張功義 孟慶勇 秦東旭 張龍(解放軍第152醫(yī)院 神經(jīng)外科 河南 平頂山 467000)

小骨窗骨瓣復(fù)位經(jīng)外側(cè)裂微侵襲清除基底節(jié)區(qū)血腫156例分析

張功義 孟慶勇 秦東旭 張龍
(解放軍第152醫(yī)院 神經(jīng)外科 河南 平頂山 467000)

目的 探討小骨窗經(jīng)外側(cè)裂入路，顯微鏡微侵襲操作清除基底節(jié)區(qū)血腫的臨床療效。方法 回顧性分析2011年4月至2016年3月經(jīng)側(cè)裂入路行顯微手術(shù)清除高血壓基底節(jié)區(qū)血腫的臨床資料。結(jié)果 156例患者中血腫完全清除151例，5例血腫有部分殘留，術(shù)后隨訪3～12個月，根據(jù)ADL分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級31例，Ⅱ級49例，Ⅲ級65例，Ⅳ級10例，Ⅴ級1例。結(jié)論 采用小骨窗或“鎖孔”經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路清除基底節(jié)區(qū)血腫，熟悉解剖結(jié)構(gòu)及顯微鏡下的微侵襲操作是提高療效的關(guān)鍵，術(shù)后局部水腫輕微及并發(fā)癥少，能早期最大限度地促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

小骨窗；側(cè)裂-島葉入路；腦出血；顯微技術(shù)；微侵襲

基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫多由高血壓引起，大腦中動脈M1段的豆紋動脈破裂出血是其主要原因，是神經(jīng)外科最常見的疾病之一，具有發(fā)病突然、病情進(jìn)展快、致死率、致殘率高的特點[1]，雖經(jīng)外科積極治療，多數(shù)仍遺留不同程度的偏癱、失語等功能障礙，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量?；坠?jié)區(qū)血腫的治療方式經(jīng)歷了不同的階段，由微創(chuàng)硬通道、大骨瓣開顱血腫清除、微創(chuàng)軟通道技術(shù)及目前的小骨窗顯微手術(shù)治療。根據(jù)解剖特點，該部位出血后血腫多沿白質(zhì)纖維向額、顳葉擴展，經(jīng)外側(cè)裂入路是其最短路徑，容易控制出血動脈，又能保護(hù)功能區(qū)等重要結(jié)構(gòu)。本研究選取2011年4月至2016年3月采用小骨窗經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)清除基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫156例，探討其治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011年4月至2016年3月采用小骨窗經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)清除基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫156例，其中男102例，女54例，年齡為26～77歲，平均55.8歲，發(fā)病至手術(shù)時間1.5～9 h，平均5.2 h，均有高血壓病史，時間為0.6～15 a，平均6.7 a，左側(cè)出血96例，右側(cè)出血60例，外囊出血125例，內(nèi)囊出血31例，合并腦室出血14例，出血量為25～46 ml，平均34.4 ml，術(shù)前瞳孔等大等圓，對光反射靈敏84例，對光反射遲鈍72例，GCS評分為7～13分，術(shù)前常規(guī)行頭顱CTA檢查，排除大腦中動脈瘤及腦血管畸形引起的出血。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行氣管插管吸入全麻，翼點至頂結(jié)節(jié)標(biāo)記長約6 cm直切口，沿肌纖維方向分離顳肌，乳突牽開器顯露，鉆孔一枚后銑刀銑下骨瓣，形成約2.5 cm×3.0 cm大小骨窗，顯微鏡下十字型切開硬腦膜，四周牽開固定，如血腫較多，側(cè)裂血管張力高，以腦穿針于顳上回穿刺血腫腔，緩慢抽吸減壓，銳性打開側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，分離側(cè)裂靜脈血管后即可顯露大腦中動脈M2、M3段分支，調(diào)整顯微鏡放大倍數(shù)，吸除部分島葉皮層即可進(jìn)入血腫腔，沿血腫長軸逐級吸除，尤其注意形態(tài)不規(guī)則血腫，避免殘留，11例術(shù)中未見明顯動脈性出血，血腫腔滲血妥善處理，其余病例術(shù)中均于蝶骨嵴顱底方向見到出血動脈，斷端電凝燒灼，術(shù)中注意調(diào)整吸引器吸力，以吸引器及雙極電凝配合顯露血腫腔，根據(jù)需要調(diào)整顯微鏡放大倍數(shù)及方向，嚴(yán)禁吸除血腫腔周圍腦組織，明顯滲血點狀燒灼，并反復(fù)沖洗生理鹽水至清亮為止，速即紗貼覆血腫腔內(nèi)壁，完全吸水后的松軟明膠海綿填塞血腫腔，一般2～3塊即可，不要致密填充，此時，腦壓下降，腦組織塌陷，嚴(yán)密縫合硬腦膜并沿骨窗周圍懸吊，骨瓣復(fù)位，鈦合金連接片固定，術(shù)中于血腫腔及硬膜外均未放置引流管。5例雙側(cè)腦室積血較多行腦室鉆孔外引流，另9例單側(cè)或雙側(cè)腦室枕角少量積血術(shù)后行間斷腰椎穿刺腦脊液置換。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)前預(yù)防應(yīng)用三代頭孢菌素，術(shù)后追加1次即可，血壓波動大或頑固性高血壓，術(shù)后在監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用呼吸機過渡，血壓控制在140～120/60～90 mm Hg，術(shù)后早期少量應(yīng)用20%甘露醇，水腫高峰期適度增加甘露醇頻次，本研究133例術(shù)后第2天意識明顯改善，拔出氣管插管，氣管插管保留3～5 d 18例，15例氣管切開，術(shù)后有發(fā)熱表現(xiàn)，早期行痰培養(yǎng)，注意腎功能、電解質(zhì)及血糖變化，盡早行高壓氧、針灸等康復(fù)治療。

