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心臟瓣膜置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度的研究進(jìn)展

劉聞捷,段宇辰,蔣曉蓮

對(duì)出院準(zhǔn)備度的定義、理論基礎(chǔ)、研究工具及心臟瓣膜置換術(shù)病人的出院準(zhǔn)備國內(nèi)外研究進(jìn)行綜述,為心臟瓣膜置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度的研究提供參考。

心臟瓣膜置換術(shù);出院準(zhǔn)備度;過渡期;自我管理;健康結(jié)局

AbstractThis article reviewed studies on hospital patients readiness of hospital discharge with cardiac valve replacement from China and aboard and the aspects of definition,theoretical basis,and research tools of readiness of hospital discharge.It aimed to provide a reference for the study of readiness of hospital discharge for patients with cardiac valve replacement.

Keywordscardiac valve reaplacement; rediness of hospital discharge;transitional period;self-management;healthy outcome

國外于1960年開展首例心臟瓣膜置換術(shù),隨著外科手術(shù)技術(shù)、瓣膜制作技術(shù)及體外循環(huán)技術(shù)的不斷進(jìn)步,心臟瓣膜置換術(shù)的安全性和治療效果不斷提高,對(duì)非重癥病人其手術(shù)安全性可達(dá)98%以上,術(shù)后5年生存率高達(dá)95.76%[1-2],可有效改善病人的心臟功能,提高其生活質(zhì)量和生存率,已成為后天性和先天性心臟瓣膜病最有效的治療方法[3]。全世界每年有超過450 000例病人接受瓣膜置換術(shù)[4]。我國心臟瓣膜外科的發(fā)展已有50余年歷史,每年需要接受瓣膜置換手術(shù)的病人約20萬例[5]。然而,隨著快速康復(fù)外科理念的推廣應(yīng)用,以及醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率的提高,心臟瓣膜置換術(shù)病人的平均住院日明顯縮短,病人出院時(shí)正處于恢復(fù)階段而非完全康復(fù)[6-7]。研究表明,心臟瓣膜置換術(shù)病人出院至返家的過渡期依舊存在著如自我管理能力差、并發(fā)癥發(fā)生率高、生活質(zhì)量低等健康問題[6,8-12]。改善病人出院準(zhǔn)備度、促進(jìn)病人安全從醫(yī)院過渡至家庭,已成為提升病人自我管理能力,減少并發(fā)癥的發(fā)生,減少可避免的再入院、急診及計(jì)劃外門診就診,提高生活質(zhì)量的切入點(diǎn)之一。本研究主要就國內(nèi)外病人出院準(zhǔn)備度的研究進(jìn)展綜述如下。

1 出院準(zhǔn)備度的定義

出院準(zhǔn)備度是一個(gè)多面性、多階段的概念,各國學(xué)者對(duì)其有不同的定義。出院準(zhǔn)備度的概念在1979年由Fenwick[13]首次提出,他將其定義為病人及其家庭照顧者對(duì)做好或未做好出院準(zhǔn)備的一種感知。出院準(zhǔn)備度是病人恢復(fù)到足以安全出院(雖未完全康復(fù)但已有效恢復(fù))的指標(biāo)[7]。Steele等[14]對(duì)出院準(zhǔn)備度的定義則是一種對(duì)病人及其家庭人員離開急癥治療醫(yī)院能力的評(píng)估。Weiss等[15]認(rèn)為：出院準(zhǔn)備度包括身體穩(wěn)定性,軀體功能、準(zhǔn)備度、自我照護(hù)的能力,心理社會(huì)因素(包括應(yīng)對(duì)能力),可利用的社會(huì)支持,期望得到的教育和信息,可獲得的醫(yī)療系統(tǒng)和社區(qū)資源等方面。Titler等[16]則認(rèn)為：出院準(zhǔn)備度需對(duì)病人身體的穩(wěn)定性、病人及其家庭照顧者在認(rèn)知和心理準(zhǔn)備方面實(shí)施的自我管理行為(如傷口護(hù)理、服藥、生活方式的改變等)的能力、對(duì)自我管理行為效能的感知、可獲得的社會(huì)支持、可獲得的醫(yī)療系統(tǒng)和社區(qū)資源5個(gè)方面的能力和需求進(jìn)行評(píng)估。

2 出院準(zhǔn)備度的理論基礎(chǔ)

