林雅銀 張喜奎

（福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院·福州 350000）

眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈甚至自身或者外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”。輕者閉目即止；重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，或伴有惡心嘔吐，甚則昏倒等癥狀。[1]張喜奎教授是首屆全國中醫(yī)藥高校教學名師，從事臨床、科研、教學30余年，尤對《傷寒論》研究頗深，臨床對眩暈診治經(jīng)驗豐富，辨證準確，提倡“有是證，用是藥”，每每能獲桴鼓之效。筆者有幸侍診張師左右，受益良多，現(xiàn)將張師治療眩暈的經(jīng)驗總結(jié)如下：

1　因機分析

張師論治眩暈，通過辨病、辨證、辨癥三位一體，辨別虛實，認為其主要病機為“清竅失榮、邪擾清竅”。病因上歷代醫(yī)家，多尊“無風不作?！薄盁o痰不作眩”“無虛不作?！比髮W說，張師認為其雖各近真理，但不完善，驗之臨床，當加入瘀阻腦絡、腎濁上犯兩個因素。即虛者，當責脾氣虧虛、肝血不足、腎精虧虛；實者乃肝郁化火、瘀阻腦絡、痰濕中阻、腎濁上犯所致。其中強調(diào)痰濕中阻上蒙清竅致眩與腎濁水飲上犯致眩的區(qū)別，前者病位在中焦脾胃，癥見眩暈但不劇烈，多伴有身困乏力，食少納呆，大便稀溏等，屬本虛標實證，治以健脾運，化痰濕，升清陽；而后者病位在下焦腎，癥見眩暈發(fā)作時劇烈，天旋地轉(zhuǎn)，而飲食如故，大便亦調(diào)，以實證為主，治以瀉腎濁，利水飲，佐以平肝潛陽。臨床中眩暈病多為虛實夾雜之證，純虛、純實者鮮見，常見證型如下：

1.1　脾腎兩虛型

臨床中高血壓眩暈患者多見于此證型。因脾虛運化失司，痰濕內(nèi)蘊，氣血生化乏源，后天之精不足，腎精失充；腎主藏精，精虛則腦海失養(yǎng)，如《靈樞·海論》：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”。癥見眩暈經(jīng)久不愈，伴有頭脹耳鳴，腰膝酸軟，健忘，四肢乏力，納呆等。方用六味地黃丸補腎養(yǎng)陰，健脾化痰，加黃芪、天麻、鉤藤，以補氣利水，平肝息風。

1.2　肝風上擾型

肝為剛臟，體陰用陽，性主升動。情志抑郁者，肝郁化火生風，癥見頭暈眼花，急躁心煩，失眠，心慌等。如《素問·六元正紀大論》曰∶“木郁之發(fā)，甚者耳鳴、眩轉(zhuǎn)，目不識人，善暴僵仆?！背Ｓ眯〔窈鷾泳栈ā⑻炻?、鉤藤、牡蠣疏肝解郁、清肝瀉火、平肝潛陽。素體陰虛或化火傷陰，水不涵木致肝風上擾者，癥見頭暈伴見頭脹而痛，急躁易怒，面色潮紅等。常用熟地、山藥、山萸肉、枸杞、石斛滋補肝腎治本，牡蠣、鱉甲、珍珠母、石決明平肝息風治標，即“壯水之主，以制陽光”。

1.3　氣虛絡瘀型

多見于頸椎退行性病變、腦部供血不足引起的眩暈。氣虛無力行血，致絡脈瘀阻，如《醫(yī)林改錯》王清任言：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，致氣血不能上榮頭目。癥見頭暈，頭痛，伴有上肢麻木，頸部不利等癥狀。張師常用其經(jīng)驗方加減，該方由黃芪、葛根、薏苡仁、牡蠣、板藍根、雞血藤、桃仁、天麻、鉤藤組成，以益氣通絡，活血散瘀，平肝潛陽。

1.4　痰濕中阻型

平素脾胃虛弱，土病聚液成痰，痰濕中阻，上蒙清竅。癥見頭暈，頭昏，頭重如裹，可伴有胸悶，胃脘痞悶，便溏等。用半夏白術天麻湯加石菖蒲、荷葉、茯苓、谷麥芽、青陳皮化痰濕、升清陽、健脾胃。

