趙玉玲 霍青云 周芳 陶春暉

邱明義教授治療脂溢性脫發(fā)的經(jīng)驗(yàn)

趙玉玲 霍青云 周芳 陶春暉

邱明義教授認(rèn)為脂溢性脫發(fā)多以肝腎虧虛、精血不足為本，濕熱瘀結(jié)、血熱風(fēng)燥為標(biāo)；治療以平補(bǔ)肝腎、清熱利濕為主，兼以活血祛風(fēng)。以二至丸為底方，重用黃芪，并結(jié)合食療、外治、情志療法治療該病。

脂溢性脫發(fā)； 濕熱； 二至丸； 邱明義； 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

邱明義，湖北中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，享國務(wù)院政府特殊津貼，湖北省首批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。臨證50余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤善治療各類脫發(fā)。

脂溢性脫發(fā)(seborrheic alopecia，SA)指在青春期及青春期后以毛發(fā)進(jìn)行性減少為主要特點(diǎn)的皮膚病[1]。好發(fā)于男性，男女患病比為3.55∶1[2]，西醫(yī)認(rèn)為本病與性激素紊亂、雄激素及皮脂腺分泌過多關(guān)系密切，故又稱為雄激素性脫發(fā)。臨床可見前額、兩鬢伴有皮脂溢出、頭屑、頭癢的非瘢痕性脫發(fā)，病程長，治療緩慢，容易復(fù)發(fā)，因此對患者生活和心理造成不良影響。邱教授強(qiáng)調(diào)臨床治療SA當(dāng)把握病因病機(jī)，重視分階段辨證論治，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

SA屬中醫(yī)“蛀發(fā)癬”“蟲蛀脫發(fā)”的范疇，歷代醫(yī)家或從本虛肝腎精血論治，或?qū)９駸犸L(fēng)燥之邪，即或能夠兼顧二者，也常忽視該病在不同階段有不同的臨床表現(xiàn)和病機(jī)證候，因此治療也當(dāng)不同，如喻文球教授將SA分為干、濕兩性，從血熱風(fēng)燥和脾胃濕熱兩型分而治之[3]。邱教授指出SA病因復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，基本病機(jī)乃肝腎虧虛、精血不足為本，濕熱瘀結(jié)、血熱風(fēng)燥為標(biāo)，且本虛與標(biāo)實(shí)互為因果，并在疾病的不同階段多有著不同的臨床表現(xiàn)。病因上或因長期作息顛倒暗耗腎精，或因勞欲過度損及精血，或嗜食肥甘釀濕化熱生瘀，濕熱瘀結(jié)于脈道則血熱，或情志不遂、思慮化火、郁火上攻，易生風(fēng)動(dòng)燥?！鞍l(fā)為血之余，腎之侯”，腎藏精，為先天之本，《諸病源候論·毛發(fā)病諸候》曰：“足少陰腎之經(jīng)，其華在發(fā)……若血盛則榮于須發(fā)，故須發(fā)美;若氣血衰弱，經(jīng)脈虛竭，不能榮潤，故須發(fā)脫落?！备尾匮?，肝腎互生，是為毛發(fā)生發(fā)的根本；血虛則生風(fēng)化燥，正虛則濕熱之邪可乘，瘀結(jié)與內(nèi)，發(fā)為標(biāo)病。《素問·五臟生成篇》曰“多食甘，則骨痛而發(fā)落”[4]，提示過甘可致脫發(fā)；相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)過食甘甜可致體內(nèi)脂質(zhì)沉積，甚者引起代謝綜合征[5]。《儒門事親》言“年少發(fā)白早落，此血熱太過也”；而《外科正宗》云“血虛不能隨氣榮養(yǎng)肌膚，故毛發(fā)根空，脫落成片……此皆風(fēng)熱乘虛攻注而然”。[6]均提示血熱血虛，可生風(fēng)化燥，導(dǎo)致脫發(fā)。

2 分階段辨證論治

脂溢性脫發(fā)臨證病情多變，證多兼夾，邱教授本著“有是證用是藥”的嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，治療上明察秋毫，謹(jǐn)守本虛標(biāo)實(shí)的基本病機(jī)，根據(jù)病情主次分階段進(jìn)行辨證論治。在臨證中，多數(shù)患者初次就診時(shí)已現(xiàn)肝腎不足之象，而以干、油混合性多見，因此不能以經(jīng)驗(yàn)之談而先入為主，臨證必詳察病機(jī)，分步施治。