Meleis等[17]的過渡理論認(rèn)為過渡是個(gè)體從一種階段狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N的過程,在此過渡過程中,病人可因其健康狀況、角色關(guān)系、能力和期望的改變而變得脆弱。根據(jù)過渡理論,護(hù)理學(xué)者將病人及其家庭照顧者出院至返家的過程視為是一種過渡,它開始于出院前并延續(xù)至出院后,包括3個(gè)連續(xù)的過渡過程:①住院期間,此期為出院的準(zhǔn)備階段;②出院時(shí),此期可對(duì)病人的出院準(zhǔn)備情況進(jìn)行評(píng)估;③出院后,此期對(duì)出院時(shí)對(duì)出院準(zhǔn)備的感知進(jìn)行檢驗(yàn)。過渡理論包括4個(gè)要素:①過渡的本質(zhì),包括過渡的類型、方式和屬性;②過渡的條件,指過渡的促進(jìn)、阻礙因素;③治療性護(hù)理措施,指促進(jìn)病人順利過渡的一系列措施;④反應(yīng)方式,包括過渡的過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)。根據(jù)過渡理論,出院是過渡中的關(guān)鍵事件,出院時(shí)是過渡中的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn),出院準(zhǔn)備度是過渡的重要因素。出院準(zhǔn)備度作為病人出院至返家過渡過程中的中介變量,有著至關(guān)重要的作用,改善病人的出院準(zhǔn)備度,有助于病人掌握出院后所需技能,明確過渡中所承擔(dān)的責(zé)任,確保病人安全的過渡。

3 出院準(zhǔn)備度的研究工具

根據(jù)病人的角色特點(diǎn)(如兒童、麻醉術(shù)后病人、慢性病病人等),可通過醫(yī)護(hù)人員、病人及家庭照顧者3個(gè)不同的視角對(duì)其出院準(zhǔn)備度進(jìn)行評(píng)估。目前，國際上可用于心臟瓣膜置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度的評(píng)估工具共兩種:出院準(zhǔn)備度量表(Readiness For Hospital Discharge Scale,RHDS)和出院準(zhǔn)備清單(Readiness for Discharge Checklist,RDC)。

出院準(zhǔn)備度量表由Weiss等[18-19]根據(jù)Meleis的過渡理論編制,包括22個(gè)條目,4個(gè)維度(即自身狀況、疾病知識(shí)、出院后應(yīng)對(duì)能力、可獲得的社會(huì)支持)。該量表為自評(píng)求和等級(jí)量表,各條目得分介于0分～10分,研究對(duì)象根據(jù)分值下的描述選擇適合自己的分?jǐn)?shù)。量表總分為4個(gè)維度分?jǐn)?shù)之和,得分越高表明病人的出院準(zhǔn)備度越好。該量表內(nèi)容效度為0.89,量表總Cronbach’s α系數(shù)為0.93,各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.82～0.90。該量表中文版的內(nèi)容效度為0.97,量表總Cronbach’s α系數(shù)為0.89,各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.78～0.96。該量表包含病人感知的出院準(zhǔn)備度量表(PT-RHDS)和護(hù)士感知的出院準(zhǔn)備度量表(RN-RHDS)兩個(gè)版本,分別從病人和護(hù)士的視角對(duì)病人的出院準(zhǔn)備度進(jìn)行評(píng)估。其中,以病人感知的出院準(zhǔn)備度量表應(yīng)用最為廣泛。

出院準(zhǔn)備清單由Coleman等[20]研制,單維度,10個(gè)條目,包括“是”和“否”兩個(gè)選項(xiàng),由病人自評(píng)其出院準(zhǔn)備情況,包括用藥管理、日常生活管理等方面的內(nèi)容。該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.78。

