張俊修 李紹旦 楊明會(huì)

·理論探討·

淺談《內(nèi)經(jīng)》“開(kāi)、闔、樞”理論在《傷寒論》陽(yáng)明病與太陰病中的運(yùn)用

張俊修 李紹旦 楊明會(huì)

文章以《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》中三陰三陽(yáng)理論為基礎(chǔ)，詳細(xì)論述了《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》與《靈樞·根結(jié)篇》中三陰三陽(yáng)的生理病理特點(diǎn)，結(jié)合《傷寒論》闡述陽(yáng)明病與太陰病在疾病六經(jīng)傳變中的重要作用。重點(diǎn)以“闔”“開(kāi)”理論理解《傷寒論》陽(yáng)明病與太陰病的治則治法。陽(yáng)明病以“闔”的功能太過(guò)為主要表現(xiàn)，也存在“闔”的功能不及的病證，治法以恢復(fù)“陽(yáng)明主闔”的功能為主，配合對(duì)“開(kāi)”“樞”功能的調(diào)節(jié)。太陰病主要以“開(kāi)”的功能不及為特點(diǎn)，也存在“闔”與“樞”功能紊亂的病機(jī)，治法以恢復(fù)“太陰主開(kāi)”的功能為主，配合對(duì)“闔”“樞”功能的調(diào)節(jié)。

開(kāi)、闔、樞； 三陰三陽(yáng)； 陽(yáng)明??； 太陰病； 脾胃病

《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》 “陰陽(yáng)之氣，各有多少，故曰三陰三陽(yáng)也”，將陰陽(yáng)這一概念各分為三，形成太陰、少陰、厥陰和太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明這一組概念，并在《素問(wèn)·熱論》中，將外感熱病的病程劃分為太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰和厥陰這六個(gè)階段，即為后世所熟知的三陰三陽(yáng)理論的源泉。張仲景《傷寒雜病論》以《內(nèi)經(jīng)》三陰三陽(yáng)理論為基礎(chǔ)創(chuàng)立了六經(jīng)辨證論治體系，對(duì)后世外感疾病和內(nèi)傷雜病的診治起十分重要的指導(dǎo)作用[1]?！伴_(kāi)、闔、樞”理論是《內(nèi)經(jīng)》重要的理論之一，用來(lái)闡明三陰經(jīng)與三陽(yáng)經(jīng)的正常生理作用及病理機(jī)制。后世醫(yī)家在注解《傷寒論》時(shí)都運(yùn)用并發(fā)揮了“開(kāi)、闔、樞”理論，使該理論進(jìn)一步發(fā)展?！秱摗返牧?jīng)辨證不僅對(duì)外感疾病有著提綱挈領(lǐng)的作用，對(duì)內(nèi)傷疾病同樣具有巨大的指導(dǎo)意義。本文以《內(nèi)經(jīng)》“開(kāi)、闔、樞”理論為角度，探討《傷寒論》中有關(guān)陽(yáng)明病與太陰病論述，以期為脾胃病的辨證施治提供新思路。

1 《內(nèi)經(jīng)》中的“開(kāi)、闔、樞”理論

開(kāi)、闔、樞是對(duì)人體三陰三陽(yáng)經(jīng)生理功能、病理特點(diǎn)及其相互關(guān)系的概括。開(kāi)、闔、樞的文字本意有學(xué)者溯源《周易》《系詞》《說(shuō)文》，認(rèn)為“開(kāi)”針對(duì)于外，有釋放之意；“闔”針對(duì)于里，有收藏之意；“樞”則握其要，為表里陰陽(yáng)之樞紐[2]。

1.1 “開(kāi)、闔、樞”的生理功能

生理功能方面，《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論》：“是故三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞；三經(jīng)者，不得相失也，搏而勿浮，名曰一陽(yáng)……是故三陰之離合也，太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞；三經(jīng)者，不得相失也，搏而勿沉，名曰一陰?！贝藯l原文說(shuō)明了三陰三陽(yáng)經(jīng)的生理功能，并以開(kāi)、闔、樞分別概括了三陰三陽(yáng)經(jīng)特點(diǎn)。太陽(yáng)(太陰)位于三陽(yáng)(三陰)之表，其氣發(fā)于外，故主開(kāi)。陽(yáng)明(厥陰)位于三陽(yáng)(三陰)之里，其氣蓄于內(nèi)，故主闔。少陽(yáng)(少陰)位于表里之間，為表里之氣的樞要，故主樞。

1.2 “開(kāi)、闔、樞”的病理特點(diǎn)