2.1 整個(gè)病程：補(bǔ)肝腎，重“平補(bǔ)”

邱教授指出在SA各個(gè)階段的臨證治療中要特別注意肝腎虧虛、精血不足的問題，脫發(fā)本身就是由發(fā)根不固所致，整個(gè)病程中都當(dāng)平補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血滋陰，以穩(wěn)固發(fā)根。治療脫發(fā)，遣方用藥中特別強(qiáng)調(diào)“平補(bǔ)”，以二至丸、六味地黃丸、七寶美髯丹等平和藥方為主，不可選用過于溫燥的方藥，以免傷血耗精。如用熟地黃、當(dāng)歸補(bǔ)肝腎、養(yǎng)精血以滋生發(fā)源，一靜一動(dòng)是謂“平”；制何首烏補(bǔ)肝腎、益精血、烏須發(fā)，且能化脂降濁，補(bǔ)中有瀉是謂“平”；桑椹與熟地黃、制何首烏相須配伍以滋陰補(bǔ)血，寒溫互制是謂“平”；女貞子、懷牛膝、墨旱蓮均平補(bǔ)肝腎、榮發(fā)生發(fā)。六味地黃丸中山茱萸和山藥均可補(bǔ)腎澀精，邱教授認(rèn)為山藥雖性味甘平，歸肺脾腎經(jīng)，收澀之性較強(qiáng)，多用恐?jǐn)啃安怀?；而山茱萸雖味酸性澀歸肝腎之經(jīng)，但具有肝木條達(dá)舒暢之性，正如張錫純所謂“得木氣最厚，收澀之中兼具條達(dá)之性，故又通利九竅，流通血脈”，臨證應(yīng)用山茱萸無留邪之弊，故多選山茱萸而少用山藥[7]，以山茱萸澀而條達(dá)是謂“平”。

2.2 病初：祛邪當(dāng)以攻為補(bǔ)

謹(jǐn)記“必先伏其主而先其所因”的求本思想，病初患者除了脫發(fā)，還存在濕熱或瘀血等病理因素導(dǎo)致的頭油頭屑、滿面油光的證候，故治療首當(dāng)利濕清熱，活血化瘀，正如唐宗海《血證論》言“舊血不去，新血不生”，唯有祛除濕熱瘀血，方可更好地平補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血滋陰，體現(xiàn)邱教授以攻為補(bǔ)的祛邪原則。選用四妙散、萆薢滲濕湯、六一散等利濕清熱方藥，茯苓、澤瀉、車前子、黃柏、苦參、土茯苓可使?jié)駸釓南露?，其中澤瀉兼有化濁之效；薏苡仁、蒼術(shù)合茯苓還能健脾除濕，使得“水津四布”，化濕邪于無形。佐以理氣活血化瘀方藥，如郁金、香附疏肝理氣、條達(dá)拂郁，牡丹皮、赤芍、丹參活血化瘀[8]。

2.3 病中病末：祛邪不忘治風(fēng)

隨著濕熱或瘀血等病理因素的祛除，在病程的中期，患者會表現(xiàn)出血虛風(fēng)燥與濕熱余邪相互交錯(cuò)的病癥特點(diǎn)，以面部癤腫、頭癢、頭油為主要臨床表現(xiàn)，此時(shí)祛邪不忘治風(fēng)。頭癢者，或涼血散風(fēng)、或養(yǎng)血祛風(fēng)，佐以清熱利濕之品，選用桑葉、白蒺藜、菊花等祛風(fēng)清熱；癢解油甚、屑油粘黏者，以治濕為要，多甘淡滲之，苦寒泄之，因“風(fēng)能勝濕”，且“顛頂之上，唯風(fēng)藥可到”，加防風(fēng)、菊花潤而不燥；至若病情進(jìn)展至濕熱蘊(yùn)蒸、血熱生風(fēng)時(shí)，當(dāng)涼血消風(fēng)、清熱利濕，稍佐養(yǎng)血之藥，白鮮皮、地膚子既可利濕又可祛風(fēng)。治療后期，若患者額頭及顏面部出現(xiàn)濕熱內(nèi)搏、血熱蘊(yùn)毒所致的癤、疹，應(yīng)從血分論治，用犀角地黃湯加紫草、白茅根等涼血解毒，清熱利濕。

