袁 緣

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2015級(jí)碩士研究生，江蘇 南京 210029)

魏躍鋼教授應(yīng)用當(dāng)歸飲子加減方治療慢性蕁麻疹臨床經(jīng)驗(yàn)

袁 緣

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院2015級(jí)碩士研究生，江蘇 南京 210029)

慢性蕁麻疹以瘙癢、風(fēng)團(tuán)，病程較長，反復(fù)發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以抗組胺及糖皮質(zhì)激素藥物為主，中醫(yī)治療以養(yǎng)血祛風(fēng)為原則。魏躍鋼教授從事皮膚病診療、教學(xué)工作30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，善用當(dāng)歸飲子加減方治療慢性蕁麻疹，臨床療效顯著。

慢性?。皇n麻疹；中藥療法；當(dāng)歸飲子；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；魏躍鋼

蕁麻疹是由于皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，先出現(xiàn)瘙癢，隨即出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)。風(fēng)團(tuán)大小和形態(tài)不一，突然發(fā)生，發(fā)無定時(shí)，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，一般在2～24 h內(nèi)消退，退后不留痕跡，常反復(fù)發(fā)生。每日或幾乎每日均發(fā)生風(fēng)團(tuán)和瘙癢超過6周者，即為慢性蕁麻疹[1]。慢性蕁麻疹患者發(fā)病時(shí)皮膚瘙癢難忍，病程較長，難以治愈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病以抗組胺及糖皮質(zhì)激素藥物為主，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病與風(fēng)邪有關(guān)，各家選方用藥各有偏重。魏躍鋼教授，南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)外科學(xué)教研室教授、博士研究生導(dǎo)師，江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，從事皮膚病臨床診療、教學(xué)工作30余年，經(jīng)驗(yàn)頗豐，善用當(dāng)歸飲子加減方治療慢性蕁麻疹，臨床療效顯著。筆者跟隨魏教授學(xué)習(xí)皮膚病相關(guān)中醫(yī)學(xué)知識(shí)，收獲頗多，將其應(yīng)用當(dāng)歸飲子加減方治療慢性蕁麻疹臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

慢性蕁麻疹屬中醫(yī)學(xué)癮疹、風(fēng)瘙癮疹、風(fēng)疹塊、游風(fēng)等范疇，患者先天稟賦不耐，后因情志不暢、外感風(fēng)邪而誘發(fā)本病。本病皮損時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，游走不定，與風(fēng)邪“善行而數(shù)變”的致病特點(diǎn)相符合?！吨T病源候論》指出“風(fēng)氣止在腠理，浮淺，其勢微，故不腫不痛，但成隱疹瘙癢耳”“風(fēng)入腠理，與血?dú)庀嗖?，結(jié)聚起，相連成隱疹”“人皮膚虛，為風(fēng)邪所折，則起隱疹”[2]。高利東等[3]查閱大量古代文獻(xiàn)，總結(jié)出本病致病以風(fēng)邪為主，因“風(fēng)為百病之長”，故常兼夾寒、熱、濕、燥等邪氣。金元之后，火熱之邪對(duì)蕁麻疹發(fā)病的影響才受到醫(yī)家們關(guān)注。除外感致病，內(nèi)生風(fēng)邪也為本病發(fā)病機(jī)制。內(nèi)風(fēng)主要由于情志不暢、飲食不節(jié)、房勞過度等誘發(fā)，氣血虛弱則風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪易與氣血搏于肌膚而發(fā)生本病；脾胃功能失調(diào)，痰濕內(nèi)生，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，易化燥生風(fēng)；情志不暢可致氣郁化火，火熱生風(fēng)，火熱日久必致陰血虧虛、陰虛風(fēng)燥[4]?！动冡t(yī)大全》曰“胃與大腸之風(fēng)熱亢盛已極，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，怫郁于皮毛腠理之間，輕則為疹”?？梢姡嬍巢还?jié)，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化失司，胃腸積熱，內(nèi)蘊(yùn)風(fēng)邪而外發(fā)致病[5]。