病理特點(diǎn)方面，《靈樞·根結(jié)篇》中言：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞。故開(kāi)折則肉節(jié)瀆，而暴病起矣；故暴病者，取之太陽(yáng)；視有余不足，瀆者皮肉宛膲而弱也。闔折則氣無(wú)所止息，而痿疾起矣，無(wú)所止息者，真氣稽留，邪氣居之也……樞折即骨繇而不安于地，骨繇者，節(jié)緩而不收也……太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞。故開(kāi)折則倉(cāng)廩無(wú)所輸，膈洞，故開(kāi)折者，氣不足而生病也……闔折即氣決而喜悲，……樞折則脈有所結(jié)而不通，有結(jié)者，皆取之不足。”太陽(yáng)主開(kāi)的功能受損會(huì)使表陽(yáng)不固、皮膚干枯，外邪易于侵襲人體而出現(xiàn)急暴發(fā)作的病證。陽(yáng)明主闔的功能受損會(huì)引起四肢疲軟無(wú)力的痿疾，所謂“無(wú)所止息”，即是胃氣不運(yùn)導(dǎo)致真氣留滯不行，病邪盤(pán)踞不去而發(fā)生痿疾。少陽(yáng)主樞的功能受損會(huì)出現(xiàn)骨繇病而站立不穩(wěn)。太陰主開(kāi)的功能受損會(huì)失其運(yùn)化，在上出現(xiàn)痞塞不通的膈塞，在下出現(xiàn)直瀉無(wú)度的洞泄這類(lèi)陽(yáng)氣不足而產(chǎn)生的疾病。厥陰主闔的功能受損，厥陰之氣阻絕于內(nèi)，精神抑郁而時(shí)常感到悲哀。少陰主樞的功能受損，則可產(chǎn)生下焦不通，即大小便不利等疾病。

2 陽(yáng)明經(jīng)與太陰經(jīng)在生理病理上的密切聯(lián)系

2.1 陽(yáng)明經(jīng)與太陰經(jīng)的生理特點(diǎn)

陽(yáng)明經(jīng)包括足陽(yáng)明胃經(jīng)與手陽(yáng)明大腸經(jīng)，二者一為燥土，一為燥金，故陽(yáng)明以燥為本。太陰經(jīng)包括足太陰脾經(jīng)和手太陰肺經(jīng)，二者一為陰土，一為涼燥，皆屬于陰，故太陰以濕為本。陽(yáng)明與太陰燥濕互濟(jì)，陽(yáng)明得太陰之濕而不至過(guò)燥，太陰得陽(yáng)明之燥而不至過(guò)寒。

2.2 陽(yáng)明經(jīng)與太陰經(jīng)在六經(jīng)傳變中的重要作用

在疾病的六經(jīng)傳變過(guò)程中，三陽(yáng)為表，三陰為里。三陽(yáng)中，太陽(yáng)主表，司衛(wèi)外，受邪首當(dāng)，為疾病的初起階段，病位較淺，病勢(shì)較輕；陽(yáng)明主里，或因太陽(yáng)抗邪無(wú)力，或因失治誤治，邪氣由太陽(yáng)傳變而來(lái)，為正氣與邪氣劇烈交爭(zhēng)的階段，病位在里，病勢(shì)盛。黃儒珍教授[3]研究《傷寒論》三陰三陽(yáng)傳變規(guī)律，總結(jié)概括為太陽(yáng)受病為初起，傳至陽(yáng)明邪勢(shì)強(qiáng)盛，傳至少陽(yáng)正氣衰少，此為三陽(yáng)經(jīng)階段的傳變特點(diǎn)。少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)不利，傳至太陰，邪氣初入陰份，傳至厥陰、少陰時(shí)陰證明顯、陰陽(yáng)錯(cuò)雜，進(jìn)一步發(fā)展便陰陽(yáng)渙散導(dǎo)致死亡。在六經(jīng)傳變過(guò)程中，三陽(yáng)主表，三陽(yáng)中陽(yáng)明邪實(shí)，邪勢(shì)乖張；三陰主里，太陰為三陰之門(mén)戶(hù)主表，邪在太陰尚屬里證之輕證，若再傳厥陰、少陰，病勢(shì)將急劇惡化。陽(yáng)明為三陽(yáng)經(jīng)病邪氣旺盛之時(shí)，太陰為三陰經(jīng)病邪氣初入階段，即所謂“實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰”，陽(yáng)明與太陰在疾病的六經(jīng)傳變進(jìn)程及疾病的預(yù)后中具有重要的作用。

3 “開(kāi)、闔、樞”理論在《傷寒論》陽(yáng)明病治則治法中的應(yīng)用

3.1 “闔”功能失常為陽(yáng)明病的核心病機(jī)

