768-03

1 河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科，河北 唐山 063000

孫辰瑩(1988—)，女，主治醫(yī)師，學士。研究方向：中醫(yī)藥治療心血管疾病。

2017-05-27)

董軍杰)