張郃　董文理　楊麗　張森兵

[摘要] 目的 觀察超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面（TAP）阻滯對舒芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛用于小兒腹部手術(shù)的半數(shù)有效劑量（EC50）的影響。 方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級小兒下腹部手術(shù)患者42例隨機(jī)分為羅哌卡因組（R組）和對照組（C組），每組21例。R組靜脈全麻誘導(dǎo)后行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯，每側(cè)注射0.25%羅哌卡因0.5 mL/kg，C組注射等量0.9%生理鹽水，術(shù)后連接舒芬太尼患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。用序貫法測定術(shù)后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛的半數(shù)有效劑量（EC50）。 結(jié)果 R組舒芬太尼EC50為0.0263 μg/（kg·h），其95%CI為（0.0246～0.0281）；C組舒芬太尼EC50為0.0385 μg/（kg·h），其95%CI為（0.0354～0.0418），R組舒芬太尼EC50 較C組下降31.7%。 結(jié)論 0.25%羅哌卡因超聲引導(dǎo)下TAP阻滯可減少小兒腹部手術(shù)患者術(shù)后舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛的半數(shù)有效劑量。

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo)；腹橫肌平面阻滯；舒芬太尼；劑量效應(yīng)關(guān)系；藥物

[中圖分類號] R735.3；R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）30-0114-04

舒芬太尼作為廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的靜脈用藥，也常用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛，但隨著劑量增加不良反應(yīng)也較多[1，2]。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面（TAP）阻滯能有效緩解小兒術(shù)后疼痛[3-5]，但多數(shù)患兒家屬還是急切地為患兒尋求更佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，為此我們采用TAP阻滯復(fù)合舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛，取得較滿意效果。本研究擬探討0.25%羅哌卡因行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯對行小兒下腹部手術(shù)患者舒芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛半數(shù)有效劑量（EC50）的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，患者監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。連續(xù)納入我院2016年5～7月?lián)衿谛邢赂共渴中g(shù)患兒42例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡5～11歲，體重17～38 kg，身高105～145 cm，BMI≤30 kg/m2。所有患兒術(shù)前均無惡病質(zhì)，無呼吸道感染癥狀，無嚴(yán)重肝腎功能障礙，無免疫性疾病，無血液病及其他代謝性疾病，無嚴(yán)重感染性疾病，血常規(guī)檢查中性粒細(xì)胞計數(shù)及分類數(shù)值均在正常范圍。隨機(jī)分為羅哌卡因組（R組）和對照組（C組），每組21例。兩組患兒年齡、身高、體重等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉和鎮(zhèn)痛方法

所有患者均未術(shù)前用藥。入室后面罩吸氧，開放靜脈通路后靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg誘導(dǎo)行氣管內(nèi)插管，術(shù)中以2%～3%七氟醚吸入并間斷靜脈注射芬太尼和維庫溴銨維持。靜脈誘導(dǎo)后行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯采用二維超聲儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司），探頭頻率為8～10 MHz，使探頭于患兒側(cè)腹壁肋弓下與髂嵴之間定位掃描，經(jīng)平面內(nèi)進(jìn)針至腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的腹橫筋膜，回抽無血，R組注入0.25%鹽酸羅哌卡因（產(chǎn)品批號：AstraZeneca AB.Sweden，阿斯利康公司）0.5 mg/kg，C組注射等量0.9%生理鹽水，超聲影像觀察到腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間成一低回聲的梭形影像，即為阻滯成功，同樣方法阻滯對側(cè)。單側(cè)斜疝及闌尾手術(shù)行單側(cè)TAP阻滯，雙側(cè)斜疝行雙側(cè)TAP阻滯，阻滯失敗即剔除研究），術(shù)后連接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA）。參照文獻(xiàn)[3]兩組患兒首例鎮(zhèn)痛配方均為舒芬太尼（產(chǎn)品批號：1160509，湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）2 μg/kg復(fù)合阿扎司0.1 mg/kg，生理鹽水稀釋至100 mL，背景流量：2 mL/h；PCA量：1 mL；鎖定時間：15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

采用改良疼痛行[6]（評分標(biāo)準(zhǔn)見表2）評價清醒拔管后即刻、術(shù)后1、2、4、6 h疼痛程度。若術(shù)后6 h內(nèi)改良疼痛行為評分均數(shù)≤3分且無追加其他輔助鎮(zhèn)痛，為鎮(zhèn)痛滿意（有效），則下一例所用舒芬太尼濃度降低一個濃度梯度；若術(shù)后6 h內(nèi)改良疼痛行為評分均數(shù)>3分且無或有追加其他輔助鎮(zhèn)痛，為鎮(zhèn)痛不滿意（無效），則下一例所用舒芬太尼濃度提高一個濃度梯度；若術(shù)后6 h內(nèi)改良疼痛行為評分均數(shù)≤3分且有追加其他輔助鎮(zhèn)痛（可疑），則下一例所用舒芬太尼濃度不變，相鄰濃度比值為1∶1.1，直至觀察到從無效到有效的7個交叉點為止。并記錄術(shù)后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，重復(fù)測量設(shè)計的計量資料采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01為差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義。采用序貫法公式[2] lgEC50=∑（nlgX）/∑n，標(biāo)準(zhǔn)誤（SM）=d*[∑p（1-p）/（n-1）]1/2，95%CI=lg-1（lgEC50±1.96*SM）計算舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛的EC50及95%CI。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒一般資料及手術(shù)、麻醉時間等比較

兩組患兒年齡、體重、身高、手術(shù)時間、麻醉時間等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；R組患兒術(shù)后6 h PCA按壓次數(shù)及術(shù)后6 h舒芬太尼用量均較C組少，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2兩組術(shù)后不同時間點改良疼痛行為評分比較