《傷寒論·辯陽(yáng)明病脈證并治》： “問(wèn)曰：病有太陽(yáng)陽(yáng)明，正陽(yáng)陽(yáng)明，少陽(yáng)陽(yáng)明，何謂也？答曰：太陽(yáng)陽(yáng)明者，脾約是也；正陽(yáng)陽(yáng)明者，胃家實(shí)是也；少陽(yáng)陽(yáng)明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也?！?陽(yáng)明本經(jīng)直接感邪而發(fā)的陽(yáng)明病，叫做“正陽(yáng)陽(yáng)明”。太陽(yáng)經(jīng)邪不解或太陽(yáng)誤治，邪氣入里化熱、成燥而傳陽(yáng)明，即“太陽(yáng)陽(yáng)明”。少陽(yáng)病誤治傷津，邪氣入陽(yáng)明化熱、成燥，即“少陽(yáng)陽(yáng)明”，說(shuō)明三陽(yáng)經(jīng)病之間是互相相應(yīng)的，太陽(yáng)之開(kāi)不利、少陽(yáng)之樞不利皆可導(dǎo)致陽(yáng)明“闔”的功能不利。

陽(yáng)明病的具體表現(xiàn)為“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也……身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也”。陽(yáng)明為二陽(yáng)，邪氣入里化熱，陽(yáng)明經(jīng)闔的功能太過(guò)導(dǎo)致“胃家實(shí)”，“胃家實(shí)”指胃與腸的燥實(shí)。也存在寒邪直中陽(yáng)明，“陽(yáng)明病，若能食名中風(fēng)；不能食，名中寒……所以然者，以胃中冷，水谷不別故也……陽(yáng)明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也”。陽(yáng)明中寒證，寒邪過(guò)盛，或陽(yáng)明經(jīng)氣虧虛，造成陽(yáng)明經(jīng)氣不能抵擋寒邪。陽(yáng)明病既有以“闔”的功能太過(guò)的特點(diǎn)，也有“闔”的功能不及的表現(xiàn)。

3.2 調(diào)節(jié)“闔”的功能治療陽(yáng)明病

“胃家實(shí)”之證，即今所謂“痞、滿(mǎn)、燥、實(shí)、堅(jiān)”者[4]，應(yīng)用承氣湯類(lèi)，以大黃、芒硝瀉下郁結(jié)之熱，厚樸、枳實(shí)恢復(fù)胃主通降的功能，將因邪氣郁結(jié)導(dǎo)致的陽(yáng)明“闔”的功能太過(guò)重新調(diào)節(jié)正常。并強(qiáng)調(diào)“得下，余勿服”，瀉下后，陽(yáng)明經(jīng)“闔”的功能恢復(fù)正常，若再下，恐使陽(yáng)明經(jīng)“闔”的功能不及。“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之”，陽(yáng)明經(jīng)中寒之證，以附子、干姜之辛熱溫中祛除寒邪，輔以炙甘草溫中調(diào)和，促進(jìn)陽(yáng)明經(jīng)“闔”的功能恢復(fù)正常，以防止疾病進(jìn)展，洞泄過(guò)度，陰陽(yáng)離決。此外《傷寒論》陽(yáng)明病的治法中，應(yīng)用梔子豉湯宣發(fā)郁熱正是“開(kāi)”理論在陽(yáng)明病中的應(yīng)用，應(yīng)用小柴胡湯疏解陽(yáng)明病中的少陽(yáng)證正是“樞”理論在陽(yáng)明病中的應(yīng)用。陽(yáng)明病治則以下法為主配合應(yīng)用四逆湯，同時(shí)對(duì)證使用宣發(fā)與疏解的方法，以恢復(fù)陽(yáng)明經(jīng)“闔”功能正常為核心，配合對(duì)“開(kāi)” “樞”功能的調(diào)節(jié)，體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》“開(kāi)、闔、樞”理論在陽(yáng)明病治則治法中的應(yīng)用。

4 “開(kāi)、闔、樞”理論在《傷寒論》太陰病治則治法中的應(yīng)用

4.1 “開(kāi)”功能失常為太陰病的核心病機(jī)

