孔德霖 朱增杰(鄲城縣第二人民醫(yī)院 外一科 河南 周口 477150)

68例脾破裂保守治療的臨床分析

孔德霖 朱增杰
(鄲城縣第二人民醫(yī)院 外一科 河南 周口 477150)

目的 探討脾破裂保守治療的可行性和適應(yīng)性。方法 對鄲城縣第二人民醫(yī)院2014年1月至2016年1月期間收治的68例脾破裂保守治療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 保守治療后，68例患者均痊愈出院，治療期間未出現(xiàn)休克及感染等并發(fā)癥。出院時盆腹腔B超檢查結(jié)果顯示，28例患者脾內(nèi)和盆腹腔內(nèi)積血完全消失，24例脾內(nèi)有少量積血，16例腹腔及脾內(nèi)有少量積血。定期復(fù)查發(fā)現(xiàn)積血未消失患者于出院后2個月內(nèi)積血完全吸收，所有患者無一例因脾破裂而再入院。結(jié)論 準(zhǔn)確把握治療適應(yīng)性，脾破裂患者保守治療安全可靠。

脾破裂；保守治療；并發(fā)癥

脾臟作為腹部極易受傷的器官，在腹部受到外傷暴力時往往會引起脾破裂，導(dǎo)致內(nèi)出血，嚴(yán)重威脅患者的生命[1]。目前，臨床上對于脾破裂的治療主要以手術(shù)為主，而脾臟是人體重要的免疫器官，具有抗感染、抗腫瘤等作用，脾切除會導(dǎo)致免疫系統(tǒng)遭到破壞，引起多種術(shù)后并發(fā)癥[2-4]。因此，不少臨床學(xué)者主張非手術(shù)治療脾破裂。以鄲城縣第二人民醫(yī)院收治的68例脾破裂保守治療患者為例，對其臨床材料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討脾破裂保守治療的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取鄲城縣第二人民醫(yī)院2014年1月至2016年1月期間收治的68例脾破裂保守治療患者為研究對象，其中男40例，女28例，年齡為8～76歲，平均(45.6±10.2)歲。所有患者均無血友病、肝硬化及凝血障礙。致傷原因：車禍31例、擊打損傷18例，意外摔傷16例，自發(fā)性3例；合并外傷：四肢骨折3例，肋骨骨折4例，骨盆骨折2例，顱腦損傷1例；參照第六屆脾臟外科學(xué)術(shù)研討會的脾臟外傷分級標(biāo)準(zhǔn)[5]：Ⅰ級45例，Ⅱ級22例，Ⅲ級1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 68例脾破裂患者中40例在受傷后5 h內(nèi)入院，28例在受傷后的1～6 d內(nèi)入院。所有患者均有不同程度的腹痛表現(xiàn)，其中4例表現(xiàn)為左上腹疼痛；62例先為左上腹后擴(kuò)展至全腹部疼痛，但仍以左上腹疼痛最為顯著，同時伴有腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張等癥狀；2例伴有左肩部牽扯痛，且深呼吸時牽扯痛加重。22例患者入院時血壓和心率均在正常范圍；38例患者血壓在正常水平，心率為100～121次/min；8例患者入院時有休克表現(xiàn)，收縮壓和舒張壓分別在80～90 mm Hg和60～66 mm Hg之間，入院后立即建立靜脈通道補(bǔ)液，1 h內(nèi)血壓恢復(fù)至正常水平。

1.3 輔助檢查 患者入院后行血常規(guī)檢查，同時行胸腹腔、肝、腎、胰、胃、腸等臟器官的檢查。實驗室檢查凝血功能正常，血紅蛋白為41～122 g/L。B超檢查發(fā)現(xiàn)，40例患者盆腔及腹腔內(nèi)有大量積液，25例患者腹腔中有少量積液，3例患者為脾包膜下血腫。

