曾慧憬　王薇

【摘要】 目的：探討SLIPA喉罩在全身麻醉下小兒術(shù)中保留自主呼吸的可行性和安全性。方法：將本院在SLIPA喉罩全身麻醉下手術(shù)治療的患兒按照隨機(jī)數(shù)字飆風(fēng)分為保留自主呼吸組和機(jī)械通氣組，記錄喉罩置入即刻、置入后10、30、60 min的心率、MAP、PaO2、PaCO2、PETCO2、pH值、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差、呼吸指數(shù)等指標(biāo)變化。結(jié)果：保留自主呼吸組患兒在各時(shí)間點(diǎn)心率、MAP、PaO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），置入后10、30、60 min PaCO2、PETCO2均較喉罩置入即刻明顯升高，pH值明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），但置入后60 min PaCO2、PETCO2呈降低趨勢(shì)，pH值呈上升趨勢(shì)。機(jī)械通氣組患兒在各時(shí)間點(diǎn)心率、MAP、PaO2、PaCO2、PETCO2、pH值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)心率、MAP、PaO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），保留自主呼吸組患兒置入后10、30、60 min PaCO2、PETCO2明顯高于機(jī)械通氣組，pH值明顯低于機(jī)械通氣組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組患兒組內(nèi)及組間各時(shí)間點(diǎn) P（A-a）DO2及RI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：SLIPA喉罩用于全身麻醉下小兒保留自主呼吸是安全可行的，但全麻中要對(duì)PaCO2、PETCO2及pH值進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并對(duì)CO2蓄積所致高碳酸血癥引起足夠的重視。

【關(guān)鍵詞】 喉罩； 麻醉； 自主呼吸； 機(jī)械通氣

Feasibility and Safety of SLIPA Laryngeal Mask for Pediatric Retaining Spontaneous Respiration under General Anesthesia/ZENG Hui-jing，WANG Wei.//Medical Innovation of China，2016，13（35）：031-034

【Abstact】 Objective：To investigate the feasibility and safety of SLIPA laryngeal mask for pediatric retaining spontaneous respiration under the general anesthesia.Method：The children who were operated under the SLIPA laryngeal mask general anesthesia of our hospital were randomly divided into retaining spontaneous respiration group and mechanical ventilation group，recorded the change of heart rate，MAP，PaO2，PaCO2，PETCO2，pH，alveolar-arterial oxygen tension difference， respiratory index in laryngeal mask insertion instant，10，30，60 min after insertion.Result：The difference of heart rate，MAP，PaO2 of retaining spontaneous respiration group children at different time points had no statistical significance（P>0.05），PaCO2，PETCO2 values at 10，30，60 min after insertion were higher than the laryngeal mask insertion instant，and pH value was decreased obviously，the differences had statistical significance（P<0.01），but PaCO2，PETCO2 values at 60 min after insertion showed a decreased trend，pH value showed a rised trend.The difference of heart rate，MAP，PaO2，PaCO2，PETCO2，pH values of mechanical ventilation group children at different time points had no statistical significance（P>0.05）.Heart rate，MAP，PaO2 values at different time points of two groups had no statistical significance（P>0.05），PaCO2，PETCO2 values at 10，30，60 min after insertion of retaining spontaneous respiration group children were significantly higher than those of the mechanical ventilation group，pH value was lower than that of the mechanical ventilation group，the differences had statistical significance（P<0.01）.P（A-a）DO2 and RI values at different time points within the group and between groups both had no statistical significance（P>0.05）.Conclusion：SLIPA laryngeal mask for pediatric retaining spontaneous respiration under general anesthesia is safe and feasible，but PaCO2，PETCO2 and pH must be carefully monitored in the general anesthesia，and CO2 accumulation causes by hypercapnia must cause enough attention.

