趙培源 耿建國(guó) 王蕾

·名醫(yī)心鑒·

陳達(dá)夫太陰目病辨治探析

趙培源 耿建國(guó) 王蕾

陳達(dá)夫?yàn)橹嗅t(yī)眼科專家，他將《內(nèi)經(jīng)》理論及《傷寒論》六經(jīng)辨證結(jié)合眼科五輪八廓學(xué)說(shuō)，創(chuàng)新性地提出了眼科的六經(jīng)辨證，并編寫(xiě)《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》著作，在太陰目病舉要篇中，陳老以肉輪浮腫定太陰，胞瞼軟硬辨虛實(shí)，四肢煩疼用桂枝，眵多郁熱加大黃，氣輪色蘭面無(wú)澤，太陰里虛理中湯，睛黃瞼紅茵陳劑，胞濕爛癢苓桂當(dāng)。將六經(jīng)、八綱與五輪八廓學(xué)說(shuō)聯(lián)系到一起，觀局部查整體，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀念，完善了眼科辨證，具有較高的臨床價(jià)值。

太陰目?。?陳達(dá)夫； 六經(jīng)辨證

陳達(dá)夫(1905～1979)，四川西昌人，著名的中醫(yī)眼科專家，《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》[1](以下簡(jiǎn)稱《法要》)是陳老在精研《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》基礎(chǔ)上，兼收眾家之長(zhǎng)并結(jié)合數(shù)十年臨證經(jīng)驗(yàn)以六經(jīng)辨證為綱所編著的眼科學(xué)術(shù)專著。書(shū)中以六經(jīng)為宗旨，貫穿眼科五輪八廓學(xué)說(shuō)，根據(jù)六經(jīng)癥狀或臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系辨證，將整體辨證與局部辨證結(jié)合，闡述了中醫(yī)眼科的六經(jīng)辨證治療規(guī)律。太陰目病多因風(fēng)寒之邪內(nèi)傳或侵入太陰后，阻礙太陰經(jīng)氣，導(dǎo)致脾陽(yáng)虛損，水濕停滯，其病位主要在眼瞼、氣輪，表現(xiàn)為眼瞼腫脹，氣輪現(xiàn)血絲等。本文主要對(duì)陳達(dá)夫運(yùn)用《傷寒論》太陰篇進(jìn)行目病辨證論治特點(diǎn)做一探析。

1 五輪八廓

《法要》對(duì)前世眼科專著如《眼科龍木論》《銀海精微》的內(nèi)容都有所繼承，其中五輪八廓學(xué)說(shuō)是傳統(tǒng)眼科疾病診療的重要理論部分，將眼的局部與臟腑經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系，根據(jù)整個(gè)眼睛的色澤與癥狀進(jìn)行辨證。五輪學(xué)說(shuō)源于《內(nèi)經(jīng)》，后經(jīng)歷代醫(yī)家發(fā)展而成，白睛屬肺為氣輪，黑睛屬肝為風(fēng)輪，內(nèi)外眥角屬心為血輪，瞳仁屬腎為水輪，上下眼胞屬脾為肉輪，此即今之五輪學(xué)說(shuō)。八廓者，四正四隅也，謂其有如城廓護(hù)衛(wèi)的功能，始見(jiàn)于陳無(wú)言《三因方》?！躲y海精微》首將八廓與八卦相結(jié)合，到明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩》提出可以根據(jù)眼部血脈絲絡(luò)變化，“驗(yàn)內(nèi)之何臟腑受病也”，《審視瑤函》則明確了血脈絲絡(luò)與所屬臟腑病變的關(guān)系，進(jìn)一步完善了八廓學(xué)說(shuō)。陳老總結(jié)了前人理論，明確了八廓對(duì)應(yīng)后天八卦的方位即：震近鼻，兌向耳，上胞內(nèi)正中為離，下瞼內(nèi)對(duì)離的是坎，再加四隅即是八方，八方分界，即是八廓，并編排為八廓歌括概其所屬臟腑，歌曰：乾天傳導(dǎo)屬大腸，坎水津液主膀胱，艮山包絡(luò)會(huì)陰廓，震為雷兮命抱陽(yáng)，巽風(fēng)清凈原屬膽，離火養(yǎng)化小腸疆，坤地水谷推胃腑，兌澤關(guān)泉是焦鄉(xiāng)。《法要》開(kāi)卷明義篇即提出：“眼病，須分五輪，審八廓，辨六經(jīng)?！标惱现赋?，五輪為固有的組織和功能，而八廓為某種眼病表現(xiàn)的特殊征象，并不是每個(gè)患目疾之人都有，更不是正常人也分八廓，應(yīng)當(dāng)正確認(rèn)識(shí)五輪八廓的臨床價(jià)值[2]。

