田國芳 宋玉勤 張麗花 謝慶成 胡慧英

(河北省邯鄲明仁醫(yī)院心內一科，河北 邯鄲 056006)

中西醫(yī)結合

參芪復脈湯加減聯合常規(guī)西醫(yī)治療慢性心力衰竭合并低血壓狀態(tài)療效觀察

田國芳 宋玉勤 張麗花1謝慶成 胡慧英

(河北省邯鄲明仁醫(yī)院心內一科，河北 邯鄲 056006)

目的觀察參芪復脈湯加減聯合常規(guī)西醫(yī)治療慢性心力衰竭合并低血壓狀態(tài)的臨床療效及安全性。方法將64例慢性心力衰竭合并低血壓狀態(tài)的患者隨機分為2組，對照組32例予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組32例在對照組治療基礎上加用參芪復脈湯加減治療。2組均治療15 d后統計臨床療效，并觀察2組治療前后左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、24 h心律失常發(fā)作次數、血壓、心率、尿量、體質量情況及多巴胺用量。結果治療組總有效率90.9%，對照組總有效率71.4%，2組比較差異有統計學意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對照組。2組治療后LVEF、LVEDD、NT-proBNP、24 h心律失常發(fā)作次數、血壓、心率、尿量、體質量均改善(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。多巴胺的累積用量治療組較對照組明顯減少(P<0.05)。結論參芪復脈湯加減對慢性心力衰竭合并低血壓狀態(tài)的升壓、穩(wěn)壓作用顯著，減少了多巴胺的用量，安全有效。

心力衰竭；低血壓；中西醫(yī)結合療法

1 河北省邯鄲明仁醫(yī)院心內三科，河北 邯鄲 056006

隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，經皮腔內冠狀動脈介入治療(PCI)的蓬勃發(fā)展，埋藏式體內除顫器(ICD)的臨床應用，急性心血管事件所致的死亡率顯著下降，但慢性心力衰竭所致的死亡率仍居高不下。心血管病死亡仍居我國居民總死亡原因的首位[1]。心力衰竭(以下簡稱心衰)是各種器質性心臟疾病患者病程的最終歸宿，據統計，我國心衰的發(fā)生率約為1%，患病人數約為1 300萬[2]，成為老人住院治療的首要病因。各年齡段心衰患者的病死率均高于同期其他心血管病(59%)[3]。心衰合并低血壓狀態(tài)患者，洋地黃類和升壓藥多巴胺用量過大，時間長，其死亡率和病殘率均較高，故發(fā)揮中醫(yī)中藥優(yōu)勢，采用中西醫(yī)結合治療慢性心衰合并低血壓狀態(tài)，升高血壓，改善癥狀，提高生活質量，優(yōu)勢明顯。2014-06—2017-06，我們應用參芪復脈湯加減聯合常規(guī)西醫(yī)治療慢性心衰合并低血壓狀態(tài)32例，并與常規(guī)西醫(yī)治療32例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照《內科學》[4]確診為慢性心衰。2016年歐洲心力衰竭指南根據左室射血分數(LVEF)將心衰分為3種類型，即射血分數降低的心衰(HFrEF)、射血分數中間范圍的心衰(HFmrEF)、射血分數保留的心衰(HFpEF)[5]。本研究血壓狀態(tài)標準：80/50 mmHg<血壓<90/60 mmHg。

1.1.2 納入標準 符合以上心衰和低血壓診斷標準，年齡25～90歲。

1.1.3 排除標準 血漿NT-proBNP<125 pg/mL者,合并嚴重肝、腎功能異常者，嚴重電解質紊亂者，嚴重感染者，有免疫系統疾病、精神疾病、腫瘤及血液系統疾病者。

1.2 一般資料 全部64例均為我院心內科住院患者，隨機分為2組。治療組32例，男18例，女14例；年齡26～89歲，平均(55.2±8.6)歲；病程1～35年，平均(16.5±10.5)年。對照組32例，男20例，女12例；年齡25～90歲，平均(53.8±10.5)歲；病程10個月～36年，平均(18.2±8.8)年。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 均未予血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β受體阻滯劑、硝酸鹽類藥物，均予控制誘因、限鹽、休息、洋地黃制劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、多巴胺泵入[(3～10 μg/(kg·min)]等。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用參芪復脈湯加減。藥物組成：人參12 g，麥冬10 g，五味子10 g，黃芪30 g，制附子5 g，丹參30 g，紅花10 g，葶藶子15 g，澤瀉10 g，甘草6 g。水腫較重加車前子30 g、豬苓30 g；納少、腹瀉加炒山藥15 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均治療15 d后統計臨床療效。

1.4 觀察指標 觀察2組治療前后LVEF、左室舒張末期內徑(LVEDD)、N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、24 h心律失常發(fā)作次數、血壓、心率、尿量、體質量情況及多巴胺用量。