【Key words】 Laryngeal mask； Anesthesia； Spontaneous respiration； Mechanical ventilation

First-authors address：Dongguan Kanghua Hospital，Dongguan 523000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.35.008

SLIPA喉罩作為新型喉上通氣裝置，憑借其操作簡(jiǎn)單易行，不易移位，刺激小等優(yōu)點(diǎn)，已在小兒全身麻醉機(jī)械通氣中廣泛應(yīng)用[1]，但在小兒保留自主呼吸的全麻中應(yīng)用較少。隨著全麻機(jī)械通氣引起的術(shù)后呼吸抑制、肺損傷被逐漸發(fā)現(xiàn)并認(rèn)識(shí)，已有研究顯示，對(duì)手術(shù)肌松條件要求不高，手術(shù)時(shí)間較短的短小手術(shù)，采用 SLIPA喉罩保留自主呼吸可能對(duì)避免機(jī)械通氣所致相關(guān)并發(fā)癥具有一定價(jià)值[2]。近年來(lái)，本院對(duì)接受短小手術(shù)的患兒在SLIPA喉罩全麻下保留自主呼吸取得一定的效果，與同期SLIPA喉罩全麻下采用傳統(tǒng)機(jī)械通氣的患兒進(jìn)行臨床對(duì)照研究，探討SLIPA喉罩用于全身麻醉下小兒保留自主呼吸的可行性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2015年12月本院在SLIPA喉罩全身麻醉下手術(shù)治療的90例患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均簽訂知情同意書自愿參與本次研究，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；（2）ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（3）術(shù)前檢查頭頸部活動(dòng)正常，無(wú)張口受限及咽部病變，心電圖、電解質(zhì)及血生化等常規(guī)檢查未見(jiàn)異常；（4）手術(shù)時(shí)間≤2 h的短小手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除有心、肺、腎等重要臟器功能異常者；（2）排除有慢性阻塞性肺疾病、胃食管返流等病史的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為保留自主呼吸組和機(jī)械通氣組，各45例，保留自主呼吸組，男24例，女21例，年齡3～12歲，平均（8.3±3.1）歲，體重13～34 kg，平均（20.6±7.7）kg；其中脛腓骨手術(shù)

13例，尺橈骨手術(shù)12例，腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)12例，鞘膜積液手術(shù)8例。機(jī)械通氣組，男25例，女20例，年齡4～12歲，平均（8.6±3.2）歲，體重14～35 kg，平均（21.3±7.2）kg；其中脛腓骨手術(shù)12例，尺橈骨手術(shù)10例，腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)13例，鞘膜積液手術(shù)10例。兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)類型等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 常規(guī)進(jìn)行麻醉前及術(shù)前準(zhǔn)備，保留自主呼吸組麻醉誘導(dǎo)給予芬太尼3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，靜脈注射，麻醉誘導(dǎo)成功后，置入SLIPA喉罩并保留自主呼吸。麻醉誘導(dǎo)后短時(shí)間內(nèi)，如發(fā)生較嚴(yán)重的呼吸抑制或呼吸驟停，應(yīng)采取手控輔助呼吸，直至自主呼吸恢復(fù)；保持患者頭部處于正中位，防止氣道阻塞，并維持血氧飽和度（SpO2）≥95%；術(shù)中如發(fā)生嚴(yán)重CO2蓄積（PETCO2>55 mm Hg），則改為機(jī)械通氣。機(jī)械通氣組麻醉誘導(dǎo)在保留自主呼吸組基礎(chǔ)上給予順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，靜脈注射，麻醉誘導(dǎo)成功后置入SLIPA喉罩，成功后行機(jī)械通氣。潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率為12～14次/min，氣道壓力保持在低于20 cm H2O，并將呼氣末CO2分壓（PETCO2）維持在35～40 mm Hg。所有患兒麻醉維持均采用七氟醚吸入，可追加適量芬太尼，并持續(xù)輸注丙泊酚4 mg/（kg·h）；新鮮氣流為1∶1氧氣、空氣混合氣。另外，機(jī)械通氣組要間斷給予肌松劑以維持肌松[3]。手術(shù)結(jié)束后待達(dá)到拔管條件時(shí)拔除SLIPA喉罩。記錄喉罩置入即刻、置入后10 min、置入后30 min、置入后60 min的心率、平均動(dòng)脈壓（MAP）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血氧CO2分壓（PaCO2）、PETCO2、pH值等指標(biāo)，并計(jì)算肺泡-動(dòng)脈氧分壓差[P（A-a）DO2]、呼吸指數(shù)（RI）對(duì)肺氣體交換功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，P（A-a）DO2=（PiO2-PaCO2×1/R）-PaO2，PiO2=FiO2×（大氣壓-47），RI=P（A-a）DO2/PaO2，其中PAO2為肺泡血氧分壓，PaO2為動(dòng)脈血氧分壓，PiO2為吸入氣氧分壓，F(xiàn)iO2吸入氣氧濃度，R為呼吸商（R=0.8）。

