，，

腦卒中早期康復護理及其影響因素研究進展

陳煌，黎蔚華，謝紅珍

對腦卒中早期康復時間、頻率、內容、方式、模式以及影響腦卒中病人接受早期康復的因素進行綜述,提出腦卒中發(fā)病24 h內及早進行適度的康復是安全有效的,早期康復實施內容及方法有待進一步完善。

腦卒中;早期康復;護理;影響因素

AbstractThis article reviewed the early rehabilitation time,frequency,content,mode,and pattern of stroke and the factors affecting the patients with stroke to receive the early rehabilitation.It pointed out that the appropriate early rehabilitation of stroke patients within 24 hours of onset of stroke was safe and effective.The content and methods of early rehabilitation need to be further improved.

Keywordsstroke;early rehabilitation;nursing;influencing factors

腦卒中是一種嚴重威脅人類健康和生命的常見病。全球疾病負擔(global burden of disease,GBD) 研究結果顯示,腦卒中已成為全球第2 位致死疾病,第1位致殘疾病[1]。其患病率呈上升趨勢,這將給社會、家庭和個人帶來巨大精神壓力和沉重的經濟負擔。據統計，腦卒中給中國造成的經濟負擔每年高達400 億元[2]。因此,如何減少功能障礙,促進病人各項功能的盡快恢復,提高其生存質量,是國內外研究者持續(xù)關注的問題。根據國家科委十五攻關重大課題提出的三級康復體系,其中一級康復體系——早期康復指從發(fā)病到發(fā)病后4周的第一階段的康復[3]。研究指出76%的運動障礙、57%的認知障礙以及75%的抑郁與是否早期康復有關[4],腦卒中后進行早期康復能夠有效地促進疾病的康復,減輕病人的殘疾,提高病人的日常生活活動能力,同時減輕深靜脈血栓、皮膚病變、關節(jié)攣縮和肺炎等并發(fā)癥[5-8]。本研究就早期康復的時間、頻率、內容、方法等現狀以及影響腦卒中病人接受早期康復的因素進行綜述,以期為腦卒中病人制定、實施合理的康復護理計劃提供參考,提高康復效果。

1 早期康復時間及頻率

1.1 最佳開始時間 腦卒中后應盡早進行康復,中國腦卒中康復治療指南建議腦卒中應在急性期行早期康復治療,即發(fā)病后14 d內開始[9],WHO推薦的是急性腦卒中病人生命體征穩(wěn)定,神經系統癥狀不再進展以后48 h開始介入康復治療[10]。Liu 等[11]在一項多中心隨機雙盲對照試驗中證實病人腦出血后48 h內給予康復比發(fā)病后7 d給予康復有明顯的優(yōu)勢。而最新研究指出早期康復應于24 h內及早進行[12],包括24 h內的良肢位擺放、被動運動、超早期活動等。近年來“超早期活動”越來越受到大家的關注,是指腦卒中發(fā)病后24 h內進行一定頻率的離床活動,包括根據肌力評估指導病人床椅轉移、床邊坐立、下床、站立和行走等,而國內外很多較高質量的隨機對照試驗(RCT)研究[13-15],普遍認同超早期活動的有效性。