2 太陰目病辨治

陳老在總結(jié)治療眼科疾病時(shí)強(qiáng)調(diào)人體的整體性，善于抓住疾病的表里虛實(shí)，在注重眼的局部癥狀外，如若兼見(jiàn)全身癥狀則以傷寒六經(jīng)辨證并治，完善了眼科辨證方法。同時(shí)，依傷寒六經(jīng)辨證探討目病，不僅能夠闡明其局部病，變又能查知整體的變化，從而更好地認(rèn)識(shí)疾病。傷寒論太陰篇涉及方藥有桂枝湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯、四逆輩等。陳老遣藥諸方治療目疾有以下特點(diǎn)。

2.1 肉輪浮腫定太陰，胞瞼軟硬辨虛實(shí)

《證治準(zhǔn)繩》：“肉輪者，目睥是也，中央戊己、辰戍丑未之土，脾主肉，故曰肉輪。”脾喜燥惡濕，中土不運(yùn)，清陽(yáng)不升，水濕內(nèi)盛則可見(jiàn)肉輪浮腫，這是太陰目病的重要辨證點(diǎn)之一，濕邪上犯清竅，濁陰不降則有頭重如裹甚則頭痛如壓，但又不可遇到眼瞼病變即辨為太陰病，如陽(yáng)明目病篇“下瞼隙間，漸起一片胬肉，既不沾下瞼，又不連白珠……石決明散主之，通脾瀉胃湯加生地方亦主之”，上瞼屬脾，下瞼屬胃，陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng)，氣血上沖至眼，即生胬肉，因此當(dāng)辨為陽(yáng)明目病，治用清熱涼血之方。

病位既定，當(dāng)再辨虛實(shí)表里寒熱。太陰主開(kāi)，若經(jīng)氣內(nèi)實(shí)，郁不能宣，肉輪脈絡(luò)氣血瘀滯而見(jiàn)浮腫而硬，此為實(shí)證；若足太陰不足，又有水濕阻滯，脾不能使化生之氣血上達(dá)眼胞則見(jiàn)浮腫而軟，此為虛證。至于表里寒熱辨證，陳老根據(jù)周身、八廓癥狀及脈診加以分別，如兼見(jiàn)四肢煩疼、眼部發(fā)癢、脈浮或乾坤二廓血絲較多、或氣輪血絲細(xì)碎，此為表證，應(yīng)當(dāng)注意的是，這些癥狀雖屬太陽(yáng)目病辨證點(diǎn)之一，但因?yàn)橛邪€浮腫這一水濕不化所致的太陰特有癥狀而辨為太陰目病表證；無(wú)明顯上述表證，氣輪色白或僅有某廓見(jiàn)血絲一兩縷者，歸屬里證。熱證主要表現(xiàn)為氣輪血絲遍布、羞明淚熱、眼眵稠而多、乾坤二廓血絲粗、脈數(shù)等，而寒證則為氣輪無(wú)澤或色蘭、胞瞼濕爛、脈遲緩等。在運(yùn)用八廓辨證時(shí)還需注意，血絲脈絡(luò)必須正居廓位，粗大明顯，從白睛周邊伸向中部才能作為辨證依據(jù)[3]。