1.3 SLIPA喉罩置入成功標(biāo)準(zhǔn) 擠壓呼吸機(jī)氣囊壓力>20 cm H2O時(shí)未聞及漏氣聲，無(wú)明顯通氣阻力，胸廓起伏良好，雙肺呼吸音對(duì)稱、清晰，PETCO2波形良好[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，方差齊性時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患兒均順利完成喉鏡置入及手術(shù)，保留自主呼吸組術(shù)中無(wú)因嚴(yán)重CO2蓄積而改用機(jī)械通氣病例。

2.1 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化 保留自主呼吸組患兒在喉罩置入即刻、置入后10、30、60 min心率、MAP、PaO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），置入后10、30、60 min PaCO2、PETCO2較喉罩置入即刻明顯升高，pH值明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），但置入后60 min PaCO2、PETCO2呈降低趨勢(shì)，pH值呈上升趨勢(shì)。機(jī)械通氣組患兒在喉罩置入即刻、置入后10、30、60 min心率、MAP、PaO2、PaCO2、PETCO2、pH值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)心率、MAP、PaO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），保留自主呼吸組患兒置入后10、30、60 min PaCO2、PETCO2明顯高于機(jī)械通氣組，pH值明顯低于機(jī)械通氣組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），但各項(xiàng)指標(biāo)均在允許性高碳酸血癥指標(biāo)范圍內(nèi)，而在喉罩置入即刻各指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組肺氣體交換功能指標(biāo)變化 保留自主呼吸組和機(jī)械通氣組患兒在喉罩置入即刻、置入后10、30、60 min P（A-a）DO2及RI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且組間各時(shí)間點(diǎn)P（A-a）DO2及RI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

SLIPA喉罩沒(méi)有套囊，形如靴子流線型，與人體咽部解剖結(jié)構(gòu)吻合較好，喉罩前部的空腔可容納反流的液體及分泌物，能有效降低反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]；SLIPA喉罩通氣裝置僅置于咽腔，位置介于面罩與氣管內(nèi)插管間[7]，在喉罩插入建立通氣時(shí)無(wú)須借助喉鏡等器械暴露聲門，避免了對(duì)唇齒、聲門、會(huì)厭以及咽喉部肌肉等部位的刺激[8-9]，也不會(huì)對(duì)氣道內(nèi)纖毛運(yùn)動(dòng)造成不利影響，能有效降低相關(guān)組織、神經(jīng)的損傷以及不良刺激所致心血管不良應(yīng)激反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生率[10-11]。有研究發(fā)現(xiàn)，SLIPA喉罩通氣道最大密閉壓達(dá)（23.8±3.5）cm H2O[12]，SLIPA置入成功者均可在手術(shù)全程進(jìn)行機(jī)械通氣，并保持機(jī)體充足的氧供并充分排除CO2，但其插入部位可致食管括約肌關(guān)閉不全，在行機(jī)械通氣時(shí)存在將氣體壓入胃而致反流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[13]。另外，機(jī)械通氣時(shí)由于氣道壓與自主呼吸時(shí)剛好相反，前者為負(fù)壓，后者則為正壓，這種氣道壓的反轉(zhuǎn)存在引起氣道及肺損傷的隱患[14]，分析原因可能與肺泡上皮細(xì)胞膜的機(jī)械損傷，細(xì)胞膜離子通道狀態(tài)的改變，炎性介質(zhì)的釋放，肺泡表面活性物質(zhì)質(zhì)和量的改變以及細(xì)胞氧化損傷等有關(guān)[15-16]。

