夏淑潔 王義軍

·名醫(yī)心鑒·

胡蔭奇從三焦辨證論治肌痹

夏淑潔 王義軍

根據(jù)三焦辨證以臟腑辨病位、以臟腑體用確立治療原則的理論，結(jié)合長期臨床經(jīng)驗，將上、中、下三焦辨證綱領(lǐng)運用于肌痹臨床診治，既可巧妙地將臟腑辨證融入其中又可避免臨床分型復(fù)雜化，臨床運用簡便有效。肌痹病在上焦者，病位在肺，宜解肌痹宣清熱；病在中焦者，病位在脾胃，宜清熱利濕解毒；病在下焦者，病位在肝腎，宜益氣血補肝腎。另外，根據(jù)肌痹病特點，活血通絡(luò)當(dāng)貫穿于疾病的治療始終，并通過臨床病案深化對三焦論治肌痹的理解。

三焦辨證; 肌痹; 胡蔭奇; 病案; 中醫(yī)治療

三焦辨證學(xué)說是藏象學(xué)說的發(fā)展，源自于《難經(jīng)》《黃帝內(nèi)經(jīng)》，清代溫病學(xué)家吳鞠通在總結(jié)前人經(jīng)驗基礎(chǔ)上，對溫病上、中、下三焦辨證論治提出了“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”，確立了相對完善的外感熱病三焦辨證論治體系，為后世學(xué)者更深入地學(xué)習(xí)三焦辨證提供了主要理論依據(jù)。肌痹最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·長刺節(jié)論》云：“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹。”是由于寒濕、濕熱、熱毒等邪侵淫肌肉，閉阻絡(luò)脈，氣血壅滯，出現(xiàn)一處或多處肌肉疼痛、麻木不仁、甚者肌肉萎縮，疲軟無力，手足不遂的一類疾病[1]。西醫(yī)中風(fēng)濕性多肌痛、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、纖維肌痛綜合征等均屬于肌痹范疇。國家級名老中醫(yī)，胡蔭奇教授從事臨床、科研、教學(xué)工作近五十年，在治療風(fēng)濕病方面，學(xué)驗皆豐，臨證屢起沉疴。臨床上巧妙地運用上、中、下三焦辨證，縱橫立體化治療肌痹，效果滿意，筆者有幸跟隨學(xué)習(xí)，收獲頗多，現(xiàn)將胡教授從三焦辨證治療肌痹經(jīng)驗整理如下。

1 病在上焦者，宜解肌宣痹清熱

肌痹病在上焦者，病位以肺為主，病人多表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒、咳嗽、肌痛、皮疹、瘙癢、苔薄、脈浮等，因肺主衛(wèi)，外合皮毛，肺又為嬌臟，濕熱、寒濕、熱毒等外邪侵襲，首先傷肺，營衛(wèi)不和則發(fā)熱、惡寒；熱毒襲肺，煎灼津液，肺氣郁閉則口干、咳嗽、氣急；濕熱或寒濕日久，郁而生熱，痹阻肌膚，則肌肉酸痛、無力，若毒邪充斥皮膚則發(fā)疹。熱毒熾盛，內(nèi)陷心包則發(fā)為高熱煩躁、迅速軟癱、喘憋心悸等。此為肌痹初起，當(dāng)從上焦辨治，正如《溫病條辨·上焦篇》第2條所述“凡溫病者，始于上焦，在手太陰”。臨證治療多以解肌、宣痹、解毒為主，臨證多選取辛散輕透之劑如銀翹散，宣表化濕之品如藿樸夏苓湯以及清熱瀉火之類如白虎湯等。“治上焦如羽，非輕不舉”，藥雖以辛涼為主，但也應(yīng)根據(jù)側(cè)重的不同對應(yīng)選藥，不可一概而論，同時應(yīng)注意疏散，因肌痹為病，痹者，多有閉塞不通的病機，而過于寒涼之藥易涼遏血液，故應(yīng)加入適當(dāng)?shù)撵铒L(fēng)通絡(luò)辛散之品如防風(fēng)、羌活等。