2 辨證論治

根據(jù)古代文獻(xiàn)的相關(guān)記載，慢性蕁麻疹以風(fēng)邪致病為主，辨證分為風(fēng)熱證和風(fēng)寒證，如《三因極一病證方論·癮疹證治》載“世醫(yī)論癮疹，無不謂是皮膚間風(fēng)，然既分冷熱，冷熱即寒暑之證。又有因浴出湊風(fēng)冷而得之者，豈非濕也。則知四氣備矣”。汪偉等[6]就近幾年中醫(yī)對(duì)于慢性蕁麻疹的證治類型進(jìn)行了歸納及分析，總結(jié)了13種病證類型。杜明雪[7]通過統(tǒng)計(jì)1996—2016年間中醫(yī)治療慢性蕁麻疹的相關(guān)文獻(xiàn)，得出其辨證分型出現(xiàn)頻次主要為血虛風(fēng)燥型、氣血兩虛型、衛(wèi)表不固型、沖任不調(diào)型、風(fēng)熱型、風(fēng)寒型、胃腸濕熱型、血虛型、血瘀型、血熱型。且慢性蕁麻疹的證型以血虛風(fēng)燥型、氣血兩虛型、衛(wèi)表不固型為主，治療以內(nèi)補(bǔ)氣養(yǎng)血、疏散風(fēng)邪為治療原則。根據(jù)臨床研究，慢性蕁麻疹辨證多為血虛風(fēng)燥證，朱玉娟等[8]通過對(duì)《中醫(yī)方劑大辭典》的方劑數(shù)據(jù)庫收載的蕁麻疹內(nèi)服方劑進(jìn)行分析，排名前10位的藥物以祛風(fēng)養(yǎng)血藥為主，包括防風(fēng)、荊芥、川芎、當(dāng)歸等，可見治療慢性蕁麻疹以養(yǎng)血祛風(fēng)為治療原則。

3 當(dāng)歸飲子治療慢性蕁麻疹

當(dāng)歸飲子最早出自《嚴(yán)氏濟(jì)生方》，原文載“當(dāng)歸飲子，治心血凝滯，內(nèi)蘊(yùn)風(fēng)熱，發(fā)見皮膚遍身瘡疥，或腫、或癢、或膿水浸淫、或發(fā)赤疹癗”。國內(nèi)相關(guān)研究表明[9-10]，當(dāng)歸飲子可降低致敏動(dòng)物外周血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量，降低動(dòng)物血清免疫球蛋白E(IgE)水平，下調(diào)致敏動(dòng)物血管壁組織白細(xì)胞介素4(IL-4)水平，升高γ干擾素(IFN-γ)水平，從而起到抗組胺效果。本方由四物湯加減而成，組成藥物有當(dāng)歸、生地黃、白芍、川芎、何首烏、荊芥、防風(fēng)、蒺藜、生黃芪、生甘草，為養(yǎng)血祛風(fēng)代表方。當(dāng)歸辛、甘、溫，入心、脾、肝經(jīng)，《景岳全書》稱其為血中之氣藥，亦為血中之圣藥，能補(bǔ)血活血，潤燥止癢。本方將四物湯中熟地黃改為生地黃，因熟地黃性微溫，滋陰補(bǔ)血，益精填髓，主在補(bǔ)益，生地黃甘、苦，性涼，滋陰清熱，涼血生津，清熱效果較熟地黃佳，且能養(yǎng)血生津，故將熟地黃改為生地黃。白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝潛陽，能改善因肝陽太過而致內(nèi)風(fēng)致病的可能。川芎行氣活血，為血中氣藥，常與當(dāng)歸配伍，使補(bǔ)血而不滯血。以上4味藥養(yǎng)血活血，以當(dāng)歸為君藥，其他3味藥物為臣藥。何首烏性溫，為補(bǔ)益肝腎、益精生血要藥，可滋陰養(yǎng)血，潤燥止癢，滋潤肌膚。荊芥、防風(fēng)為常用藥對(duì)，是祛風(fēng)解表要藥，使外風(fēng)從表而解。黃芪味甘，性微溫，為補(bǔ)氣要藥，《本草備要》中載其功效為“生血、生肌、排膿內(nèi)托“，稱為“瘡癰圣藥”，故生黃芪在此方中的作用，一為生肌，二為固表，扶助正氣，抵御外邪，防止外風(fēng)入里。蒺藜又稱沙苑子，主入肝經(jīng)，功效為平肝祛風(fēng)，增強(qiáng)荊芥、防風(fēng)的祛風(fēng)之力。生甘草為使藥，調(diào)和諸藥，解何首烏之毒。諸藥配伍，使養(yǎng)血活血而不滯血，固表祛風(fēng)防外風(fēng)內(nèi)擾，同時(shí)抑制內(nèi)風(fēng)形成，滋陰養(yǎng)肌。