1.5　腎濁上犯型

《素問·逆調(diào)論》說：“腎者水臟，主津液?！蹦I主水主氣化，腎的氣化功能，對于體內(nèi)津液的輸布和排泄，維持體內(nèi)津液代謝的平衡起著極為重要的調(diào)節(jié)作用。[2]土克水，脾虛不能制腎水，腎主水主氣化的功能失常，水液代謝障礙，水飲內(nèi)停，則形成腎濁水飲病理產(chǎn)物。腎濁水飲上犯清竅，發(fā)為眩暈。癥見眩暈劇烈，作時天旋地轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，閉目難以自止等。方用澤瀉湯合苓桂術甘湯，重用澤瀉、茯苓利水泄?jié)幔鹬?、白術、甘草健脾化飲，培土制水。

2　辨治特色

眩暈系風、痰、瘀、虛、腎濁綜合為患，或因虛致實，或因?qū)嵵绿?。如氣虛者，氣虛無力運血而致血脈瘀阻；肝腎不足者，陰不制陽致肝陽上亢；肝郁化火，火邪傷陰致肝陰不足；脾虛運化失司，聚液成痰致痰濕上蒙清竅等虛實夾雜。故治宜補虛瀉實，標本兼顧。

張師治本，注重肝脾腎，尤重于脾。補脾者，運脾和胃也。運脾可化痰飲，和胃能止嘔逆；脾運昌能御肝之乘，風木不得橫恣；風木靜，相火寧。脾胃和，氣血生，精髓得充，腦竅得養(yǎng)。常用黃芪、黨參、甘草補益中氣，姜半夏、茯苓、谷麥芽、雞內(nèi)金、青陳皮健脾和胃，行氣化濕。肝腎陰精不足者，用生熟地、山藥、山茱萸、枸杞、石斛滋養(yǎng)陰精；腎氣不足者，喜用寄生、續(xù)斷、杜仲平補腎氣。于標實者，或平肝潛陽、或清肝瀉火、或燥濕化痰、或化瘀通絡、或滌飲利水。張師處方用藥時分輕重緩急，若水飲為患眩暈病勢迅猛，運用重劑澤瀉（30～60g）伍茯苓（20～30g）、白術（9～12g），工專力猛。選藥究其性味功效，肝火旺者宜用苦寒之品（黃芩、龍膽草、夏枯草、菊花等）清肝瀉火；肝腎陰虧致肝風上擾者，則易清肝平肝為育陰平肝潛陽之品（如生地、山萸、枸杞、黃精等）。此外張師喜用葛根，因其性輕揚升散，善解痙舒筋通經(jīng)絡。經(jīng)脈通，血得行，使氣血上榮頭目，眩暈自止。且葛根氣味皆薄，最能升發(fā)脾胃清陽之氣，清陽上升，則清竅得養(yǎng)。

總之，補虛瀉實、調(diào)整陰陽，掌握標本兼顧，是治療眩暈的基本思路和治療原則。

3　驗案舉隅

（1）患者葉某某，女性，64歲。初診：2015年10月11日，訴頭暈5月余，呈陣發(fā)性，勞累后加重，偶有心慌，時有口干。舌尖紅苔白，脈弦澀。頸部放射片示頸椎間盤膨出。處方：黃芪20g，葛根20g，薏苡仁20g，牡蠣（先煎）30g，桃仁9g，雞血藤20g，天麻12g，鉤藤（后入）12g，板藍根15g，谷麥芽12g，神曲12g，服藥一周后再次就診，訴頭暈較前明顯好轉(zhuǎn)，時有頭痛，舌質(zhì)淡苔白，脈弦。于上方中加入寄生12g，石決明（先煎）20g，共14劑。一年后患者因他病就診時告知其藥后頭暈止，未再復作。

按：患者由于長期伏案工作導致頸椎間盤膨出，引起腦部供血不足而發(fā)頭暈。中醫(yī)四診合參，辨證為氣虛絡瘀。予黃芪益氣通絡；薏苡仁清熱利濕通絡；葛根解肌舒筋；桃仁、雞血藤活血通絡；經(jīng)絡瘀滯日久，氣機不暢易導致肝陽上亢而頭暈，牡蠣既能軟堅散結(jié)以通絡，又能合天麻、鉤藤息風潛陽；谷麥芽、神曲和胃顧護中焦；經(jīng)絡郁久化熱，故見口干，予板藍根清熱解毒。其頸椎病病程長久，濕瘀阻久，必生熱毒而熱毒一成，與濕瘀相結(jié)，又生痰濁，加重瘀阻?，F(xiàn)代醫(yī)學也認為，頸椎病局部存在有無菌性炎癥，從而引起一系列癥狀表現(xiàn)。板藍根功善清熱解毒，更有消炎清熱之功。[3]全方共奏益氣通絡、活血化瘀、清熱化濕、息風潛陽之功。服藥1周后患者頭暈已見明顯好轉(zhuǎn)，只是偶有頭痛，可見辯證準確，藥已中的，效不更方，于上方加入寄生補腎壯骨，石決明鎮(zhèn)肝潛陽以增強藥力。