案1：患者，女，30歲，于2015年10月12日就診。2年前因四肢肌肉無力、眼瞼水腫紅斑，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血清酶等相關(guān)指標(biāo)異常，診斷為皮肌炎，遵醫(yī)囑服用甲潑尼龍、環(huán)孢素、甲氨蝶呤，效果一般?？滔掳Y：疲勞感明顯，上舉、抬足困難，全身多處腫痛，上眼瞼水腫，眶周紅斑，胸前區(qū)散在斑疹，惡風(fēng)發(fā)熱，口微渴，胃納欠佳，夜寐可，二便正常，舌黯紅，苔薄白中微黃，脈濡。實驗室指標(biāo)：肌酸肌酶741 U/L，血沉35 mm/h。中醫(yī)診斷：肌痹，風(fēng)熱犯肺證。治以清熱解肌，兼涼血通絡(luò)。方選銀翹散加減，處方：金銀花30 g、連翹15 g、蒲公英30 g、葛根60 g、荊芥10 g、牡丹皮15 g、紫草10 g、土茯苓30 g、浙貝母15 g、生石膏先下30 g、穿山龍30 g、伸筋草10 g、路路通10 g、生薏苡仁30 g、木瓜15 g、生甘草15 g。7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。2周后患者復(fù)診，自訴四肢無力癥狀明顯改善，斑疹減輕，口干明顯，汗出，于原方基礎(chǔ)上加黃精30 g、生地黃30 g、麻黃根15 g、葛根30 g，減石膏、木瓜。繼服一月，激素用量減半，肌酸激酶降為396 U/L，血沉正常，臨床癥狀也明顯減輕。

按 本例疾病處于肌痹初期，病在上焦，正氣尚存，以邪實為主，當(dāng)先從肺論治，以辛涼之品金銀花、連翹、荊芥等外疏表邪，其中金銀花、連翹配蒲公英、土茯苓、浙貝母以清熱解毒，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明清熱解毒藥可降低風(fēng)濕免疫疾病發(fā)作期的炎癥指標(biāo)[2];重用葛根以解肌兼透疹生津液;紫草、牡丹皮清熱涼血以透疹消斑;石膏以其苦寒透熱外達，然寒涼之品用之過多唯恐涼遏血液，故適當(dāng)加入行散通絡(luò)舒筋之品如穿山龍、路路通、生薏苡仁等，其中穿山龍乃治療風(fēng)濕疾病妙藥，對于細胞免疫與體液免疫均有調(diào)節(jié)作用，以上諸藥共奏清熱解肌，涼血通絡(luò)之功。而邪熱日久易耗傷津液，故加入黃精、生地黃、麻黃根以固護陰液。

2 病在中焦者，宜清熱利濕解毒

病在中焦者，病位在脾胃，此時患者有肌肉酸脹不適、關(guān)節(jié)紅腫疼痛、乏力發(fā)沉、食欲減退、腹脹惡心、苔厚或膩、脈濡等，此乃上焦病變未及時控制，進一步傳變?nèi)胫薪?，或外邪直中中焦，脾胃受損，而中焦脾胃乃全身氣機之樞紐，邪氣內(nèi)犯脾胃，以致氣機不暢，津液運化失常，聚濕生痰，痰濕之邪流注全身肌肉筋骨，而發(fā)為肢體酸重不適，日久化熱，濕熱夾雜或熱毒內(nèi)蘊，外注肌肉筋骨，故肌肉痛不可觸，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫、皮膚紅疹等。肌痹中期多出現(xiàn)以上證候，故當(dāng)從脾胃論治，而又以濕熱為主，濕熱內(nèi)蘊又易成瘀化毒，故治療時根據(jù)具體臨床兼證應(yīng)分別重視清熱、祛濕、解毒，同時注意暢通中焦氣機，以統(tǒng)籌兼顧斟酌用藥，《溫病條辨》曰“治中焦如衡，非平不安”。若濕熱同在，應(yīng)注意清熱的同時祛濕，否則熱邪難退，正如葉天士所言“濕不去則熱不除”，臨床上常用方劑有清熱利濕之品如四妙丸、白虎加桂枝湯合宣痹湯、三石湯等，并常結(jié)合清熱解毒之品蒲公英、金銀花、黃連等。此外，反復(fù)難治性肌痹，體內(nèi)常有瘀血為患，故臨床上治療肌痹時，常佐以活血化瘀之品，如牡丹皮、赤芍、雞血藤、莪術(shù)等。

案2：患者，男，64歲，于2016年3月10日就診。全身肌肉游走性疼痛1月，行相關(guān)檢查，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“風(fēng)濕性多肌痛”，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史2年，長期服用甲氨蝶呤、來氟米特治療?？滔掳Y：全身肌肉酸痛不適，呈游走性，常因天氣變化而加重，口渴喜飲，胸脘不適，乏力，自覺全身困重不適，各大小關(guān)節(jié)無明顯腫痛，胃納欠佳，夜寐可，小便偏黃，大便正常，輔助檢查：血沉55 mm/h。舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：肌痹，中焦?jié)駸嶙C。治以清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。方選：白虎加桂枝湯合宣痹湯加減，處方：石膏先下30 g、知母15 g、桂枝10 g、葛根30 g、連翹10 g、土茯苓30 g、黃芩15 g、砂仁10 g、佛手10 g、赤小豆20 g、防己10 g、穿山龍30 g、忍冬藤45 g、地龍10 g、當(dāng)歸10 g、烏梢蛇10 g。7劑，水煎服，日一劑，早晚分服。另予中成藥：風(fēng)濕安顆粒6 g口服，一天兩次。一周后復(fù)診，自訴全身肌肉酸痛減輕，口渴明顯改善，胃納可，全身困重感減輕，繼予前方服用2周后，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血沉恢復(fù)至正常范圍。