1.5 療效標準 顯效：癥狀及體征完全緩解，心功能分級提高2級及以上，監(jiān)測血壓100～120/60～90 mmHg，且血壓穩(wěn)定；有效：心功能提高1級，癥狀及體征減輕，監(jiān)測血壓>90/60 mmHg，血壓不穩(wěn)定；無效：心功能提高不足1級，血壓<90/60 mmHg，或癥狀及體征無改善，甚至惡化死亡[4]。

2 結 果

2.1 2組治療前后LVEF、LVEDD、NT-proBNP及24 h心律失常發(fā)作次數比較 見表1。

治療組(n=32)治療前治療后對照組(n=32)治療前治療后LVEF0．042±0．0090．056±0．011?△0．043±0．0090．050±0．010?LVEDD(mm)52．5±5．644．8±5．2?△53．2±5．849．9±6．2?NT-proBNP(ng/L)4346±7881256±256?△4482±7661682±438?24h心律失常的發(fā)作次數3220±6561426±795?△3106±7182238±428?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后LVEF、LVEDD、NT-proBNP、24 h心律失常發(fā)作次數均改善(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后血壓、心率、尿量及體質量變化 見表2。

治療組(n=32)治療前治療后對照組(n=32)治療前治療后收縮壓(mmHg)76．2±10．6112．4±8．8?△74．5±8．2102．8±9．6?舒張壓(mmHg)50．2±6．870．0±6．6?△48．8±7．258．2±8．4?心率(次/min)80．6±10．470．4±5．5?△82．2±9．879．6±8．2?尿量(mL/d)1244．5±45．41686．8±68．8?△1226．8±48．21346．6±58．4?體質量(kg)76．6±8．570．4±8．8?△77．4±7．876．8±5．2?

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后血壓、心率、尿量、體質量均改善(P<0.05)，且治療組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.3 2組臨床療效比較 見表3

表3 2組臨床療效比較 例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表3可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對照組。

2.4 2組多巴胺累計用量比較 治療組多巴胺用量(2 880±826)mg,對照組多巴胺用量(1 660±338)mg，治療組較對照組明顯減少(P<0.05)。

2.5 不良反應 2組治療后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能及腎功能等均無明顯異常改變，未發(fā)現與藥物相關的不良反應，有良好的安全性。

3 討 論

心衰是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，主要表現為呼吸困難和活動耐力下降，以及肺淤血和外周水腫，具有患病率高、花費高和預后差的特點，嚴重威脅著廣大患者的身體健康。

心衰是一種慢性、進展性疾病，再入院率高，有統計為17.4%[6]。有研究顯示，約25%左右的心衰患者可伴有低血壓,對于心衰伴低血壓的患者,既要改善心衰的癥狀，也要注重血壓的提升,避免降壓藥物的使用導致血壓過低而不能改善患者預后[7]。慢性心衰合并低血壓的常規(guī)治療是洋地黃類和多巴胺、多巴酚丁胺。中等劑量多巴胺[3～10 μg/(kg·min)]能激動心臟β1受體，對心肌產生正性肌力作用，使心排血量增加，收縮壓升高，改善冠脈血流及氧耗，從而改善心功能。但由于多巴胺正性肌力藥物的毒副作用，不主張心衰患者長期滴注。故發(fā)揮中醫(yī)中藥優(yōu)勢，通過中西醫(yī)結合治療，改善患者癥狀，提高血壓水平，延緩心功能的惡化顯得尤為重要。