4 魏教授臨床經(jīng)驗(yàn)

4.1 魏教授對(duì)本病的認(rèn)識(shí) 慢性蕁麻疹屬變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，因其發(fā)病時(shí)皮損時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，中醫(yī)稱其為“癮疹”。魏教授認(rèn)為，本病致病原因主責(zé)于風(fēng)邪。風(fēng)邪為百病之長，常兼有六淫他邪，不同季節(jié)，不同地域，患者發(fā)病時(shí)臨床表現(xiàn)各有不同。春季時(shí)多見遇風(fēng)而發(fā)的患者，故春季發(fā)病多加祛風(fēng)止癢藥；有些患者夏季發(fā)病，冬季好轉(zhuǎn)，遇熱病情加重，此時(shí)魏教授多用清熱涼血之品治療；一些患者冬季發(fā)作，夏季好轉(zhuǎn)，遇寒加重，治療上多用辛溫解表之品。魏教授發(fā)現(xiàn)，地域改變也會(huì)導(dǎo)致本病的發(fā)生發(fā)展，許多患者反映因改變了生活地域而發(fā)蕁麻疹，且回原居住地生活后未見發(fā)病?？梢姡委煏r(shí)需根據(jù)患者發(fā)病季節(jié)及地域特點(diǎn)考慮相關(guān)六淫邪氣致病的可能。除外感因素，內(nèi)因致病也不容忽視。慢性蕁麻疹的發(fā)生與先天稟賦不耐有關(guān)，患者先天對(duì)某些因素敏感。如一些患者因食用某些特定食物而發(fā)，有些患者因精神緊張而發(fā)。魏教授解釋，因患者先天對(duì)某些食物不耐，進(jìn)食后脾胃運(yùn)化功能失常，導(dǎo)致痰濕內(nèi)蘊(yùn)，化熱生風(fēng)；亦因脾胃失調(diào)，營衛(wèi)不和，不耐外邪侵?jǐn)_而易發(fā)?。痪窬o張致肝郁氣結(jié)，郁久化熱生風(fēng)，日久陰血虧虛，致血虛風(fēng)燥。慢性蕁麻疹發(fā)病時(shí)間較長，反復(fù)發(fā)作，病久則內(nèi)耗氣血，致氣血虧虛，風(fēng)邪乘虛外擾，故慢性蕁麻疹辨證多屬血虛風(fēng)燥證。