1.2 最佳時間存在的爭論 腦卒中后盡早康復已得到國內外統一認識,但早期康復的“早”具體應從何時開始,還存在很多爭論,爭論的焦點基本圍繞早期康復是應該從腦卒中發(fā)病24 h內開始還是24 h后、48 h后甚至更晚開始,原因基本上就是極早期進行康復訓練存在有加重神經功能缺損、腦梗死再發(fā)、梗死后出血等風險,但是極早期進行康復又可以減少長期臥床導致的深靜脈血栓形成、壓瘡及關節(jié)攣縮等一系列并發(fā)癥。Lynch等[16]選取3篇文獻進行系統綜述指出卒中后24 h內進行早期活動會增加病人3個月內的死亡風險等；Bernhardt 等[17]選取國內外30篇RCT研究進行綜述,其中22篇研究推薦24 h內極早進行,盡管有13篇明確的是可以防止并發(fā)癥,而不是促進康復。緊接著在研究對象來自5個國家的56個卒中單元的多中心大樣本的RCT 極早期康復活動(AVERT)系列Ⅱ期臨床研究中進一步指出,病人在卒中24 h內的早期離床活動較常規(guī)組(卒中24 h后),未見有嚴重不良事件的報道,相關并發(fā)癥差異也無統計學意義[18]。Van Wijk等[19]也證實在24 h內給予適度的康復可以減少住院時間和并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3 臨床實際開始時間 王喬等[20]選取國內2所提供康復治療服務的綜合醫(yī)療機構的腦卒中病人進行問卷調查,結果顯示,病人住院后(3.66±2.64)d開始接受早期康復治療。黃旭明等[21]的研究發(fā)現在經濟發(fā)達、醫(yī)療資源豐富的廣州,腦卒中病人獲得早期康復治療的比例極低,7 d內得到康復治療的僅占全部康復治療總數的11.46%,病人首次開始行康復治療的時間絕大部分集中在8 d～21 d,占康復總數的78.71%。雖然觀察樣本量局限,但也折射出目前卒中后早期康復治療現狀與現代康復理論與實踐研究成果嚴重脫節(jié)和不對應,這可能直接影響到卒中病人后期功能障礙可恢復的程度。

1.4 早期康復頻率及強度 AVERT系列Ⅲ期臨床實驗[19]以及Bernhardt等[22]最新研究闡明超早期活動應注意劑量-效應的關系,頻率小、強度低的活動比頻率大、強度高的超早期活動對病人康復更有利,Yelnik等[23]的一項RCT研究也指出,高強度的早期康復訓練雖然可以促進神經再生,但是也會加重腦缺血。Kwakkel[24]指出超早期活動強度宜小,最多每天10 min或幾次(小于3次)?？梢娔X卒中后24 h內進行適度的康復干預是安全的,而Lynch等[16]的系統綜述24 h內康復的死亡風險增加也可能與所納入的研究對象進行強度過高的訓練有關。但是目前國內外尚沒有早期康復頻率及強度的劑量標準,還有待進一步研究。

2 早期康復內容及方式

2.1 康復治療內容 2001年WHO提出的國際功能健康分類標準(international classification of functioning,disability and health,ICF),是基于功能、殘疾和健康的模式,從多維度分析病人產生功能障礙的原因以及應對策略的綜合概念構架[25]?；贗CF的思想進行腦卒中康復更具有可適性和全面性[26]。中國腦卒中康復治療指南指出,腦卒中的功能障礙主要包括運動、感覺、認知、情緒、言語和語言、吞咽、排泄及心肺功能障礙等[9]。因此,康復治療應評估病人后進行針對性的康復護理。然而調查指出,病人接受運動能力訓練的占90.2%,接受言語功能訓練和心理治療的僅占0.9%[23]。其實現有的康復很多都忽視了對病人進行吞咽、認知、心理及語言能力的訓練,導致康復訓練不全面。

2.2 康復治療方式 腦卒中的傳統治療方法主要是對疾病造成的軀體性損害應用針灸治療,在現階段,國內外廣泛應用的有Brunnstrom技術(一套中樞神經系統損傷后針對運動障礙的治療方法)、Bobath技術(神經發(fā)育治療技術)、運動再學習技術、強制性使用運動療法、Rood技術(多種感覺刺激治療法)以及反復抗阻力練習等。中國腦卒中康復治療指南指出[9],早期康復應根據康復計劃,開展包括良肢位擺放、體位的變動及轉移、運動療法、關節(jié)活動度訓練等康復護理技巧的腦卒中早期康復。這說明與病人接觸時間最多的護士在其中可以發(fā)揮重大的作用。