《傷寒論·辨太陰脈證并治篇》僅有八條原文，都是論述足太陰脾的病證，而沒(méi)有論述手太陰肺的病證。因?yàn)樘幤⒎文缸油瑲?，概括了脾氣運(yùn)化水谷精微和肺氣輸布津液的整個(gè)生理過(guò)程，其中陰氣(液)是主體，故曰太陰以濕為本，而脾為至陰主濕[5]，以母子病證互相指導(dǎo)。肺主氣司呼吸，外合皮毛而屬衛(wèi)，手太陰肺經(jīng)病證與太陽(yáng)病常在一起論述。太陽(yáng)中風(fēng)與中寒中皆可見(jiàn)鼻鳴、干嘔、喘逆情況的出現(xiàn)，正如李時(shí)珍針對(duì)桂枝湯所言“夫風(fēng)傷衛(wèi)……有汗發(fā)熱而惡風(fēng)……是證雖屬乎太陽(yáng)，而肺實(shí)受邪氣，其證時(shí)兼面赤怫郁，咳嗽有痰，喘而胸滿(mǎn)諸證者，非肺病乎？……則桂枝雖太陽(yáng)解肌輕劑，實(shí)為理脾救肺之藥也”。手太陰肺經(jīng)病變，應(yīng)用桂枝湯，桂枝、芍藥調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，大棗、甘草溫土補(bǔ)金，桂枝、生姜辛溫發(fā)散恢復(fù)手太陰肺宣發(fā)肅降的功能，全方起到恢復(fù)太陰“開(kāi)”的功能，并注重滋養(yǎng)太陰母子的陰津。

太陰病的具體表現(xiàn)為“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬”，太陰主水液的運(yùn)化輸布，邪氣侵犯太陰，或?yàn)橹酗L(fēng)，或?yàn)橹泻?，?dǎo)致太陰主證的一系列表現(xiàn)，或“四肢煩疼” “自利不渴”。太陰為至陰，喜燥而惡濕，邪氣由他經(jīng)傳至太陰或直中太陰，損傷太陰的陽(yáng)氣，太陰居陰分之表，主“開(kāi)”，太陰病的腹?jié)M時(shí)痛、吐、利、不渴等，都是太陰“開(kāi)”機(jī)不利所致。

4.2 調(diào)節(jié)“開(kāi)”的功能治療太陰病

“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”，明確指出太陰病的治則治法，正如《醫(yī)宗金鑒》所說(shuō)“四逆輩者，指四逆、理中、附子湯而言”，其中干姜、附子辛溫祛邪以恢復(fù)太陰“開(kāi)”機(jī)，人參甘溫補(bǔ)太陰之虛而助太陰“開(kāi)”機(jī)之力。仲景又以桂枝湯治療“太陰病，脈浮者”，以桂枝加芍藥湯治療“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者”，在太陰病初起或病勢(shì)較輕的階段，應(yīng)用桂枝湯辛溫散邪恢復(fù)太陰“開(kāi)”機(jī)正常。太陰主水谷精微與津液的運(yùn)化輸布，太陰運(yùn)化失司則會(huì)產(chǎn)生氣滯、瘀阻等標(biāo)實(shí)的病理變化，單純辛溫開(kāi)散的方法只是針對(duì)單純寒邪傷及太陰的病證。仲景又以厚樸生姜半夏甘草人參湯治療“發(fā)汗后，腹脹滿(mǎn)者”，以桂枝加大黃湯主治太陽(yáng)誤下后“腹?jié)M，大實(shí)痛者”，都是在人參、桂枝等辛甘溫恢復(fù)太陰“開(kāi)”機(jī)正常的同時(shí)，應(yīng)用厚樸、大黃等祛除脾家實(shí)之腐穢，在太陰病治法中蘊(yùn)含“闔”法的道理。而“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者小柴胡湯主之”，闡述了少陽(yáng)病與太陰病之間的聯(lián)系，提示對(duì)待太陰病中存在少陽(yáng)樞機(jī)不利的情況，可以運(yùn)行小柴胡湯疏解少陽(yáng)以達(dá)到治療太陰病的目的。

5 《傷寒論》中陽(yáng)明病、太陰病的用藥規(guī)律與“開(kāi)、闔、樞”理論

《傷寒論》中治療脾胃病的用藥特點(diǎn)，溫補(bǔ)類(lèi)藥物包括炙甘草(33次)、大棗(20次)、干姜(17次)、生姜(16次)、人參(15次)、桂枝(14次)、白芍(11次)、附子(7次)、白術(shù)(5次)，包含桂枝湯、理中湯、四逆湯；寒涼藥物包括黃芩(14次)、黃連(11次)、大黃(10次)、梔子(6次)、芒硝(6次)；行氣藥物包括半夏(14次)、枳實(shí)(6次)、柴胡(6次)、厚樸(6次)，包含大承氣湯、小柴胡湯[6]。分析《傷寒論》治療脾胃病的用藥特點(diǎn)可以看出，通過(guò)承氣湯與四逆湯對(duì)陽(yáng)明“闔”的調(diào)節(jié)，桂枝湯與理中湯對(duì)太陰“開(kāi)”的調(diào)節(jié)，以及小柴胡湯和解少陽(yáng)“樞”機(jī)來(lái)恢復(fù)陽(yáng)明經(jīng)與太陰經(jīng)正常的“闔”與“開(kāi)”的功能，以此為著手點(diǎn)治療脾胃病。