2.2 四肢煩疼用桂枝，眵多郁熱加大黃

太陰目病中，氣輪常見(jiàn)血絲，一則因肺朝百脈，目中之絡(luò)脈均屬肺統(tǒng)；二則氣輪屬肺，也是太陰、若見(jiàn)血絲細(xì)碎，多為手太陰經(jīng)氣不宣，目中絡(luò)脈郁滯；若見(jiàn)血絲遍布，則屬熱傷肺經(jīng)。八廓在太陰目病中較常見(jiàn)乾坤二廓的病變，其屬于胃腸，乃陽(yáng)明之經(jīng)，與太陰經(jīng)互為表里，乾坤二廓多見(jiàn)血絲較甚，乃陽(yáng)明經(jīng)熱的表現(xiàn)，所謂“陽(yáng)明之上，中見(jiàn)太陰”。 若肉輪浮腫，氣輪血絲細(xì)碎，或乾坤二廓血絲較明顯，見(jiàn)四肢煩疼者，屬太陰中風(fēng)，太陰以四肢為表，風(fēng)淫末疾，四肢為風(fēng)寒邪氣所傷則見(jiàn)煩疼，故用桂枝湯。在臨床上治療干眼癥、過(guò)敏性結(jié)膜炎、聚星障等凡見(jiàn)桂枝湯證者，結(jié)合病情加減與之，均可取得較好療效。

太陰中風(fēng)，風(fēng)郁不達(dá)，寒郁為熱，則眼部可見(jiàn)乾坤兩廓血絲加深，目眵增多，部分病患可伴見(jiàn)腹中疼痛，如此可用桂枝加大黃湯開(kāi)表清里，桂枝加大黃湯原為治療太陽(yáng)病誤下后見(jiàn)大實(shí)痛者，是邪氣內(nèi)陷，太陰脈絡(luò)不通，故在桂枝加芍藥湯中加大黃祛瘀通脾絡(luò)。陳老以之通足太陰絡(luò)而除手太陰之熱郁，有釜底抽薪之意。本證需要同太陰風(fēng)熱目病區(qū)別，太陰風(fēng)熱證為風(fēng)熱之邪侵襲手太陰，證見(jiàn)氣輪血絲遍布，羞明多淚，眵多而稠等，與本證寒郁化熱有別。

2.3 氣輪色蘭面無(wú)澤，太陰里虛理中湯

臨證見(jiàn)病患面色白或萎黃，白睛無(wú)光澤，顏色發(fā)蘭者屬足太陰里虛證，脾失健運(yùn)則氣血生化不足，不能榮養(yǎng)，因而面無(wú)澤或發(fā)黃，土不生金，肺失其養(yǎng)，則白睛無(wú)澤而色蘭，當(dāng)以附子理中湯溫補(bǔ)中焦之虛，培土既能生金，又助木之生發(fā)，金得長(zhǎng)養(yǎng)，木得其榮而目病可愈。若見(jiàn)眼瞼腫脹，白睛血絲遍布，伴視物不清，流淚不止等熱象，又夜尿頻繁，下肢浮腫、畏寒，婦女有月經(jīng)不調(diào)者，要辨識(shí)其寒熱真假，見(jiàn)一分浮熱，知一分真寒，須明此證為在上為熱，中下皆為虛寒也，治療也當(dāng)以四逆輩溫下焦元陽(yáng)，水氣得以蒸騰，則在上之熱自除。

2.4 睛黃瞼紅茵陳劑，胞濕爛癢苓桂當(dāng)

面目及身黃、小便黃伴隨腹部脹滿等，屬于黃疸，當(dāng)根據(jù)其舌脈辨濕與熱的輕重予茵陳蒿湯或茵陳五苓散等方；而對(duì)于目睛不甚黃，但是胞瞼浮腫而硬、色紅干爛者，屬于太陰里實(shí)的目病，脾經(jīng)燥熱，實(shí)火內(nèi)盛，氣血瘀滯而肉輪腫硬，血絡(luò)受火熱熏蒸而色紅干爛，治當(dāng)與輕劑茵陳蒿湯加赤芍清利濕熱，化瘀解毒；證見(jiàn)眼瞼浮腫而軟，易流淚、發(fā)癢屬于太陰表里俱虛的目病，脾虛濕滯，清陽(yáng)不升，濕邪上注則眼瞼浮腫而軟，表氣不固，受風(fēng)邪侵襲，風(fēng)性開(kāi)泄善動(dòng)則易流淚、眼部發(fā)癢，若兼見(jiàn)目眩，舌淡嫩，脈弦或沉者更為痰飲的明證，當(dāng)用苓桂術(shù)甘湯，健脾利水，溫陽(yáng)化飲。