1.4 治療方法 所有患者入院后均予以動態(tài)監(jiān)測血壓、心率、脈搏等生命體征的變化，并對其情況進(jìn)行快速評估，制定相應(yīng)的治療方案。所有患者保持絕對臥床靜養(yǎng)1～2周，同時使用抗生素及止血劑，并進(jìn)行胃腸減壓、禁食48 h，禁水至生命體征恢復(fù)正常水平。生命體征恢復(fù)正常者第2天再次行胸腹腔B超及血常規(guī)檢查，情況嚴(yán)重者可根據(jù)需要隨時復(fù)查B超和血常規(guī)，且每3～7 天復(fù)查1次。血紅蛋白≤70 g/L者予以輸血補(bǔ)充血容量和紅細(xì)胞，補(bǔ)充鈣劑維持電解質(zhì)平衡；若合并有休克、心動過速等情況應(yīng)及時予以吸氧，同時休克患者另需補(bǔ)液，清醒后輸液速度恢復(fù)正常。合并傷患者予以積極處理合并傷，在飲食未恢復(fù)前均予以靜脈營養(yǎng)支持，并做好轉(zhuǎn)手術(shù)治療準(zhǔn)備。

2 結(jié)果

經(jīng)保守治療及精心護(hù)理后，68例患者均痊愈出院，治療期間未出現(xiàn)休克及感染等并發(fā)癥。出院時對所有患者行經(jīng)盆腹腔B超檢查結(jié)果顯示，28例脾內(nèi)和盆腹腔內(nèi)積血完全消失；24例盆腹腔內(nèi)的積血吸收，脾內(nèi)有少量積血；16例腹腔及脾內(nèi)有少量積血。68例患者住院時間為8～28 d，平均(14.5±5.0)d。定期復(fù)查發(fā)現(xiàn)，積血未完全吸收的患者出院后2個月內(nèi)積血完全吸收，所有患者無一例因再次出血而入院。

3 討論

脾臟作為人體內(nèi)一個血供豐富且質(zhì)地脆弱的實質(zhì)性器官，盡管被包膜及與包膜相連的韌帶固定于左上腹的后方，有下胸壁、腹壁和膈肌的保護(hù)，但是在受到外傷暴力后極易造成損傷，導(dǎo)致破裂出血[6]，尤其對于有門靜脈高壓、血吸蟲病、淋巴瘤等病理性改變者，其脾臟更加脆弱。此外，人體在劇烈咳嗽、運動等情況下也可出現(xiàn)自發(fā)性的脾破裂[7]。

脾破裂患者的臨床特征往往表現(xiàn)為內(nèi)出血及血液對腹膜引起的刺激，同時與出血量和出血速度密切相關(guān)[8]。出血量多且出血速度快，易出現(xiàn)出血性休克；出血量少且出血速度慢，患者先左上腹輕度疼痛，隨后出現(xiàn)休克癥狀。同時，血液對腹膜會產(chǎn)生刺激，初為左上腹疼痛，隨后擴(kuò)散至全腹疼痛，且伴有腹肌緊張、腹部壓痛和反跳痛等情況。此外，血液刺激左側(cè)膈肌時，還可出現(xiàn)Kahr征，伴有左肩的牽涉痛[9]。

脾破裂出血患者應(yīng)盡快采取補(bǔ)血、補(bǔ)液、抗休克處理和對合并傷處理等治療，根據(jù)患者的具體情況制定相應(yīng)的治療方案。早期臨床上脾破裂出血患者往往采用手術(shù)切除治療，但是后來發(fā)現(xiàn)脾臟是重要的免疫器官，切除后會引起傷口感染、肺部感染、血栓栓塞性病變等并發(fā)癥[10]。尤其對于兒童患者，其免疫力低下，脾切除后更易引起并發(fā)癥，因此保守治療逐漸得到了臨床的重視。目前，外科學(xué)界對脾破裂治療的認(rèn)識已經(jīng)趨于統(tǒng)一，即對脾破裂患者的治療需在“搶救生命第一，保留脾臟第二”的原則下進(jìn)行，對患者的病情作出準(zhǔn)確的判斷，在條件允許的情況下盡量實行保守治療，保留脾臟[2,10,11]。保守治療與手術(shù)治療相比，對患者無創(chuàng)傷，避免了因手術(shù)治療的侵入性損傷而造成的疼痛和感染，同時減少了患者的出血量。對于病情較輕、生命體征正常及輕度休克可糾正患者，應(yīng)選擇保守治療；對于合并有腹腔臟器的穿孔、腹痛劇烈、伴有發(fā)熱、合并門靜脈高壓以及腹腔穿刺抽血積血渾濁患者，應(yīng)果斷采取手術(shù)治療，所以脾破裂治療中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)性[12]。本研究中68例脾破裂保守治療患者均恢復(fù)良好、治愈出院且無一例因脾破裂出血而再入院。綜上所述，脾破裂患者進(jìn)行保守治療安全可靠，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.023

2016-10-14)