3 早期康復模式

3.1 卒中單元 卒中單元是腦卒中住院病人的組織化醫(yī)療管理模式,采取多學科、多專業(yè)人員的團隊工作方式,強調早期康復治療。除腦卒中常規(guī)治療外,能夠為卒中病人提供肢體、語言、日常生活能力、認知、心理治療和健康教育等全面的管理和系統的康復。國內外大量臨床試驗以及系統評價表明:與普通病房相比,卒中單元治療病人的近期和遠期病死率降低、住院時間縮短,而且經濟效益也要優(yōu)于普通病房;與重癥監(jiān)護病房(ICU) 相比,病人的經濟花費和預后方面卒中單元明顯優(yōu)于 ICU[27-29]。目前,美、英歐洲等地的卒中指南均強調卒中病人應收入卒中單元治療。我國雖把“卒中單元”的內容納入了中國腦卒中康復治療指南[9],但是為數不多的卒中病房很多名不符實,甚至更多的是從效益上考慮的單純的針灸與理療,并非規(guī)范或綜合性的康復治療,其康復效果可想而知。

3.2 中西醫(yī)結合卒中單元 近年來,一些專家學者提出了建立中西醫(yī)結合卒中單元的理念。于莉等[30]應用循證醫(yī)學的方法對中西醫(yī)結合卒中單元的有效性進行了系統評價,證據表明,中西醫(yī)結合卒中單元治療急性腦卒中的療效與普通內科治療相比有顯著差異,與西醫(yī)卒中單元相比病死率雖無顯著差異,但在改善神經功能缺損及傷殘方面有明顯優(yōu)勢。但是,在我國由于受各種臨床和試驗條件的制約,有關中西醫(yī)結合卒中單元有效性的試驗數量很有限、方法學質量較低及治療和隨訪的時間短等因素可能影響研究結論的可靠性,因此對于目前中西醫(yī)結合卒中單元治療急性腦卒中的療效尚不能得出最終結論,仍有待于高質量、多中心、大樣本、隨機盲法設計的臨床試驗結果來做更可靠的評價,從而為臨床治療決策提供依據。

3.3 普通病房 雖然中國腦卒中康復治療指南納入了卒中單元的內容,但是綜合醫(yī)院并非都有卒中單元,即便具備卒中單元要求的軟件和硬件,仍缺乏語言康復、心理輔導和健康教育的康復人員,因此,在我國大多卒中病人還是散落在普通內科、神經外科、老年科、康復科、中醫(yī)科和針灸科等各個科室,神經科只收治了部分卒中病人,由于設備、人員技術、場地等多重因素常常僅局限于簡單的理療,缺乏專業(yè)的綜合模式以及管理標準來應對腦卒中病人。而早期單純的針灸按摩或理療并不能等同于康復,這就要求普通病房的早期康復需要多學科多專業(yè)醫(yī)務人員的會診及參與,醫(yī)療成本相對較高,在目前大部分醫(yī)療費用由病人及其家屬承擔的情況下,部分病人難以承擔[31]。

4 影響因素

近年來國內外學者對腦卒中早期康復治療的研究表明,其影響因素眾多[32-34]。如果根據心理學家Bandura提出的社會認知論,人的行為不但受個人控制,還受社會和環(huán)境因素的影響,那么歸納起來,影響早期康復治療的個人因素包括認知、情緒、身體狀況等,社會因素包括社會支持、社會關系等,環(huán)境因素包括社區(qū)環(huán)境、家庭環(huán)境等。因此，從可修正的角度看,基本可以從護士、病人、家屬三方面的知信行因素來考慮。

