崔文羨(夏邑縣中醫(yī)院 婦產(chǎn)科 河南 商丘 476400)

天花粉聯(lián)合氨甲喋呤保守治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的效果

崔文羨
(夏邑縣中醫(yī)院 婦產(chǎn)科 河南 商丘 476400)

目的 探討天花粉聯(lián)合氨甲喋呤保守治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)的效果。方法 選取2013年1月至2015年9月夏邑縣中醫(yī)院收治的15例CSP患者，采用天花粉聯(lián)合氨甲喋呤治療，觀察治療效果。結(jié)果 15例患者均治療成功，血絨毛膜促性腺激素(HCG)降至正常。所有患者均出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、肌肉酸痛等，經(jīng)對(duì)癥處理均緩解，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)。結(jié)論 在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上使用天花粉聯(lián)合氨甲喋呤保守治療CSP，安全有效，值得推廣。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；天花粉；氨甲喋呤

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是剖宮產(chǎn)并發(fā)癥之一，是受精卵在既往剖宮產(chǎn)瘢痕處著床而導(dǎo)致的異位妊娠，發(fā)病率較低，但可導(dǎo)致胎盤植入、子宮破裂甚至產(chǎn)婦大出血死亡。隨著剖宮產(chǎn)率的升高，CSP的發(fā)生率也逐漸升高，現(xiàn)在已上升至1/2 500～1/20 000，占異位妊娠的0.15%[1]。因此，早期診斷和治療對(duì)CSP患者的預(yù)后有重要意義。本研究采用天花粉聯(lián)合氨甲喋呤保守治療CSP，旨在分析其治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年9月夏邑縣中醫(yī)院收治的15例CSP患者，年齡為25～33歲，平均(28.0±1.3)歲，其中1次剖宮產(chǎn)史12例，2次剖宮產(chǎn)史3例，剖宮產(chǎn)均為子宮下段橫切口，剖宮產(chǎn)至本次妊娠時(shí)間為2～10 a，平均(4.2±0.6)a，停經(jīng)時(shí)間為40～62 d，平均(49.3 ± 8.2)d。7例有少量陰道流血，2例在未明確診斷前行人工流產(chǎn)，術(shù)中流血較多，術(shù)后出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血。

1.2 超聲檢查 所有患者入院均進(jìn)行超聲檢查，其中10例顯示孕囊位置為前壁下端切口內(nèi)，瘢痕處有豐富彩色血流信號(hào)，血流阻力指數(shù)為0.15～0.55，5例超聲顯示孕囊位置接近前壁下端切口，瘢痕處有少量或豐富彩色血流信號(hào)。膀胱與孕囊間厚度為4～6 mm。

1.3 治療方案 15例患者確診后肌內(nèi)注射天花粉進(jìn)行保守治療。取天花粉0.025 mg進(jìn)行皮試，20 min后，如患者皮膚未出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)，紅暈≤1 cm，則為陰性，之后試探性注射天花粉0.05 mg，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)患者生命體征，若無(wú)不適反應(yīng)，則于2 h后注射天花粉1.8 mg。第2天給予丙睪和川牛膝，3～4 d后開始監(jiān)測(cè)血絨毛膜促性腺激素(HCG)水平，如果血HCG上升，則宮頸注射或肌內(nèi)注射氨甲喋呤(MTX)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄所有患者治療前后血HCG水平，觀察治療效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 15例患者治療前血HCG水平為3 852～189 231 mIU/ml，平均(66 951.2±51 983.8)mIU/ml，經(jīng)天花粉治療1周后HCG開始慢慢下降，幅度為81.20%～98.73%，平均下降(93.5±4.9)%，血HCG恢復(fù)正常水平時(shí)間為10～39 d，平均(20.0±9.2)d。7例患者天花粉治療7～11 d孕囊排出且陰道出血量少于同月月經(jīng)量；4例患者血HCG上升后給予MTX聯(lián)合治療；2例患者瘢痕血流信號(hào)基本消失后行藥物流產(chǎn)+清宮術(shù)，術(shù)后HCG基本恢復(fù)正常，陰道超聲復(fù)查未見異常；2例患者陰道大量流血，給予輸血、補(bǔ)液等抗休克治療。