1.4 觀察指標(biāo) ①術(shù)后6 h后復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)血腫清除、是否殘留及再出血情況。②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。③隨訪3～12個月，根據(jù)日常生活能力量表(ADL)評分判定遠(yuǎn)期療效：Ⅰ級為完全恢復(fù)日常生活能力，Ⅱ級為部分恢復(fù)或可獨立生活，Ⅲ級為需人幫助才能行走，Ⅳ級為臥床但保持意識清醒，Ⅴ級為植物生存狀態(tài)或死亡[2]。

2 結(jié)果

156例患者中血腫完全清除151例，5例血腫有部分殘留，術(shù)后第3天復(fù)查CT，再出血4例，3例經(jīng)保守治療，恢復(fù)良好，1例再出血較多，二次手術(shù)行血腫清除并去骨瓣減壓，術(shù)后持續(xù)昏迷，2個月后家屬放棄出院。術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染1例，間斷腰椎穿刺，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果鞘內(nèi)注射抗生素并治愈，上消化道出血2例，13例合并院內(nèi)感染。隨訪3～12個月，根據(jù)ADL分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級31例，Ⅱ級49例，Ⅲ級65例，Ⅳ級10例，Ⅴ級1例。

3 討論

基底節(jié)殼核區(qū)域是高血壓腦出血的最常見部位，血腫壓迫或直接破壞重要神經(jīng)核團(tuán)及內(nèi)囊上、下行傳導(dǎo)束，導(dǎo)致肢體偏癱等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至腦疝死亡。出血6 h后血腫周圍的腦損害即處于不可逆狀態(tài)[3]，早期手術(shù)，及時、完整地清除血腫，減少血腫引起的繼發(fā)性損傷，有助于患者的早期康復(fù)。近年來，神經(jīng)外科顯微技術(shù)及微侵襲理念已融入各種手術(shù)，腦出血的手術(shù)方式不斷改進(jìn)，治療效果有了明顯提高。

3.1 外側(cè)裂入路的優(yōu)點 側(cè)裂區(qū)是額、顳、頂葉之間的一條自然解剖間隙，經(jīng)翼點外側(cè)裂入路是神經(jīng)外科使用最廣泛的手術(shù)入路之一，常被用來治療前、中顱底，島葉及其深部病變[4]。高血壓腦出血其血腫主體均位于內(nèi)囊或外囊區(qū)域，經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)清除血腫是目前神經(jīng)外科最常用、最直接有效的手術(shù)方法[5]。本研究156例患者均在顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂入路完成血腫清除，相對于傳統(tǒng)手術(shù)方法有以下優(yōu)點：①顯微鏡下行2 cm左右的側(cè)裂血管解剖分離，經(jīng)血管間隙進(jìn)入血腫腔，不用牽拉或輕微牽拉即可提供充足操作空間。②經(jīng)島葉進(jìn)入血腫腔，路徑最短，且顳葉皮層語言中樞及顳葉深部視束等結(jié)構(gòu)均完整保留，避免術(shù)后功能缺失。③直視下分離和操作，大腦中動脈分支血管也能夠得到很好保護(hù)。④通過外側(cè)裂的解剖分離，釋放部分腦脊液，有助于降低顱內(nèi)壓及術(shù)野的充分顯露。⑤該入路進(jìn)入位置一般在血腫腔的中部，更容易徹底清除血腫及控制出血動脈。本研究血腫完全清除151例，術(shù)后早期意識明顯改善，無語言功能障礙及癲癇發(fā)作，早期行高壓氧、針灸等康復(fù)治療，5例血腫部分殘留，因血腫主體向顳枕擴展，經(jīng)側(cè)裂入路僅能到達(dá)血腫前極，為顯微操作帶來了死角，經(jīng)保守治療后恢復(fù)良好。