4.1 護士知信行

4.1.1 護士的知識 護士對早期康復知識的掌握程度直接影響著病人對早期康復的執(zhí)行度,因此,護士掌握相關的康復護理知識十分必要[35]。實踐證明,護士掌握的專業(yè)知識越多,操作水平越高,越有利于營造更好的康復護理環(huán)境,取得更優(yōu)的康復護理效果。國內文獻指出,神經科護理人員的早期康復知識較差,對早期康復的內容了解不夠[36-37]。國外的調查也顯示,護士雖掌握了中等水平的疾病相關知識,如評估、癥狀、并發(fā)癥等,但是在疾病管理方面的知識欠缺[38],從而導致護士在執(zhí)行康復訓練方面還存在很大缺陷。因此,醫(yī)院管理者應開展切實可行的措施,滿足護士在康復方面的知識需求。研究表明,開展有效的繼續(xù)教育活動,對于提高神經內科護士的康復護理知識有顯著效果[39]。

4.1.2 護士的認知與活動 劉亞梅等[40]對非康復科的醫(yī)護人員進行腦卒中早期康復的認知調查顯示,85.8%的醫(yī)護人員認為早期康復應由康復醫(yī)學科來做,35.2%認為應由病人家屬來做,并且護士在日常工作中如果沒有醫(yī)生的醫(yī)囑,極少主動對病人實施早期康復。Chen等[41]的質性調查研究顯示,由于護士繁忙的臨床工作往往忽略了腦卒中病人和照顧者康復知識教育,康復護理活動實施率并不高。因此,相關管理部門應該強化康復護理建設,改善護士的態(tài)度,提高康復實施效果。

4.2 病人知信行

4.2.1 病人的知識 良好的知識基礎是促進病人健康行為產生的基礎。提高腦卒中病人相關知識水平,可進一步促使病人改變對康復訓練重要性的認識,進而促進病人采取更為積極和健康的行為。Dromeric等[42]通過開展健康教育,提高腦卒中病人知識水平,可以促進病人達到一個期望的健康行為。Chambers 等[43]通過對 13例服藥依從性較高的病人進行質性訪談后發(fā)現有良好認知是保持病人依從性處于較高水平的必要條件。國內相關調查分析顯示腦卒中病人對疾病的知識水平偏低,這將嚴重影響腦卒中早期康復的活動[44]。因此,提高病人的早期康復知識水平,將有待增強病人對早期康復的依從性。

4.2.2 病人的態(tài)度 盡管良好知識水平可以是健康行為產生的重要因素之一,但是態(tài)度在對健康行為的促進中發(fā)揮著更為重要的因素。絕大多數病人意識到了早期康復的重要性,對待疾病管理、康復鍛煉的態(tài)度比較積極[45]。

4.2.3 病人的情緒 腦卒中后伴發(fā)情緒障礙非常常見,31%～38%的病人卒中后都有抑郁和焦慮癥狀[46],很多病人難以接受殘疾現狀,易產生強烈的心理反應,導致抑郁、自殺的社會問題[47]。研究指出,抑郁會減低病人對康復治療的依從性,降低康復效果,降低病人的社會參與能力,導致生活質量降低[48]。因此,對出現的情緒障礙,及時給予疏導和啟發(fā),并進行安慰,消除其不良情緒,讓病人感受到關心、愛護和尊重,使其心理上得到安慰、感情上得到滿足。同時了解影響病人情緒障礙的危險因素是十分必要的。研究顯示,女性、病情嚴重程度、缺乏社會支持以及抑郁史是腦卒中后情緒障礙的危險因素[49-50]。對病人進行入院評估時,對具有多種危險因素的病人,應給予更多關注,給予針對性的護理措施,增強病人的自我效能[51],勇敢面對疾病,積極參與康復訓練。