6 結(jié)語(yǔ)

“開(kāi)、闔、樞”實(shí)質(zhì)是三陰三陽(yáng)經(jīng)氣功能的特點(diǎn)，是氣的功能的具體體現(xiàn)?！伴_(kāi)、闔、樞”用于說(shuō)明三陰三陽(yáng)經(jīng)的病理現(xiàn)象，“開(kāi)、闔、樞”的功能紊亂代表經(jīng)氣功能的失常，與疾病的發(fā)生密切相關(guān)。在治療疾病的過(guò)程中，恢復(fù)三陰三陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣，恢復(fù)其“開(kāi)、闔、樞”的功能至關(guān)重要。

在陽(yáng)明病與太陰病中，陽(yáng)明病以“闔”的功能太過(guò)為主要表現(xiàn)，也存在“闔”的功能不及的病證，治療以承氣類(lèi)糾正“闔”的功能太過(guò)，以四逆湯恢復(fù)“闔”的功能不及，間或應(yīng)用宣發(fā)郁熱與疏解少陽(yáng)的方法，共同恢復(fù)陽(yáng)明經(jīng)“闔”的功能正常。太陰病則主要以“開(kāi)”的功能不及為特點(diǎn)，也存在“闔”與“樞”功能紊亂的病機(jī)；治療方面，太陰病勢(shì)輕淺者以桂枝湯加芍藥或人參湯來(lái)恢復(fù)太陰“開(kāi)”的功能，病勢(shì)重者以“四逆輩”溫補(bǔ)太陰以助“開(kāi)”機(jī)之力，隨證應(yīng)用通降以去脾家實(shí)，疏解少陽(yáng)以扶土抑木等方法共同恢復(fù)太陰經(jīng)“闔”的功能正常。

陽(yáng)明病為邪正交爭(zhēng)劇烈之時(shí)，太陰病為邪入三陰的初始階段，依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“開(kāi)、闔、樞”理論，應(yīng)用仲景的理法方藥，做好陽(yáng)明、太陰的防護(hù)與治療工作，在疾病六經(jīng)傳變過(guò)程中具有重要意義，并為臨床醫(yī)生治療疾病提供理論依據(jù)和新的思路。

[1] 危北海 ,郁仁存. 對(duì)開(kāi)闔樞問(wèn)題的商榷[J]. 上海中醫(yī)藥雜志,1963,(5):25-29.

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(本文編輯： 韓虹娟)

Discussionontheapplicationof“open,close,pivot”theoryofNeijinginYangmingdiseaseandTaiyindiseaseofTreatiseonFebrileDiseases

ZHANGJunxiu,LIShaodan,YANGMinghui.

People’sLiberationArmyGeneralHospital,DepartmentofTraditionalChineseMedicine,Beijing100853,China.

Correspondingauthor:YANGMinghui,E-mail:ymh9651@sina.com

Based on the theory of three-yinand three-yanginNeijing, we further discussed pathophysiologic characteristic of three-yinand three-yangtheory, combined with the changes ofYangmingdiseases andTaiyindiseases in Treatise on Febrile Diseases. Focusing on the “open” and “close” theory to understand the treatment principle ofYangmingdisease andTaiyindisease in Treatise on Febrile Diseases. The main performance ofYangmingdiseases were the function of “close” was too much. There were also some syndrome of the function of “close” was deficient, the treatment should be focused on recovering the function of “close” and regulating the function of “open, pivot”.Taiyindiseases were characterized mainly by the insufficiency of the function of “open” ,and dysfunction of “close,pivot” was also existed.The treatment should be focused on recovering the function of “open” and regulating the function of “close, pivot”.

Open, close, pivot；Yinandyang；Yangmingdiseases；Taiyindiseases； Spleen and stomach diseases

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)(2012CB518601)

100853 北京，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院中醫(yī)科[張俊修(博士研究生)、李紹旦、楊明會(huì)]

張俊修(1988-)，2014級(jí)在讀博士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合老年病。E-mail: zjx6373120@126.com

楊明會(huì)(1962-)，博士，主任醫(yī)師, 教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合老年病。E-mail: ymh9651@sina.com

R22

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.08.010

2016-11-14)