3.2 顯微技術(shù)及微侵襲理念 腦出血的手術(shù)方式目前尚無一致的標(biāo)準(zhǔn)及指南，但微創(chuàng)顯微技術(shù)是目前的主流趨勢，同時手術(shù)過程中微侵襲的操作理念是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵因素。本研究采用小骨窗或“鎖孔”經(jīng)側(cè)裂入路，沿肌纖維方向分離顳肌，銑除直徑約3 cm左右骨窗，分離外側(cè)裂后即可進(jìn)入血腫腔，但是，術(shù)中的顯微操作技巧尤其重要。本研究認(rèn)為要注意以下方面：①靈活控制吸引器吸力，靠吸引器及雙極電凝的配合顯露血腫腔底部，盡量避免應(yīng)用腦壓板牽拉。②出血動脈電凝處理后以生理鹽水反復(fù)沖洗，吸引器懸空吸除沖洗鹽水，調(diào)整顯微鏡放大倍數(shù)及調(diào)低雙極電凝功率，對血腫腔壁上的滲血以點狀燒灼。③血腫腔底部的滲血以明膠海綿或速即紗壓迫處理，因為豆?fàn)詈?、?nèi)囊傳導(dǎo)束及丘腦等重要結(jié)構(gòu)常位于血腫腔底部，過度電凝燒灼將導(dǎo)致術(shù)后重度腦水腫、持續(xù)昏迷、水鹽代謝紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥。④清除血腫后腦組織張力能明顯下降，腦皮層至硬腦膜的距離均在0.5 cm以上，腦搏動良好。所以，在手術(shù)過程中，側(cè)裂血管的正確解剖、血腫的原位清除、血腫腔壁腦組織的保護(hù)及血腫腔底部的妥善處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)中微侵襲操作及腦組織、血管的保護(hù)能最大限度的改善預(yù)后，減少并發(fā)癥。

3.3 再出血的預(yù)防及處理 本研究156例患者術(shù)后再出血4例，其中3例繼發(fā)少量出血，保守治療且恢復(fù)良好，1例出血較多，再次手術(shù)后預(yù)后仍較差，分析原因如下：①術(shù)中的責(zé)任動脈出血要確切電凝燒灼，不易控制的血腫腔壁及底部的滲血以明膠海綿或速即紗壓迫后反復(fù)觀察，或小電流燒灼，直至沖洗生理鹽水清亮為止。②術(shù)前惡性高血壓患者，給予鎮(zhèn)靜或保持一定麻醉深度，至重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機輔助呼吸6～8 h，并控制血壓在140～120/60～90 mm Hg，對術(shù)后早期能清醒的患者，及時拔出氣管插管，避免患者躁動升高血壓。③長期口服抗凝藥物的患者，術(shù)后定期復(fù)查凝血功能，適當(dāng)增加止血藥物次數(shù)以抵抗凝血機制障礙。④再出血的處理，對于繼發(fā)再出血后腦腫脹明顯，中線明顯移位者，盡早行開顱血腫清除并去骨瓣減壓，意識障礙較深的患者，早期行氣管切開，有助于改善通氣及防止肺部感染等并發(fā)癥。

綜上所述，經(jīng)外側(cè)裂顯微鏡下清除高血壓基底節(jié)區(qū)血腫，手術(shù)路徑短，腦組織損傷輕，容易控制出血動脈，止血徹底及骨瓣解剖復(fù)位，手術(shù)效果好，是神經(jīng)外科微侵襲的治療方式，有助于患者早期功能恢復(fù)及更好的提高生活質(zhì)量。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.040

2016-06-17)