臨證中若伴有其他證候，當(dāng)隨證治療，如陰虛火旺者，以知柏地黃湯滋陰降火；心腎不交者，予黃連阿膠湯使水火既濟(jì)。若患者伴腰酸，可加補(bǔ)骨脂、菟絲子、山茱萸、枸杞子。

3 用藥特色：重用黃芪

在臨床用藥特色上，邱教授注重以二至丸為底方平補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血滋陰，重用黃芪以密腠理、固毛發(fā)?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)黃芪、女貞子等中藥能明顯減少退行期毛囊內(nèi)細(xì)胞凋亡，進(jìn)而促進(jìn)毛發(fā)生長[9]。

“須發(fā)者，血之余，腎之華也”，基于該病的發(fā)病機(jī)理，邱教授注重二至丸的臨證應(yīng)用，以二至丸平補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血滋陰貫穿治療始終?！侗静菥V目》謂旱蓮草能“烏須發(fā)，益腎陰”，《本草備要》論女貞子“補(bǔ)肝腎，安五臟，強(qiáng)腰膝，明耳目，烏須發(fā)”，即寓此理。

邱教授指出“氣為血之帥，血為氣之母”，氣、血與發(fā)的關(guān)系密切，氣足血旺則毛發(fā)生長有源。黃芪不僅能補(bǔ)氣生血、衛(wèi)外固毛竅、穩(wěn)健發(fā)根，使發(fā)不易脫落，還能行血運(yùn)血，尤其是黃芪大劑量使用時(shí)，活血化瘀效果明顯[10]，和當(dāng)歸配伍，進(jìn)而改善發(fā)根周圍血液循環(huán)，促進(jìn)毛發(fā)生長發(fā)育。另外，黃芪還兼治風(fēng)之功，對于因風(fēng)作癢之癥亦有改善，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂黃芪主大風(fēng)，與發(fā)表藥同用能祛外風(fēng)，與養(yǎng)陰清熱藥同用更能熄內(nèi)風(fēng)，可防風(fēng)熱之邪乘虛而入，臨證重用生黃芪至30 g，生用則性味更趨平和，因其能夠托毒外出，在毒熱熾盛階段亦可用之，達(dá)到改善因風(fēng)作癢、因風(fēng)脫發(fā)的功用[11]。另外，黃芪還具有補(bǔ)腎功效，正如王好古《湯液本草》中言“黃芪補(bǔ)腎臟元?dú)?，為里藥”，可見黃芪內(nèi)則補(bǔ)血補(bǔ)腎，使精充血足，助于毛發(fā)生長，外則致密腠理，預(yù)防并阻止毛發(fā)進(jìn)一步脫落[12]。

4 綜合治療

4.1 藥物外洗

患者頭發(fā)油膩顯著者，邱教授喜在內(nèi)治的基礎(chǔ)上合用中藥外洗法，方用透骨草、皂角刺各30 g，以利濕祛風(fēng)，藥少效專，簡便易行。囑每次洗頭時(shí)用上方煎水1劑，起初頭屑較多可間隔1～2日洗1次，洗發(fā)過程中選用溫和的洗發(fā)露，水溫不宜過燙，10～15日后，改為3～4日洗1次，隨后根據(jù)病情逐漸減少洗發(fā)的頻率，可避免頻繁洗發(fā)對發(fā)根的刺激。

4.2 倡導(dǎo)食療

邱教授指出飲食不僅能散邪，還能滋養(yǎng)血?dú)?，治療中巧用食物療法收事半功倍之效。取黑芝麻、黑豆、黑米適量熬粥，堅(jiān)持每天食用1～2次；血脂不高者，在此基礎(chǔ)上配以核桃仁適量；或選用含鐵豐富的食物以補(bǔ)血，如菠菜、黃豆等。有研究指出中醫(yī)證型與毛發(fā)微量元素具有一定相關(guān)性[13]，立足于“五色入五臟”的理論，選用與頭發(fā)相同的黑色，既能以色補(bǔ)色，又可取其入腎以益精血之效，如方中桑椹、熟地黃，即涵此義。

4.3 心理疏導(dǎo)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為長期慢性的緊張狀態(tài)可導(dǎo)致本病。該病頑固難治、病程較長，在一定程度上加重了患者心理負(fù)擔(dān)。邱教授強(qiáng)調(diào)在堅(jiān)持藥物治療的同時(shí)，需關(guān)注患者情志因素，注重情志療法，調(diào)暢心情，糾正不良習(xí)慣，耐心治療，切不可汲汲索效而殆誤病情，影響臨床療效。