4.2 魏教授治療本病的用藥經(jīng)驗(yàn) 魏教授認(rèn)為，慢性蕁麻疹的發(fā)生與個(gè)人先天稟賦有關(guān)，多因遇風(fēng)邪而誘發(fā)。在治療慢性蕁麻疹時(shí)，魏教授重用疏散風(fēng)邪藥物，主要選用荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、牛蒡子4味。對(duì)發(fā)病較重、瘙癢明顯、皮損面積較大的患者，選用僵蠶替代蟬蛻或牛蒡子，加強(qiáng)祛風(fēng)止癢功效。魏教授認(rèn)為，慢性蕁麻疹發(fā)病時(shí)間長，病久致血虛化熱，辨證以血虛風(fēng)燥證為主，可再分為風(fēng)熱引發(fā)和風(fēng)寒誘發(fā)，治療上以養(yǎng)血祛風(fēng)為原則，方選當(dāng)歸飲子加減。對(duì)風(fēng)熱引發(fā)者，加用牡丹皮、白鮮皮、白花蛇舌草以清熱涼血；對(duì)風(fēng)寒誘發(fā)者加用炙麻黃、桂枝助風(fēng)寒隨汗從表而解。慢性蕁麻疹患者瘙癢難忍，病程較長，常反復(fù)發(fā)生，患者情緒多受影響，急躁易怒，使肝失疏泄，肝氣郁結(jié)。《內(nèi)經(jīng)》指出“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，在治療慢性蕁麻疹時(shí)，魏教授重視養(yǎng)肝柔肝之品的運(yùn)用，如用白芍15 g、蒺藜15 g，加用麥冬滋陰柔肝?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)當(dāng)歸飲子中何首烏一藥爭議較大，根據(jù)現(xiàn)代相關(guān)藥理研究證實(shí)，此藥有致肝臟損傷風(fēng)險(xiǎn)，為臨床用藥安全考慮不予使用。本病患者瘙癢難忍，尤以夜間瘙癢明顯者多，故多數(shù)患者睡眠不佳。魏教授喜用首烏藤代替何首烏治療慢性蕁麻疹。首烏藤主祛風(fēng)通絡(luò)，養(yǎng)心安神。用首烏藤治療，一可降低肝損風(fēng)險(xiǎn)，二可改善患者睡眠不佳狀況，三可加強(qiáng)祛風(fēng)效力，其通絡(luò)作用可輔助增強(qiáng)活血功效。慢性蕁麻疹患者病情長期不愈，反復(fù)發(fā)作，“久病必瘀”“久病入絡(luò)”，故在治療慢性、頑固性皮膚病時(shí)，魏教授善用活血化瘀之品。古云“祛風(fēng)先行血，血行風(fēng)自滅”，在治療風(fēng)邪致病的瘙癢性皮膚病時(shí)需加用活血藥，如生地黃、牡丹皮、丹參、川芎、當(dāng)歸等。魏教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，本病以養(yǎng)血祛風(fēng)治療效果較佳，首選養(yǎng)血祛風(fēng)代表方當(dāng)歸飲子加減，但中醫(yī)治療原則為辨證論治，需根據(jù)患者具體辨證情況，隨證加減，甚至需根據(jù)患者辨證情況更改藥方或用藥思路，不可局限于一方之中。

5 典型病例

孫某，男，39歲。2015-11-06初診。主訴：雙上肢及軀干部起紅色風(fēng)團(tuán)伴瘙癢2月余?；颊呒韧惺n麻疹病史多年，2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢及軀干部風(fēng)團(tuán)、瘙癢，自行予地氯雷他定片、鹽酸左西替利嗪片治療后瘙癢好轉(zhuǎn)。2個(gè)月來反復(fù)發(fā)作，遇熱加重，風(fēng)團(tuán)呈淡紅色，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，全身瘙癢不適，伴少許抓痕。舌紅，苔薄白，脈弦。否認(rèn)慢性病病史，否認(rèn)有變態(tài)反應(yīng)性鼻炎、支氣管哮喘等變態(tài)反應(yīng)性疾病病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。發(fā)病以來，未行變應(yīng)原檢測。病程中，患者夜間瘙癢明顯，睡眠質(zhì)量下降，生活及工作質(zhì)量受到影響。西醫(yī)診斷:慢性蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹。證屬血虛風(fēng)燥。治宜清熱涼血，祛風(fēng)止癢。方選當(dāng)歸飲子加減。藥物組成：生地黃15 g，白芍10 g，川芎10 g，白鮮皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，防風(fēng)10 g，荊芥10 g，白花蛇舌草15 g，蒺藜15 g，烏梢蛇10 g，當(dāng)歸15 g，僵蠶10 g，地骨皮15 g，生黃芪15 g，生甘草5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，服14劑。2015-11-21二診，患者述瘙癢好轉(zhuǎn)，皮疹發(fā)作時(shí)間較前減少，但因夜間時(shí)有瘙癢而睡眠質(zhì)量較差。初診方加首烏藤15 g繼續(xù)治療15 d。2015-12-07三診，患者述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，夜寐可，去烏梢蛇，加黃精10 g繼續(xù)治療15 d后，偶有局部皮膚瘙癢，未起皮損。予消風(fēng)沖劑(江蘇省中醫(yī)院自制中成藥，藥物組成：生地黃、荊芥、蟬蛻、生石膏、地骨皮、生甘草等)口服鞏固治療15 d，皮疹未發(fā)，無明顯瘙癢。

