楊陽 王志敏 岳筱 王妍妍 孫良閣(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科 河南 鄭州 450052)

2型糖尿病與體位性低血壓的關(guān)系

楊陽 王志敏 岳筱 王妍妍 孫良閣
(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科 河南 鄭州 450052)

2型糖尿病；體位性低血壓；患病率；危險(xiǎn)因素

體位發(fā)生改變時(shí)血壓的波動(dòng)或變異被稱為體位性血壓，體位性低血壓是其中一種表現(xiàn)形式，近年來逐漸為臨床醫(yī)師所注意。國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，體位性低血壓在糖尿病、高血壓、老年人群中有很高的發(fā)病率，且其不僅可導(dǎo)致患者行走困難、摔倒、骨折、暈厥的風(fēng)險(xiǎn)增加，還明顯增加急性冠脈事件、腦卒中及全因死亡等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。這種慢性代謝性疾病的發(fā)病率正在迅速增長，據(jù)發(fā)表在《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》上的一則研究披露，一項(xiàng)以2010年的一個(gè)具有全國代表性的成年人樣本為基礎(chǔ)的研究指出，中國成年人有近12%患有糖尿病，而前驅(qū)糖尿病的發(fā)病率大約為50%[4]。2型糖尿病在糖尿病患者中占據(jù)主體地位，其發(fā)病率逐年上升，已成為嚴(yán)重危害人類健康與生活質(zhì)量的一類疾病。體位性低血壓是糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變的晚期表現(xiàn)，糖尿病患者較其他人群更易發(fā)生體位性低血壓，臨床上由于認(rèn)識(shí)不足，其診斷往往被忽視，帶來的風(fēng)險(xiǎn)易被低估。現(xiàn)對體位性低血壓與2型糖尿病的關(guān)系做一綜述。

1 體位性低血壓概述

目前在體位性低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)上，醫(yī)療界的說法尚不一致，比較認(rèn)同的是采用美國自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)(AAS)和美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)(AAN)1996年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：當(dāng)體位從臥位轉(zhuǎn)為站立位后，3 min內(nèi)出現(xiàn)收縮壓至少下降20 mm Hg和(或)舒張壓下降至少10 mm Hg，同時(shí)可伴隨或不伴隨各種頭暈、視物模糊等低灌注癥狀表現(xiàn)的臨床綜合征。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是體位性低血壓最多見的癥狀，其中頭暈、目眩是最常見的癥狀[7]。

2 2型糖尿病合并體位性低血壓的發(fā)病率

體位性低血壓是糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變的晚期表現(xiàn)，糖尿病患者較其他人群更易發(fā)生體位性低血壓。盧桂陽等[8]在針對256例年齡范圍為30～80歲的住院2型糖尿病患者的研究中發(fā)現(xiàn)，合并體位性低血壓的發(fā)病率是31.1%。美國學(xué)者Gaspar等[9]對127例2型糖尿病患者的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，合并體位性低血壓的發(fā)病率為32.3%。據(jù)國內(nèi)多項(xiàng)研究報(bào)告顯示，體位性低血壓在糖尿病人群中發(fā)病率為8.2%～44.0%，發(fā)病率差異較大可能主要與各研究所采用的體位性低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和研究對象不同有關(guān)。

3 2型糖尿病患者易發(fā)生體位性低血壓的相關(guān)機(jī)制

體位改變時(shí)心臟血管、神經(jīng)肌肉和體液調(diào)節(jié)等多個(gè)系統(tǒng)相互協(xié)調(diào)以維持正常的血壓和身體各個(gè)器官的血流灌注[10]。在糖尿病植物神經(jīng)病變時(shí)，多種因素參與了體位性低血壓的發(fā)生。目前普遍認(rèn)為有幾方面發(fā)病原因：①長期高血糖相關(guān)的代謝異常，使線粒體產(chǎn)生的反應(yīng)性氧化產(chǎn)物生成增加，引起腎小球結(jié)節(jié)性及彌漫性病變，導(dǎo)致腎臟調(diào)節(jié)機(jī)體有效血容量能力下降，體位改變時(shí)不能維持足夠的血容量，進(jìn)而導(dǎo)致發(fā)生體位性低血壓[11-12]；②高血糖等代謝紊亂造成的微血管病變，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)膜缺血、能量代謝障礙，引起心血管自主神經(jīng)系統(tǒng)受損，使壓力反射及心率反射通路調(diào)節(jié)能力下降，從而在體位改變時(shí)不能維持正常血壓[13-14]；③位于腎臟中的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)可能也受到一定影響而參與體位性低血壓的發(fā)生。