按 濕邪中阻，郁而化熱，而欲除濕者，當(dāng)首先從中焦論治，因脾喜燥而惡濕，故有“治濕不理脾，非其治也”之說，同時還要注意濕熱并治。方中石膏、知母、連翹專為熱而設(shè)，配葛根又可生津止渴；黃芩、砂仁、赤小豆、土茯苓專為濕而設(shè)，其中砂仁可引藥入中焦并行氣醒脾，配佛手以行氣燥濕，寓“氣化則濕化”之意；外邪內(nèi)侵，氣血周流不暢，經(jīng)絡(luò)閉阻而為痹，故治療痹證常使用祛風(fēng)活血通絡(luò)之品，如穿山龍、忍冬藤、防己、地龍、烏梢蛇等，其中地龍、烏梢蛇兩味蟲類藥，以其走竄搜剔之功專治全身肌肉游走疼，并配以辛溫養(yǎng)血之品桂枝、當(dāng)歸以制其偏性，又可增強藥效。另外，予胡教授自創(chuàng)藥風(fēng)濕安顆粒清熱除濕以抗炎調(diào)節(jié)免疫[3]協(xié)助治療。

3 病在下焦者，宜益氣血補肝腎

病在下焦，以肝腎為主，表現(xiàn)為肌肉萎縮、皮膚發(fā)黑、畏寒、疼痛較前可減輕、形體消瘦、頭暈耳鳴、牙齒脫落、舌黯、脈沉等，此因疾病日久，正氣漸虛，病邪深入下焦，元陰受損，腎精暗耗，又肝腎同源，精血互化，故肝腎陰虛，甚至陰損及陽或久服寒涼之品傷及脾陽，后脾腎陽虛，陽損及陰，以致元陰、元陽受損而可形成陰陽兩虛之證。此時邪少正虛，癥狀雖有所緩解，但病機復(fù)雜，正氣大衰，若復(fù)感它邪，則極易發(fā)展成邪盛危候。另外，可有上中下三焦同病，虛實夾雜，故肌痹后期，在重視培補正氣從肝腎論治的的同時應(yīng)當(dāng)注意整體辨證，以補不足，損有余。此期常用藥物多歸肝、腎二經(jīng)，性味多為甘、咸、寒，以質(zhì)重、性沉降或血肉有情之品為主，如山茱萸、熟地黃、懷牛膝、鹿角膠、龜板等，諸藥直趨下焦而填補真元，此謂“治下焦如權(quán)，非重不沉”，常用方劑有一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠、虎潛丸、六味地黃丸、八珍湯等。

案3：患者，男，40歲，于2015年8月6日就診。四肢肌肉無力1年，未系統(tǒng)治療，刻下癥：四肢無力，頸部僵硬，雙上肢抬舉困難，下肢顫動，語言不利，肌肉疼痛不明顯，心煩盜汗，口干口苦，吞咽偶有不適感，二便調(diào)。舌黯嫩紅，中間裂紋，舌苔薄白，脈弦細。中醫(yī)診斷：肌痹，肝腎不足、陰虛血瘀證。治以補益肝腎，滋陰活血。方用獨活寄生湯合大定風(fēng)珠加減，處方：山茱萸30 g、石斛20 g、麥冬10 g、龜板膠烊化12 g、白芍30 g、熟地黃30 g、川牛膝15 g、桑寄生15 g、羚羊角粉另沖0.6 g、天麻15 g、茯苓15 g、當(dāng)歸15 g、鬼箭羽10 g、雞血藤20 g。14劑，水煎服，日一劑，早晚分服。半月后復(fù)診，訴四肢肌肉無力感減輕，口干口苦明顯癥狀改善，夜寐欠佳，舌紅苔膩，脈沉細，遂于前方基礎(chǔ)加鱉甲先下30 g、珍珠母先下30 g、莪術(shù)10 g、玫瑰花10 g，減石斛、麥冬。1月后患者諸癥明顯改善，繼續(xù)隨診續(xù)方。