（2）患者周某某，男性，46歲。初診：2016年04月06日，訴陣發(fā)性眩暈半年，加劇一周，作時天旋地轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，耳鳴耳聾，時有心慌。舌體胖大苔白，脈弦。處方：茯苓30g，桂枝9g，白術9g，炙甘草10g，澤瀉30g，黃芪30g，葛根20g，天麻12g，雞血藤20g，牡蠣（先煎）30g，姜半夏12g，磁石（先煎）30g，服藥7劑后再次就診，訴時有耳鳴，余證皆失，舌尖紅苔白，脈弦。于上方中加入鉤藤（后入）12g，石菖蒲12g，繼續(xù)服用7劑后，其家屬來告知患者已痊愈，表示萬分感激。此病困惱其半年之久，痛苦之情莫可言狀。隨訪3個月眩暈未作。

按語：患者眩暈劇烈，作時天旋地轉(zhuǎn)，伴有惡心欲吐及耳鳴耳聾，西醫(yī)診斷為梅尼埃綜合征。此屬中醫(yī)“眩暈病”，乃腎濁上犯所致。由于腎濁之水飲上泛所致的眩暈病情表現(xiàn)劇烈，以實證為主。治以化痰祛飲平眩暈，方用苓桂朮甘湯合澤瀉湯，方中澤瀉重用30g，其甘淡而利水，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其：“味甘寒，……消水，養(yǎng)五臟， 益氣力， 肥健， 久服耳目聰明， 不饑， 延年輕身， 面生光?！鼻以诒姸嗤ɡ幹形蔀a利水而不傷陰?！端幮再x》言其“利水通淋而補陰不足”，《本草備要》贊其：“又能養(yǎng)五臟，益氣力，起陰氣，補虛損?！蹦苋肽I瀉腎濁而升清氣，從而達到養(yǎng)五臟的作用，取通利即是補益之意也。白術、茯苓、姜半夏、桂枝、甘草健脾以化痰飲且桂枝兼有平?jīng)_降逆之功；“諸風掉眩， 皆屬于肝”，本病多挾肝風上擾清竅者， 故配伍天麻、鉤藤、牡蠣、磁石平肝息風；血不利則為水， 水飲停蓄亦可導致血行不暢，故加葛根、雞血藤活血通絡。全方合用，共奏滌飲利水、健脾化痰、平肝潛陽、活血通絡之功。患者服藥7劑后，癥狀大有改善，眩暈即止，只留有耳鳴，病情恢復十之八九，說明辯證用藥精準，效不更方，于二診中加入鉤藤增強平肝息風之力、石菖蒲辛宣透達、利竅通絡。在宋·錢乙提出小兒“腎主虛，無實也”的影響下，后世醫(yī)家皆沿襲此說，將之擴充到成人，認為腎無實證，治腎不可用瀉法。其實在《內(nèi)經(jīng)》中就有對腎之虛實病癥的認識，如《靈樞·本神篇》：“腎氣虛則厥，實則脹”。在臨床中可見腎實證，醫(yī)者臨證當細心觀察，仔細斟酌，方可辨證準確，治療無誤。

4　小結(jié)

如上所述，眩暈一證，臨床錯綜復雜，變化多端，而張師常能化繁為簡，首執(zhí)虛實兩端，在治則上，尤強調(diào)治病求本，注重補虛瀉實，調(diào)整陰陽，常能熔經(jīng)方時方為一爐，靈活化裁。張師同時認為，在實際的臨床過程中，眩暈病鮮少呈現(xiàn)單純的某類證候，而是虛實并見，各種證候互相兼雜，因此，常需數(shù)法并施，辨證與辨病結(jié)合，如此，在臨床上方能取得較為滿意的療效。

[1] 周仲瑛．中醫(yī)內(nèi)科學.2版．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007:297-304

[2] 郭霞珍.中醫(yī)基礎理論[M].1 版. 上海：上?？茖W技術出版社，2006：56.

[3] 張喜奎.陳亦人醫(yī)學薪傳[M].1版. 西安：西北大學出版社，2002：12