4.3 照顧者知信行

4.3.1 照顧者心理支持 Damush等[52]認為廣泛的社會支持分為三個方面:家庭支持、病友同伴支持和專業(yè)醫(yī)護人員支持。家庭是腦卒中病人重要的心理支持來源,很多病人在發(fā)生腦卒中后可出現焦慮、抑郁情緒,認為自己成為他人的負擔,甚至產生輕生念頭。家庭成員的早期介入、參與和陪同治療、將會對腦卒中病人運動鍛煉產生積極的影響。研究發(fā)現,良好的家庭支持可改善病人的康復治療效果[53],改善照顧者與病人的關系或者進一步加強兩者之間的交流與溝通均會有效提高腦卒中病人的依從性[54]。因此,我們對病人進行康復治療的同時,也應加強與病人家屬的溝通,使其在心理、生活多方面給予病人支持,幫助病人安心接受治療。

4.3.2 照顧者認知水平 腦卒中病人的恢復很大程度上與照顧者的相關知識技能掌握情況有關。然而,Pierce等[55]基于電子信息平臺對腦卒中病人的照顧者進行為期1年的隨訪信息郵件中發(fā)現,照顧者都向護士尋求腦卒中等慢性病知識的幫助和支持。國內很多調查研究也顯示,腦卒中照顧者對早期康復的認識水平較低[56-57]。可見目前照顧者對于腦卒中治療、康復等相關知識與認知水平十分欠缺,造成照顧者無法對腦卒中病人提供更多的支持。因此,作為健康教育的主導者護士應重視腦卒中病人及照顧者的知識宣教,對病人及長期照料者的臨床與康復疑問進行解答與健康知識普及,充分調動照料者的康復依從性[58-59]?？祻蛯＜医ㄗh,腦卒中急性期為病人制定個性化的康復任務,由照顧者記錄任務完成情況,醫(yī)護人員監(jiān)督實施[60],在為病人進行康復的同時,也讓照顧者參與其中學習康復知識與技能。

5 小結

腦卒中發(fā)病24 h內極早進行適度的康復是安全有效的,盡管早期活動的頻率及強度尚有待進一步研究,但是對于良肢位擺放、肢體被動運動這些被動的靜態(tài)體位治療安全簡單易行,不需要復雜的器械和設備,有基本操作技能的康復護士在病房內就可以進行。此外,早期康復實施內容及方法不全面,符合中國本土化的早期康復模式也有待高質量的研究進一步證實?？梢?腦卒中早期康復的現狀并不容樂觀,其影響因素如工作年限、年齡、職稱、婚姻狀況、職稱等因素受制于主客觀條件,難以進行針對性的改善,因此,本研究主要從可以修正的護士、病人及照顧者的知信行因素來概括,旨在加強自身知識技能的培訓,提高康復效果。然而,我國目前還沒有建立成熟完善的健康教育模式[61],在健康教育的過程中隨機現象仍然比較嚴重,健康教育的內容也比較滯后;同時臨床醫(yī)生忙于早期溶栓與介入治療,康復技師大多在病人病情穩(wěn)定轉入康復科時才開始介入,并且醫(yī)生、技師很少關注護士對病人的評估,因此,建立一個醫(yī)生評估病情、技師技能指導、護士實施干預的醫(yī)護技協同的腦卒中康復護理路徑具有很重要的意義。

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Researchprogressonearlyrehabilitationnursingforpatientswithstrokeanditsinfluencingfactors

ChenHuang,LiWeihua,XieHongzhen

(School of Nursing,Guangdong Pharmaceutical University,Guangdong 510010 China)

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.28.003

1009-6493(2017)28-3495-05

2017-01-04;

2017-09-10)

(本文編輯 孫玉梅)

廣州市科技計劃項目，編號：201704020155；2016年度軍隊后勤科研計劃項目,編號:16BJZ58。

陳煌,主管護師,碩士研究生在讀,單位:510010,廣東藥科大學護理學院;黎蔚華、謝紅珍(通訊作者)單位:510010,廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院。

信息陳煌，黎蔚華，謝紅珍.腦卒中早期康復護理及其影響因素研究進展[J].護理研究，2017，31(28)：3495-3499.