中國歷代古籍并未將心衰作為獨立的病名記載，其臨床表現與“心悸”“喘證”“水腫”“支飲”等有相似之處?！靶乃ァ币辉~最早見于宋代的《圣濟總錄·心臟門》“心衰則健忘，不足則心腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強”。1997-10由國家技術監(jiān)督局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術語》中，明確了“心衰”的病名，故現代臨床心衰的中醫(yī)病名為“心衰病”?！端貑枴つ嬲{論篇》曰“人有逆氣不得臥，而息有音者；有不得臥而息無音者；有起居如故而息有音者；有得臥行而喘者；有不得臥不能行而喘者；有不得臥臥而喘者”，此與現代醫(yī)學所描述的心功能分級相似。心衰病位主要在心，涉及肺、脾、腎等臟。心主血脈，肺主治節(jié)，脾主運化，腎主水，主納氣。《素問·靈蘭秘典論》曰“心者，君主之官”；《醫(yī)學衷中參西錄·醫(yī)論》曰“心有病可以累及肺做喘，……由是言之，心累肺作喘之證，亦即腎虛不納之證”；《素問·至真要大論》曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”；《素問·逆調論》曰“腎者，水臟，主津液”。心衰屬本虛標實，虛實夾雜之證?！端貑枴の迮K生成篇》曰“諸血者皆屬于心”，《難經·二十二難》曰“氣主煦之，血主濡之”，《醫(yī)學入門》曰“血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝”，可見“血得溫而行，得寒則凝”。以上均表明心主血脈，氣為血之帥，氣能生血，又能行血、攝血，只有心氣充沛血液正常運行，發(fā)揮其濡養(yǎng)作用。心氣的溫煦本質就是心陽的溫煦，故心氣虛弱則表現為心陽虛弱，不能溫煦血液，推動血行，繼而出現血脈瘀阻，血液不能輸布全身而出現胸悶，氣短，心悸，水腫等心衰的表現。故心氣虛、心陽虛是心衰的病理基礎，心氣虛是心衰的根本原因，血瘀是心衰發(fā)展的重要病理環(huán)節(jié)?！堆C論》曰“須知痰水之壅，由瘀血使然”“血積既久亦能化為痰水”，《諸病源候論》中“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結聚而不消散，故能痰也”，《丹溪手鏡·悸》曰“有痰飲者，飲水多必心下悸，心火惡水，心不安也”。故痰濁、水飲是心衰病發(fā)展的最終結果。目前，多數學者認為氣虛血瘀，水濕內停是心衰病的病機關鍵[8-10]。現代藥理研究顯示，活血化瘀中藥具有改善微循環(huán)，增加腎血流量的作用，并可改善心衰所致的水腫[11]。故諸多學者認為益氣養(yǎng)陰、活血通絡、溫陽利水是心衰的主要治法，且多獲良效[12-14]。參芪復脈湯方中人參大補元氣；麥冬養(yǎng)陰除煩；五味子益氣養(yǎng)陰；黃芪補氣升陽，利水消腫；附子回陽救逆；丹參活血祛瘀；紅花活血化瘀止痛；葶藶子、澤瀉利水消腫，通小便；甘草調和諸藥，溫中補虛?，F代藥理研究表明，人參具有抗應激，增強機體免疫力，增強心臟收縮力，減慢心率，增加心排出量，增加冠脈血流量,調節(jié)血壓等作用[15]；麥冬能夠增強機體免疫力，抗心肌缺血，抗心律失常，改善心功能，改善循環(huán)回升血壓等作用[15]；五味子有減慢心率，降低心肌耗氧量，提高心肌細胞能量代謝，改善心功能作用[15]；黃芪有增強機體免疫力，利尿，增強心肌收縮力，調節(jié)血壓，使休克血壓稍上升并保持穩(wěn)定作用[15]；附子含烏頭堿，有強心、抗休克，保護心肌，升高血壓等作用[15]；劉振良等[16]研究證實人參、附子可改善心衰患者低血壓狀態(tài)，升高血壓；丹參能有減慢心率，改善心肌缺血，改善微循環(huán)等作用，避免再灌注損傷[17-18]；紅花有擴張冠狀動脈，改善心肌缺血，改善微循環(huán)等作用[15]。

本研究結果顯示，參芪復脈湯加減聯合多巴胺有升壓穩(wěn)壓作用，降低多巴胺的用量，改善患者癥狀，改善心功能，安全性好，值得臨床推廣。但是由于本研究樣本量小，且臨床使用需辨證論治，其作用尚待大規(guī)模臨床試驗的結果來進一步證實。

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ClinicalobservationofmodifiedShenqi-fumaidecoctioncombinedwithroutinewesternmedicineonchronicheartfailurewithhypotension

TIANGuofang*,SONGYuqin,ZHANGLihua,etal.

*FirstDepartmentofCardiology,HandanMingrenHospitalinHebeiProvince,Hebei,Handan056006

ObjectiveTo observe the clinical effects and safety of modified Shenqi-fumai decoction combined with routine western medicine on the treatment of chronic heart failure with hypotension.Methods64 chronic heart failure with hypotension patients were randomly divided into two groups. 32 cases in the control group were treated by routine western medicine. 32 case in the treatment group were treated by modified Shenqi-fumai decoction on the basis of the control group. The clinical effects in two groups were evaluated after treatment 15 d. The left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end diastolic diameter (LVEDD), N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP), 24 h arrhythmia episodes, blood pressure, heart rate, urine volume, body mass and dopamine dosage before and after treatment were observed in two groups.ResultsThere were statistical differences on the total effective rate between the treatment group (90.9%) and the control group (71.4%,P<0.05), and the clinical effects in the treatment group was superior that in the control group. The LVEF, LVEDD, NT-proBNP, 24 h arrhythmia episodes, blood pressure, heart rate, urine volume and body mass after treatment were improved in two groups (P<0.05), and the improvement in the treatment was superior to that in the control group (P<0.05). The cumulative dose of dopamine in the treatment group was significantly lower than that in the control group (P<0.05).ConclusionModified Shenqi-fumai decoction combined with routine western medicine has significant effects on increasing blood pressure and maintaining blood pressure on the treatment of chronic heart failure with hypotension, reducing the dosage of dopamine, safe and effective.

Heart failure; Hypotension; Combined therapy of Chinese and western medicine

R541.610.58；R544.205.8

A

1002-2619(2017)09-1340-04

2017-03-23)

(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.09.016

※ 項目來源：河北省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥類科研計劃項目(編號：2017299)

田國芳(1982—)，女，主治中醫(yī)師，學士。從事心血管內科疾病的中西醫(yī)結合治療。