2.2 不良反應(yīng) 15例患者均出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱、肌肉酸痛以及注射部位紅腫、疼痛等不良反應(yīng)，其中有2例患者出現(xiàn)輕微過敏現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為皮疹伴有瘙癢，抗過敏治療主要為口服撲爾敏和靜脈注射葡萄糖酸鈣，所有患者均未出現(xiàn)呼吸困難及過敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

CSP是一種罕見的異位妊娠，Vial等[2]認(rèn)為 CSP 可有2種表現(xiàn)形式：①孕囊種植于瘢痕上，在子宮峽部和宮腔生長(zhǎng)，由于瘢痕處缺乏肌纖維，刮宮手術(shù)不能有效止血，有大出血風(fēng)險(xiǎn)；②孕囊深深種植于剖宮產(chǎn)瘢痕部位，向肌層生長(zhǎng)，在早期即可導(dǎo)致大出血或子宮破裂。CSP發(fā)病機(jī)制尚無(wú)明確定論，可能是以下幾方面：首先是剖宮產(chǎn)瘢痕處子宮內(nèi)膜的間質(zhì)蛻膜缺陷或者缺乏導(dǎo)致受精卵著床后滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)入肌層；剖宮產(chǎn)時(shí)的縫合技術(shù)欠佳或者傷口愈合不良導(dǎo)致瘢痕處形成間隙或者空洞；蛻膜發(fā)育不良或子宮內(nèi)膜炎導(dǎo)致受精卵著床后血供不足使絨毛延伸到瘢痕處[3]。

CSP的臨床特性與表現(xiàn)形式多樣，缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范，盲目的藥流或刮宮術(shù)常導(dǎo)致嚴(yán)重的大出血甚至子宮切除，嚴(yán)重威脅患者的生育能力，因此，及早診斷和治療對(duì)預(yù)防子宮破裂和大出血具有重要意義[4]。天花粉為中藥，可以加強(qiáng)宮縮而促進(jìn)流產(chǎn)，對(duì)早期瘢痕妊娠具有良好的療效，且副作用較小，除常見的發(fā)熱、肌肉酸痛外，未見嚴(yán)重的不良反應(yīng)。對(duì)于天花粉治療時(shí)HCG反彈現(xiàn)象，天花粉聯(lián)合氨甲喋呤治療有良好的效果。

本研究中，所有患者治療后血HCG下降幅度為81.20%～98.73%，平均下降(93.5±4.9)%，血HCG恢復(fù)正常水平時(shí)間為10～39 d，平均(20.0±9.2)d；7例患者天花粉治療7～11 d孕囊排出且陰道出血量少于同月月經(jīng)量；4例患者血HCG上升后給予MTX聯(lián)合治療；2例患者瘢痕血流信號(hào)基本消失后行藥物流產(chǎn)+清宮術(shù)，術(shù)后HCG基本恢復(fù)正常，陰道超聲復(fù)查未見異常；2例患者陰道大量流血，給予輸血、補(bǔ)液等抗休克治療。這表明藥物保守治療加清宮術(shù)可以有效避免子宮破裂及子宮大出血，降低治療費(fèi)用，最大程度保留患者的生育功能。

綜上所述，CSP應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，在結(jié)合陰道彩超及患者實(shí)際情況的基礎(chǔ)上，盡早使用天花粉聯(lián)合氨甲喋呤保守治療，臨床效果良好，且不良反應(yīng)少，安全性高，值得臨床推廣。

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[2] Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(6):592-593．

[3] 畢建蕾,楊清,畢芳芳.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床特點(diǎn)及不同;臨床類型治療結(jié)果的回顧性分析 [J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,3(5):247-248．

[4] 李妍,王丹波.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠35例診治分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2009,12 (5):790．

R 714.46

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.086

2016-08-29)