按：首診時(shí)患者皮損時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，伴隨瘙癢，病程較長，根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷為慢性蕁麻疹?；疾?個(gè)月來反復(fù)予抗變態(tài)反應(yīng)治療，效果不佳，風(fēng)團(tuán)呈淡紅色，瘙癢明顯，辨證為血虛風(fēng)燥證。治以當(dāng)歸飲子加減。血虛則無法濡潤肌膚，致皮膚抵御外邪能力下降，易受外風(fēng)侵?jǐn)_?；颊吲R床癥狀遇熱加重，皮損顏色較紅，舌紅，苔薄白，為風(fēng)熱外擾誘發(fā)本病，以荊芥、防風(fēng)、僵蠶、烏梢蛇祛風(fēng)止癢，白鮮皮、白花蛇舌草、地骨皮清熱涼血，茯苓、澤瀉健脾利濕，防止?jié)裥皟?nèi)蘊(yùn)，化熱生風(fēng)。二診時(shí)，患者瘙癢好轉(zhuǎn)，發(fā)作時(shí)間減少，但夜間睡眠較差，加用首烏藤15 g安神助眠，同時(shí)加強(qiáng)祛風(fēng)功效。三診時(shí)，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，皮損未見發(fā)作，偶有瘙癢，去烏梢蛇，加黃精養(yǎng)陰益精，濡潤肌膚。四診時(shí)，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，未見發(fā)病，予中成藥鞏固治療，建議未發(fā)作后逐漸減少藥量，緩慢停藥。

6 結(jié) 語

慢性蕁麻疹以風(fēng)團(tuán)、瘙癢為主要臨床表現(xiàn)，皮損時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，病程較長，往往影響患者工作、生活及睡眠質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以抗組胺和糖皮質(zhì)激素為主，停藥后常有反復(fù)。根據(jù)中醫(yī)古代相關(guān)文獻(xiàn)記載及現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的相關(guān)研究，普遍認(rèn)為蕁麻疹的病因?yàn)榛颊呦忍旆A賦不耐，后天遇風(fēng)邪而誘發(fā)，因風(fēng)為百病之長，兼夾六淫他邪，故有風(fēng)熱誘發(fā)和風(fēng)寒誘發(fā)之分。中醫(yī)學(xué)發(fā)展至今，對(duì)慢性蕁麻疹有進(jìn)一步研究認(rèn)識(shí)，臨床上辨證分型較多較雜，無統(tǒng)一公認(rèn)的辨證論治原則，但各家在治療慢性蕁麻疹上多以養(yǎng)血祛風(fēng)為主。魏教授治療慢性蕁麻疹以養(yǎng)血祛風(fēng)為治療原則，首選當(dāng)歸飲子加減。根據(jù)患者因風(fēng)寒或風(fēng)熱誘發(fā)情況，加用辛溫解表或清熱涼血藥物。在治療像慢性蕁麻疹這種慢性及遷延不愈性皮膚病時(shí)，魏教授多加用活血化瘀之品，并根據(jù)患者具體情況隨證加減。

(指導(dǎo)老師：魏躍鋼)

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R758.240.5；R249

A

1002-2619(2017)09-1291-04

2017-05-29)

(本文編輯：習(xí) 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.003

袁緣(1990—)，女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：中醫(yī)皮膚病。