4 2型糖尿病患者合并體位性低血壓的相關(guān)危險(xiǎn)因素

綜合各相關(guān)對體位性低血壓相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析研究，結(jié)果顯示，年齡、臥位收縮壓、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平、糖尿病慢性并發(fā)癥和合并高血壓病是體位性低血壓的危險(xiǎn)因素，且與體位性低血壓發(fā)生呈獨(dú)立正相關(guān)性，而性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、糖尿病病程、valsalva指數(shù)、腦血管病史、使用胰島素、使用降壓藥物對體位性低血壓的發(fā)生率影響較小[15-16]。隨著年齡的增長，主動(dòng)脈弓及頸動(dòng)脈竇壓力感受器敏感性下降、β受體敏感性降低、動(dòng)脈彈性及心臟順應(yīng)性降低，使站立時(shí)交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)被抑制，從而使血管收縮、心率增快、心輸出量增加等一系列維持血壓平穩(wěn)的功能減弱，導(dǎo)致體位性低血壓的發(fā)生，因此老年人更易發(fā)生體位性低血壓[17-18]。HbA1c水平升高是2型糖尿病患者合并體位性低血壓較為一致的危險(xiǎn)因素，這提示長期血糖控制不穩(wěn)定，波動(dòng)大，持續(xù)高血糖產(chǎn)生多種毒性作用易引起神經(jīng)、血管等調(diào)節(jié)功能的作用減退，發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥的概率大，因自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)受損及其慢性多系統(tǒng)功能損傷，較正常人群更易發(fā)生體位性低血壓。

盧桂陽等[8]在對2型糖尿病合并體位性低血壓的危險(xiǎn)因素研究分析中發(fā)現(xiàn)HbA1c、尿微量白蛋白排泄率(UAER)、尿微量白蛋白/肌酐(ACR)是住院2型糖尿病患者合并體位性低血壓的危險(xiǎn)因素，UAER、ACR是反映糖尿病腎病嚴(yán)重程度和分期的重要指標(biāo)。李翔等[19]在對3 924例糖尿病患者的研究分析中發(fā)現(xiàn)ACR、糖尿病視網(wǎng)膜病變是住院2型糖尿病患者合并體位性低血壓的危險(xiǎn)因素。2013年盧桂陽等[8]針對住院的2型糖尿病患者256例進(jìn)行體位性低血壓的測量及相關(guān)臨床危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究分析，所有受試對象中72.0%合并糖尿病周圍神經(jīng)病變，26.7%合并糖尿病腎病，20.5%合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，59.7%合并高血壓病，27.3%合并冠心病史，18.0%合并腦血管病史，54.7%服用降壓藥物，58.4%合并高脂血癥，并且數(shù)據(jù)顯示2型糖尿病患者合并體位性低血壓的發(fā)生與糖尿病腎病、HbA1c水平、臥位收縮壓呈正相關(guān)，均為2型糖尿病患者合并體位性低血壓的危險(xiǎn)因素。2015年Gasper等[9]針對糖尿病合并體位性低血壓患者的一項(xiàng)10 a隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，體位性低血壓是獨(dú)立于傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素(性別、年齡、糖尿病病程、BMI、高血壓、HbA1c水平)強(qiáng)烈死亡預(yù)測因子。體位性低血壓與糖尿病病程、血糖的控制、共病因素、糖尿病自主神經(jīng)病變之間存在已建立的聯(lián)系。并且發(fā)現(xiàn)合并體位性低血壓的糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化、神經(jīng)病變、腎病及視網(wǎng)膜病變有較高的發(fā)病率，特別是大血管及微血管病變，10 a的隨訪中死亡率更高。合并外周動(dòng)脈斑塊形成是2型糖尿病患者常見的慢性血管并發(fā)癥，動(dòng)脈粥樣斑塊形成可導(dǎo)致動(dòng)脈彈性減退，且動(dòng)脈粥樣硬化的程度與動(dòng)脈彈性減退程度一致，動(dòng)脈粥樣硬化程度越重，動(dòng)脈彈性減退越明顯。合并外周動(dòng)脈斑塊時(shí)，動(dòng)脈彈性減退，順應(yīng)性降低，導(dǎo)致體位變化時(shí)機(jī)體不能迅速調(diào)節(jié)血容量的分布來維持正常的血壓[14]。