靜吸復(fù)合全麻時(shí)由于呼吸抑制作用，?？赡艹霈F(xiàn)通氣量不足造成缺氧、CO2蓄積而導(dǎo)致高碳酸血癥，臨床在全麻下幾乎很少采用保留自主呼吸的作法。隨著常用麻醉劑對(duì)自主呼吸的抑制作用逐漸減輕，以及容許性高碳酸血癥概念逐漸完善，即為預(yù)防機(jī)械通氣時(shí)高氣道壓、高潮氣量所致的肺損傷，允許出現(xiàn)一定程度的高CO2血癥及酸血癥[17]，當(dāng)pH≥7.15，PaCO2≤10.7 kPa（80 mm Hg）時(shí)允許性高碳酸血癥對(duì)機(jī)體造成的危害往往是很小且可逆的[18]。另外，保留患者自主呼吸，可最大程度地降低正壓通氣氣體入胃而造成反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也能有效避免機(jī)械通氣所致氣道機(jī)械性損傷的發(fā)生[19]。因此，筆者設(shè)計(jì)并實(shí)施了關(guān)于SLIPA喉罩全麻下小兒保留自主呼吸可行性及安全性的研究，結(jié)果顯示，保留自主呼吸組喉罩置入后10、30、60 min PaCO2、PETCO2明顯高于置入即刻及機(jī)械通氣組，且pH值也明顯降低（P<0.01），分析原因可能與麻醉劑抑制了自主呼吸的潮氣量和頻率有關(guān)，但以上各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍或容許性高碳酸血癥指標(biāo)范圍內(nèi)；而置入后60 min PaCO2、PETCO2呈降低趨勢(shì)，pH值呈上升趨勢(shì)，可能與麻醉維持進(jìn)入平穩(wěn)階段后患者對(duì)麻醉狀態(tài)逐漸適應(yīng)，自主呼吸趨于正常有關(guān)，但仍有待大樣本、多時(shí)間點(diǎn)的進(jìn)一步研究加以證實(shí)。以上結(jié)果均表明在喉罩全麻時(shí)保留自主呼吸在嚴(yán)格的呼吸監(jiān)測(cè)下是較為安全的，雖然會(huì)在一定程度上引起PaCO2、PETCO2升高，pH值降低，但可以保證其改變?cè)谡；蛉菰S性高碳酸血癥范圍內(nèi)，同時(shí)逐漸趨于穩(wěn)定，并能提供充足的氧供。另外，肺有效的氣體交換功能不僅要求有足夠的通氣量，而且要求通氣與血流的比例適當(dāng)[20]，P（A-a）DO2及RI均與肺內(nèi)分流有關(guān)，是臨床上進(jìn)行肺氣體交換功能評(píng)價(jià)的常用方法。當(dāng)換氣功能出現(xiàn)障礙時(shí)，PaO2下降，P（A-a）DO2及RI值升高。本研究結(jié)果顯示，保留自主呼吸組和機(jī)械通氣組患兒在喉罩置入即刻、置入后10、30、

60 min P（A-a）DO2及RI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且組間各時(shí)間點(diǎn)P（A-a）DO2及RI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表明無(wú)論在機(jī)械通氣全麻，還是保留自主呼吸全麻過(guò)程中，患兒肺氣體交換功能并沒(méi)有明顯的改變，而分析機(jī)械通氣對(duì)肺氣體交換功能影響較小的原因，可能與本研究機(jī)械通氣時(shí)潮氣量較低，肺泡膨脹程度較小，且手術(shù)比較簡(jiǎn)單通氣時(shí)間較短等原因有關(guān)。

綜上所述，對(duì)于短小手術(shù)，SLIPA喉罩用于全身麻醉下小兒保留自主呼吸可以提供充足的氧供，是安全可行的，但全麻中要對(duì)PaCO2、PETCO2及pH值進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并對(duì)CO2蓄積所致高碳酸血癥引起足夠的重視。

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（收稿日期：2016-07-21） （本文編輯：程旭然）