5 病案舉隅

患者，男，20歲，學(xué)生。2014年9月2日初診。脫發(fā)伴頭油增多4年余。患者4年前開始脫發(fā)，兩額角較甚，每次掉200～300根，伴明顯頭油、頭癢，搔之脫屑，屑油粘黏，甚是苦惱；面部萎黃、多油，納差，寐可，二便調(diào)，舌苔白，脈弦。初辨證為：血虛風(fēng)燥，濕熱蘊(yùn)蒸。治以養(yǎng)血祛風(fēng)，清熱利濕，滋補(bǔ)肝腎。中藥方：女貞子、墨旱蓮、制何首烏、桑椹、茯苓、薏苡仁、土茯苓、透骨草各30 g，當(dāng)歸、山茱萸、懷牛膝、桑葉、白蒺藜、澤瀉各15 g，生熟地黃、蒼術(shù)、苦參、防風(fēng)各10 g。進(jìn)14劑，日一劑，水煎三服。食療：黑芝麻、黑豆、黑米各200 g炒熟磨粉，睡前食用一勺，堅(jiān)持長期服用。心理疏導(dǎo)：耐心傾聽并詳細(xì)解答患者顧慮的問題，用臨床相關(guān)治愈病例鼓勵(lì)患者，使其樹立信心，通過適當(dāng)放松轉(zhuǎn)移生活中的壓力。7劑后患者病情改善，后繼以上方隨證加減治療1月余。

2014年10月26日二診：患者脫發(fā)、頭油好轉(zhuǎn)，臉上長小癤子，大便日2次，不成形，舌苔薄白，脈弦。濕熱未盡，發(fā)根不固。處方：女貞子、墨旱蓮、桑椹、制何首烏、茯苓、薏苡仁、透骨草、土茯苓、生黃芪各30 g，澤瀉、車前子、蒼術(shù)、川牛膝、苦參、側(cè)柏葉、柏子仁、白鮮皮、地膚子、生地黃各15 g，當(dāng)歸、陳皮、黃柏、防風(fēng)各10 g。7劑，水煎內(nèi)服。外用洗方：透骨草30 g、皂角刺30 g，2劑，水煎外洗。7劑后合犀角地黃湯化裁，再進(jìn)14劑。2014年11月23日訴脫發(fā)已止，兩額開始長出新發(fā)，手腳心汗出較多，舌紅苔白，脈弦。依上方加煅龍牡各30 g，7劑以斂外泄之汗。逾年來告未有復(fù)發(fā)。

按 此案歷時(shí)較長，患者病情頑固，邱教授謹(jǐn)守病機(jī)，分步施治，求穩(wěn)不求速，循序漸進(jìn)，四年頑疾兩月余見效?；颊咭悦摪l(fā)兼見頭油、頭癢，血虛濕熱并重，擬養(yǎng)血祛風(fēng)、清利濕熱?！鞍l(fā)為血之余”，養(yǎng)血著眼于肝腎；病在濕熱，頭癢稍減，以治頭油為主，加強(qiáng)清熱利濕之時(shí)，佐活血通絡(luò)之品，冀血行以濕行。濕邪重濁黏滯，夾熱傷陰，非數(shù)劑可盡除，即使癥狀緩解，仍繼須清利濕熱。邱教授認(rèn)為，同出一物之品，其功效亦有類似之處，側(cè)柏葉除可涼血外，還寓柏子仁通便之效，可使?jié)駸嶂耙騽堇麑?dǎo)、前后分消。面部癤子乃血分濕熱蘊(yùn)毒外露之象，此階段開始重用生黃芪，在涼血散血中使欲出之邪順勢而出，鞏固發(fā)根，多法同用，各有側(cè)重，以藥物內(nèi)治為主，不到三月而病瘥。

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(本文編輯： 禹佳)

國中醫(yī)藥人教發(fā)[2010]59號

430061 武漢，湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院[趙玉玲(碩士研究生)、陶春暉]；許昌市立醫(yī)院急診科(霍青云)；湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年病科(周芳)

趙玉玲(1992- )，女，2016級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)婦科學(xué)。E-mail：1462209836@qq.com

陶春暉(1978- )，博士，副教授，碩士生導(dǎo)師。研究方向：經(jīng)方的理論、臨床與實(shí)驗(yàn)研究。E-mail：ease101@163.com

R753.3+2

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.08.025

2016-09-06)