4 出院準(zhǔn)備度的相關(guān)研究

4.1 國外相關(guān)研究 國外的研究重在探索出院準(zhǔn)備度與病人過渡期并發(fā)癥、應(yīng)對(duì)能力、再入院、急診就診、計(jì)劃外門診就診等結(jié)局的關(guān)系,并以其影響因素為依據(jù),開展病人出院準(zhǔn)備度的干預(yù)研究,以期提升病人的出院準(zhǔn)備度,改善健康結(jié)局。如Fuchs等[21]對(duì)36所醫(yī)院的487例心力衰竭病人進(jìn)行橫斷面調(diào)查研究,結(jié)果顯示,出院準(zhǔn)備度可有效預(yù)測(cè)心力衰竭病人過渡期自我管理效能和行為,但不能預(yù)測(cè)其出院后30 d的再入院。Weiss等[22]對(duì)254例外科手術(shù)病人進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示,護(hù)士感知的出院準(zhǔn)備度是病人再入院的預(yù)測(cè)因素;病人感知的出院準(zhǔn)備度不可預(yù)測(cè)其再入院率;護(hù)士及病人感知的出院準(zhǔn)備度均不可預(yù)測(cè)其出院后再入急診情況。Weiss等[15]對(duì)147例外科術(shù)后病人進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果顯示,出院準(zhǔn)備度對(duì)病人過渡期再入院具有預(yù)測(cè)作用。Coffey等[23]對(duì)335例病人的研究結(jié)果顯示，老年病人較年輕病人的出院準(zhǔn)備度更低,護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年病人的出院準(zhǔn)備度。Berry等[24]對(duì)348例患兒家屬的調(diào)查結(jié)果顯示,家屬感知的出院準(zhǔn)備可預(yù)測(cè)患兒再入院。Brent等[25]隨機(jī)抽樣50例髖關(guān)節(jié)骨折病人的調(diào)查結(jié)果顯示,髖關(guān)節(jié)骨折病人出院準(zhǔn)備度評(píng)分(6.677分±0.123分)低于其他外科手術(shù)病人(8.100分±1.300分),提示不同類型的外科手術(shù)病人,其出院準(zhǔn)備可能存在較大差異。

國外對(duì)出院準(zhǔn)備度影響因素的研究結(jié)果顯示[26-29],病人出院準(zhǔn)備度的影響因素主要涉及病人的個(gè)人特征、治療性護(hù)理措施、疾病因素和社會(huì)支持。病人的個(gè)人特征包括年齡、是否獨(dú)居等;治療性護(hù)理措施指護(hù)士指導(dǎo)質(zhì)量、護(hù)理協(xié)調(diào)質(zhì)量等;疾病因素指病人的手術(shù)類型、生理狀況、功能情況等;社會(huì)支持指病人出院后可以獲得的來自家人和朋友的支持。

4.2 國內(nèi)相關(guān)研究 國內(nèi)對(duì)出院準(zhǔn)備度的研究相對(duì)薄弱和滯后,尚處于起步階段。董玉靜等[30]用自制的出院準(zhǔn)備度問卷對(duì)61例腦卒中病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腦卒中病人的出院準(zhǔn)備度不足,對(duì)疾病、治療及用藥信息等缺乏了解,出院時(shí)存在未被滿足的衛(wèi)生服務(wù)需求。趙玉花等[31]的護(hù)理體會(huì)顯示,對(duì)自身免疫性肝病病人提供出院準(zhǔn)備服務(wù),可幫助病人釋惑,滿足其出院護(hù)理需求。

5 展望

國外對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度的研究較少,而國內(nèi)的研究又剛起步,有許多問題需要解決:①心臟瓣膜置換術(shù)病人的出院準(zhǔn)備度與其過渡期的自我管理效能、行為及健康結(jié)局之間的關(guān)系尚需探討;②心臟瓣膜置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度的影響因素仍需研究;③心臟瓣膜置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度的干預(yù)方案尚待構(gòu)建。構(gòu)建我國心臟瓣膜置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度的理論框架,深入探索出院準(zhǔn)備度在病人出院至返家的過渡過程中的中介作用,不失為對(duì)我國心臟瓣膜置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度研究的積極嘗試。關(guān)注出院準(zhǔn)備度在病人出院至返家過程中的重要作用,探討其影響因素并制定相應(yīng)的干預(yù)策略,是國外護(hù)理學(xué)者目前關(guān)注的熱點(diǎn)課題。我國心臟瓣膜置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度的研究,也應(yīng)緊跟國際護(hù)理學(xué)者的步伐,借鑒國外新近的研究成果,加強(qiáng)對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度影響因素的探索,并就其影響因素提出適合我國心臟瓣膜置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度的干預(yù)策略,以促進(jìn)病人明確過渡中所承擔(dān)的責(zé)任,提升自我管理能力,改善健康結(jié)局,從醫(yī)院安全的過渡。

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Researchprogressonreadinessofhospitaldischargeforpatientswithcardiacvalvereplacement

LiuWenjie,DuanYuchen,JiangXiaolian

(West China Hospital,Sichuan University,Sichuan 610041 China)

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.28.005

1009-6493(2017)28-3504-03

2016-08-05;

2017-09-10)

(本文編輯 孫玉梅)

劉聞捷,護(hù)師，碩士,單位:610041,四川大學(xué)華西醫(yī)院;段宇辰單位:610041,四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院;蔣曉蓮(通訊作者)單位:610041,四川大學(xué)華西醫(yī)院。

信息劉聞捷,段宇辰,蔣曉蓮.心臟瓣膜置換術(shù)病人出院準(zhǔn)備度的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(28)：3504-3506.