R組患兒清醒拔管后即刻、術(shù)后1、2、4、6 h改良疼痛行為評分均低于同時間點C組（P<0.05）；兩組各時間點改良疼痛行為評分行重復(fù)測量方差分析差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 不良反應(yīng)

兩組連續(xù)納入患兒共42例，R組有1例（4.76%）TAP阻滯失敗，余41例TAP阻滯成功。其中R組1例（4.76%）和C組2例（9.52%）因患兒術(shù)后哭鬧意外拔出靜脈留置針，術(shù)后鎮(zhèn)痛未取得完整數(shù)據(jù)，故剔除研究。兩組均未見惡心、嘔吐、呼吸抑制等，C組2例（9.52%）患兒出現(xiàn)皮膚瘙癢，對癥處理后好轉(zhuǎn)，因未對術(shù)后疼痛提出輔助需求，故納入研究。以上排除例數(shù)及不良反應(yīng)例數(shù)兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。余38例納入統(tǒng)計，R組和C組均為19例。

2.4 兩組序貫劑量結(jié)果

兩組序貫劑量結(jié)果見圖1。R組 0.0400、0.0364、0.0331 μg/（kg·h）劑量組和C組0.0484 μg/（kg·h）劑量組均只有1例，兩組各有1例可疑，序貫法計算p（1-p）/（n-1）計算為無限大，均排除分析，其余行序貫法公式計算，R組舒芬太尼EC50為0.0263 μg/（kg·h），其95%CI為（0.0246～0.0281）；C組舒芬太尼EC50為0.0385 μg/（kg·h），其95%CI為（0.0354～0.0418），R組舒芬太尼EC50較C組下降31.7%。

3 討論

舒芬太尼脂溶性高，極易通過血腦屏障可引起呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)[7]，且小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，對呼吸中樞抑制的程度較重[8]，所以小兒采用舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛宜選小劑量，但小劑量鎮(zhèn)痛有可能導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不全，因此需選擇合適的鎮(zhèn)痛方案[9]。阿扎司瓊是外周神經(jīng)原及中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT3受體競爭拮抗劑，可減少術(shù)中及術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢等發(fā)生率[10]。本研究所有術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥均加用阿扎司瓊，且未出現(xiàn)嚴(yán)重不良發(fā)應(yīng)，以避免上述不適對測定舒芬太尼EC50的影響[11]。EC50的測定與患者自身因素等具有相關(guān)性[12，13]，本研究結(jié)果中兩組患兒年齡、性別、體重、身高、手術(shù)時間及麻醉時間等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)而排除對舒芬太尼EC50測定的影響。

羅國占等[14]報道舒芬太尼0.04 μg/（kg·h）靜脈自控鎮(zhèn)痛用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛是安全有效的，故本研究設(shè)定第一例術(shù)后鎮(zhèn)痛劑量為0.04 μg/（kg·h）。本研究結(jié)果中兩組第一例均得到滿意鎮(zhèn)痛效果，視為有效，說明該術(shù)后鎮(zhèn)痛劑量作為起始劑量是可行的，兩組序貫結(jié)果具有一致性。R組前3例因在序貫結(jié)果中非處于序貫常態(tài)S型分布序列，兩組可疑鎮(zhèn)痛結(jié)果患兒均為1例，因序貫法公式計算的需要被排除分析，也是為了序貫分析更為精確。

羅哌卡因脂溶性較低，對髓鞘的穿透力較差，吸收較慢，區(qū)域阻滯時較低濃度也可產(chǎn)生明顯的差異性阻滯[15]。TAP阻滯可有效阻斷穿行于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的支配腹壁前側(cè)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)，超聲直視下可清楚的將穿刺針?biāo)瓦_(dá)目標(biāo)平面，并能了解局部麻醉藥注射后藥液的擴(kuò)散及分布情況，以提高阻滯成功率[16，17]。本研究中實施TAP阻滯的患兒均由同一麻醉醫(yī)生操作實施，其中41例阻滯成功，未阻滯成功的患兒排除研究。同時為確保序貫計算的有效性，也需排除各組劑量使用單一的病例。通過序貫公式計算得出，0.25%羅哌卡因超聲引導(dǎo)下TAP阻滯復(fù)合舒芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的患兒舒芬太尼EC50為0.0263 μg/（kg·h），較用生理鹽水TAP阻滯的患兒舒芬太尼EC50 0.0385 μg/（kg·h）下降31.7%；本研究同時對患兒術(shù)后PICA按壓次數(shù)和術(shù)后6 h舒芬太尼用量統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，R組均較C組減少（P<0.05），C組2例患兒出現(xiàn)皮膚瘙癢，其他不良反應(yīng)均未見，說明0.25%羅哌卡因超聲引導(dǎo)下TAP阻滯可減少舒芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的EC50，并可減少舒芬太尼劑量過大導(dǎo)致的皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生。有研究證實小兒蘇醒期的煩躁和不適感多是疼痛引起的[18，19]。本研究中兩組改良疼痛行為評分行重復(fù)測量方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明兩組患兒舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛效果確切，同時本研究也發(fā)現(xiàn)R組患兒術(shù)后6 h內(nèi)各個時間點的評分均低于C組，說明良好的TAP阻滯復(fù)合小劑量的舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛可提供更完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，可維持患兒蘇醒期更為安靜舒適，煩躁較少，提高了滿意度。

綜上所述，0.25%羅哌卡因超聲引導(dǎo)下TAP阻滯復(fù)合患者自控靜脈鎮(zhèn)痛，可有效減少舒芬太尼的半數(shù)有效劑量，可推薦作為此類患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。

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（收稿日期：2016-08-08）