3 太陰目病證案

患者，女，28歲。人工流產(chǎn)后20天，感受風(fēng)寒，上下眼瞼腫脹，額面頭皮發(fā)緊，白睛有紅色血絲，牙齦腫脹疼痛，畏風(fēng)，有汗，口干，下肢發(fā)涼，舌淡稍胖潤(rùn)，脈弦略浮。以桂枝湯合封髓丹加附子表里兼顧：附子15 g、桂枝15 g、白芍15 g、黃柏10 g、砂仁15 g、炙甘草15 g、生姜10片、大棗10個(gè)。3劑后，瞼腫、額面發(fā)緊顯減，仍畏風(fēng)，無(wú)汗，脈見(jiàn)浮象，原方加麻黃10 g， 3劑后，諸癥消失。減掉麻黃，再服3劑善后[4]。此案病人流產(chǎn)后氣血陰陽(yáng)俱虛，感受風(fēng)寒而見(jiàn)“白睛有紅色血絲”，眼瞼腫脹，伴有畏風(fēng)，有汗等，辨證為太陰目病之表虛證，可用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；牙齦腫脹疼痛而下肢發(fā)涼，此為虛陽(yáng)上浮之陰火，故合封髓丹以攝納陽(yáng)氣，方證相應(yīng)，效如桴鼓。

4 討論

目之生理功能有賴于臟腑之氣血精華的濡養(yǎng)，故目病無(wú)不與臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)，所謂有諸內(nèi)始形諸外。陳老著眼于六經(jīng)辨證體系，將五輪、八廓貫穿其中，辨證治療又始終遵循臟腑辨證和八綱辨證，同時(shí)兼顧經(jīng)絡(luò)辨證和標(biāo)本中見(jiàn)[5]。應(yīng)用六經(jīng)辨證治療太陰目病，關(guān)鍵在于審證求因，探求病機(jī)，同樣的癥狀，不同的病機(jī)，證與治法就不一樣。治療水濕所致目病，既有用苓桂術(shù)甘湯，又有用五苓散者，須識(shí)濕之輕重及脾陽(yáng)虛之有無(wú)選擇合適方藥，五苓散為三焦水道不利或氣化失司，故有口渴、小便不利，苓桂術(shù)甘湯為中虛痰飲，水氣上沖，所謂同病異治。對(duì)于太陰目病中因風(fēng)溫、痰核、熱毒所致，則選取時(shí)方如桑菊飲、溫膽湯、加減仙方活命飲治療，體現(xiàn)了陳老以經(jīng)方為經(jīng)，時(shí)方為緯的遣方思想，為后世眼科臨床提供了辨證用藥思路。陳老還將中西醫(yī)眼科結(jié)合，把視網(wǎng)膜黃斑區(qū)病變歸屬于脾經(jīng)，認(rèn)為黃斑區(qū)病變應(yīng)當(dāng)注重太陰。

總之，太陰目病的論治，應(yīng)當(dāng)在六經(jīng)辨證的原則下，根據(jù)病癥運(yùn)用不同的辨證方法，謹(jǐn)守病機(jī)，隨證加減，并注意與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合，方能有的放矢，提高診療水平。

[1] 陳達(dá)夫．中醫(yī)眼科六經(jīng)法要[M]．成都：四川人民出版社，1978.

[2] 張碩，謝學(xué)軍，羅國(guó)芬．陳達(dá)夫眼科六經(jīng)辨證思維體系初探[J]．四川中醫(yī)，2000，18(4)：1-2.

[3] 夏運(yùn)民．陳達(dá)夫教授眼科六經(jīng)辨證10法[J]．成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1994，17(4)：14-17.

[4] 中醫(yī)火神派醫(yī)案全解[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：214.

[5] 郝小波，張彩霞．《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》與《傷寒論》學(xué)術(shù)淵源探討[J]．四川中醫(yī)，2007，25(9)：35-36.

(本文編輯： 董歷華)

100069 首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院[趙培源(博士研究生)、耿建國(guó)、王蕾]

趙培源(1990-)，2015級(jí)在讀博士研究生。研究方向：中醫(yī)藥防治腦病研究。E-mail：prayertcm@163.com

王蕾(1967-)，女，博士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)藥防治腦病研究。E-mail：tmwangl@ccmu.edu.cn

R246.82

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.08.023

2016-11-06)