按 肌痹后期，多從下焦論治，熱邪久留，傷津耗液，以致肝腎陰精損耗，治當(dāng)滋補肝腎之陰，所謂“留得一分陰津,便多一分生機”。方中山茱萸、熟地黃配血肉有情之品，龜板膠、鹿角膠主入肝腎以大補五臟真陰；石斛、麥冬滋陰清熱以助補肝腎之陰，并有滋水涵木之意；白芍、羚羊角、天麻平肝熄風(fēng)用治下肢肌肉顫動；川牛膝、桑寄生補肝腎而強筋骨；當(dāng)歸、雞血藤、鬼箭羽、莪術(shù)等以其辛散之性而活血通絡(luò)，并與大隊滋陰之品相伍，使之補而不膩，諸藥共奏補益肝腎，滋陰活血之功。后患者舌苔偏膩，提示滋陰過甚，故適當(dāng)減少滋陰增液之品。

4 討論

作為一個中醫(yī)辨證體系，三焦辨證與其它各家辨證如衛(wèi)氣營血、六經(jīng)、臟腑辨證等，都是醫(yī)者在長期大量的實踐與反復(fù)研究中，從個別到一般、從具體到抽象進而系統(tǒng)有邏輯地總結(jié)出來的。不同的是，從上、中、下三焦辨證既是對衛(wèi)氣營血橫向辨證的進一步發(fā)展，形成了溫病的縱橫辨證體系，又將臟腑辨證融入其中，重點論述以三焦所屬臟腑的病變，吳鞠通在《醫(yī)醫(yī)病書·治內(nèi)傷須辨明陰陽三焦論》中提到“必究上中下三焦所損何處，補上焦以清華靈空；補中焦以脾胃之體用各適其性，使陰陽兩不相奸為要；補下焦之陰，以收藏納縮為要，補下焦之陽，以流動充滿為要”?？梢娫趦?nèi)傷病中，三焦辨證亦是強調(diào)以臟腑辨病位，以臟腑之體用確立治療原則。因此，三焦辨證并不僅局限于外感溫?zé)岵?、濕熱病的范疇，以三焦概五臟作為證治體系和主線可廣泛運用于許多疾病。臨床上，對肌痹的辨證論治缺少統(tǒng)一規(guī)范，多以臟腑辨證為主，但證型分類繁多，不易準(zhǔn)確掌握，未能明確揭示疾病發(fā)展傳變的過程，而三焦辨證既以臟腑為基礎(chǔ)，又能揭示肌痹的病機、病位特點和病程發(fā)展，并且簡明、實用，臨床上運用更方便。

肌痹屬五痹之一，《素問·痹論》載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。以至陰遇此者為肌痹?！背跗鸩∥辉诜?，主要為濕熱、熱毒之邪外侵，或寒濕之邪郁而化熱，閉阻脈絡(luò)、肌腠，當(dāng)從外邪犯肺論治；邪氣內(nèi)侵，脾氣受損，化濕無權(quán)，濕熱內(nèi)蘊，病位在脾胃，當(dāng)從脾胃濕熱論治；邪氣久留，陰液暗耗，氣血不足，肝腎虧虛，病位在肝腎，當(dāng)從肝腎不足論治。然肌痹屬于痹病范疇，其臨床證治也當(dāng)有特殊之處：痹者，經(jīng)脈不通也，此乃疾病的基礎(chǔ)，故在以上中下焦論治時，須將活血通絡(luò)法貫穿于疾病治療始終。總之，三焦辨證作為指導(dǎo)中醫(yī)臨床實踐的經(jīng)典理論，既要繼承也要創(chuàng)新，更要因時因病而異，不可生搬硬套，不知變通。

[1] 王承德,沈丕安,胡蔭奇.實用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:531-532.

[2] 唐慶芝,魏長志.清熱解毒藥與抗菌、抗病毒藥的抗感染作用分析[J].河北中醫(yī),2013,6(6):910-911.

[3] 常志遂,王義軍,胡蔭奇.風(fēng)濕安沖劑對實驗性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎大鼠免疫功能影響的觀察[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2000,6(3):29-31.

[4] 梁鶴，李其忠.應(yīng)用臟腑辨證細化分型法研究溫病三焦辨證初探[J].江蘇中醫(yī)藥,2009,41(10):6-8.

(本文編輯： 禹佳)

中國中醫(yī)科學(xué)院“名醫(yī)名家傳承”項目(CM2014GD1011)

100102 北京，中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院風(fēng)濕病科[夏淑潔(碩士研究生)、王義軍]

夏淑潔(1991-)，女，2015級在讀碩士研究生。研究方向：風(fēng)濕免疫疾病的中醫(yī)臨床研究。E-mail:xiashujie121@126.com

王義軍(1963-)，博士，主任醫(yī)師。研究方向：風(fēng)濕免疫疾病的中醫(yī)臨床研究。E-mail:wangyijun6558@sina.com

R241.8

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.08.024

2016-08-04)