一項(xiàng)研究胰島素抵抗與2型糖尿病體位性低血壓的關(guān)系的研究中，糖尿病患者體位性低血壓發(fā)生率為40%，而糖尿病合并高血壓(DMH)患者中體位性低血壓的發(fā)病率為67%，兩者之間差異顯著，糖尿病合并體位性低血壓和DMH合并體位性低血壓的臥立位收縮壓和舒張壓的變化幅值均明顯高于單純糖尿病患者，而BMI、空腹血糖和OGTT 2 h血糖濃度各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]。分析兩組植物神經(jīng)及外周神經(jīng)功能，以神經(jīng)傳導(dǎo)速度為變量，發(fā)現(xiàn)糖尿病同時(shí)合并高血壓和體位性低血壓者相對于單純糖尿病患者，其腓總神經(jīng)和腓淺神經(jīng)的傳導(dǎo)速度均明顯降低。而盧桂陽等[8]發(fā)現(xiàn)在R-R變異度、Valsalva指數(shù)、立臥位心率差等糖尿病自主神經(jīng)功能檢查方面，合并和非合并體位性低血壓的2型糖尿病患者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)語

體位性低血壓在2型糖尿病患者中有很高的發(fā)病率，且其已被證實(shí)可明顯增加患者不良預(yù)后。年齡、臥位收縮壓、2型糖尿病病程、HbA1c水平、UAER、ACR、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、合并高血壓病均已被證為2型糖尿病患者發(fā)生體位性低血壓的危險(xiǎn)因素。在我國目前的臨床工作中，對于糖尿病人群體位性低血壓并沒有足夠的認(rèn)識(shí)，調(diào)查研究更少，缺乏較為系統(tǒng)和完善的診治預(yù)防措施，臨床上出現(xiàn)頭暈等癥狀的2型糖尿病患者，未進(jìn)行體位性低血壓的排除診斷，易被誤認(rèn)為高血壓、貧血等其他因素，往往造成病情的延誤，體位性低血壓的長期存在對2型糖尿病患者的腎功能等慢性并發(fā)癥造成不同程度的加重，反過來進(jìn)一步加重體位性低血壓的發(fā)生。因此，對臨床上可能合并相關(guān)危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者，應(yīng)注意體位性血壓的監(jiān)測，采取一定措施減少體位性低血壓的發(fā)生，對已合并體位性低血壓的患者采取相應(yīng)的治療方法以減少不良事件的發(fā)生。

目前臨床上對體位性低血壓缺乏前瞻性研究、隨機(jī)對照研究及發(fā)病機(jī)制在分子水平上的突破研究。這給我們臨床的治療帶來困擾，我們將無法評(píng)判什么是最佳的治療策略，如何處理體位性低血壓，治療靶目標(biāo)是多少，治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)比例如何，這一系列問題都值得去進(jìn)一步探討和研究。未來我們需對這些有、無體位低血壓的患者進(jìn)行長期追蹤隨訪，研究體位性低血壓的不同治療方法帶來的不同結(jié)果，監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)的變化，對已經(jīng)診斷出體位性低血壓的患者予以個(gè)體化治療，為臨床上早期識(shí)別、早期干預(yù)、降低不良事件發(fā)生率開啟一扇新的大門。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.025

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