牛青松 賈學(xué)勤

河南南陽(yáng)市骨科醫(yī)院康復(fù)科 南陽(yáng) 473000

鎖骨外側(cè)鎖定鋼板治療NeerII型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的療效

牛青松 賈學(xué)勤

河南南陽(yáng)市骨科醫(yī)院康復(fù)科 南陽(yáng) 473000

目的 分析鎖骨外側(cè)鎖定鋼板治療NeerII型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法 對(duì)21例NeerII型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者實(shí)施鎖骨外側(cè)鎖定鋼板治療。觀察術(shù)后骨折愈合時(shí)間及功能恢復(fù)效果。結(jié)果 術(shù)后隨訪6～16個(gè)月，未發(fā)生切口感染、骨折移位、內(nèi)固定松動(dòng)及鋼板斷裂等并發(fā)癥。全部患者均骨性愈合。末次隨訪依據(jù)肩關(guān)節(jié)功能Lazzcano評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)16例，良3例，可2例，差0例。優(yōu)良率90.48%。結(jié)論 對(duì)NeerII型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者實(shí)施鎖骨外側(cè)解剖鎖定鋼板治療，固定牢靠、并發(fā)癥少、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高。

鎖骨外側(cè)解剖鎖定鋼板；NeerII型；鎖骨遠(yuǎn)端骨折

鎖骨骨折是骨科常見(jiàn)的骨折類型之一， 其中鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折占鎖骨骨折的10%～15%[1]。NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折由于骨折近端與喙鎖韌帶之間的結(jié)構(gòu)破壞明顯，僅實(shí)施復(fù)位外固定，因骨折端明顯移位，常導(dǎo)致骨折不愈合，故應(yīng)以手術(shù)治療為主。2013-06—2016-01間，我們對(duì)21例NeerII型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者實(shí)施鎖骨外側(cè)鎖定鋼板治療，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例患者均以局部腫脹、疼痛，患側(cè)上臂外展及上舉功能受限等為主要臨床表現(xiàn)。均經(jīng)影像學(xué)等檢查明確診斷。排除肩胛骨骨折及臂叢神經(jīng)損傷患者。其中男15例，女6例；年齡22～60歲，平均36.42歲。受傷原因：車禍傷11例，摔傷8例。左側(cè)14例，右側(cè)7例，均為閉合性損傷。受傷至手術(shù)時(shí)間2～6 d，平均2.9 d。

1.2 手術(shù)方法[2-3]全麻或頸叢加臂叢麻醉，患者取仰臥位，墊高患肩。作鎖骨遠(yuǎn)端橫行切口，長(zhǎng)約6～9 cm，逐層切開(kāi)達(dá)鎖骨表面，顯露鎖骨外側(cè)骨折端。清除骨折端血腫，不切開(kāi)肩鎖關(guān)節(jié)囊。復(fù)位骨折端后，選合適長(zhǎng)度的鎖骨外側(cè)解剖鎖定鋼板置于鎖骨外端，根據(jù)骨折線的方向及遠(yuǎn)端骨折塊的大小選擇鋼板遠(yuǎn)端固定釘孔。按照先骨折遠(yuǎn)端后近端的順序分別鎖入3～4枚鎖定螺釘固定。遠(yuǎn)端置釘時(shí)勿進(jìn)入肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)，可不修補(bǔ)喙鎖韌帶，被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)檢查骨折端穩(wěn)定性。C臂機(jī)透視確認(rèn)鋼板螺釘位置滿意及固定良好后，沖洗創(chuàng)面，徹底止血，逐層縫合切口。術(shù)后早期給予前臂吊帶懸吊保護(hù)患肢。切口疼痛減輕后即開(kāi)始指導(dǎo)患者行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。麻醉恢復(fù)后即指導(dǎo)患者進(jìn)行腕肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后3 d后開(kāi)始逐步患側(cè)肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后3～4周后復(fù)查攝片如骨痂生長(zhǎng)良好可開(kāi)始患肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后4～6周后可去除前臂吊帶懸吊，逐步開(kāi)始參加日常活動(dòng)鍛煉。出院后前3個(gè)月每個(gè)月復(fù)X線，此后每2個(gè)月復(fù)查，直至骨折愈合。骨折愈合后盡早行內(nèi)固定取出。內(nèi)固定取出術(shù)后鼓勵(lì)患者患肩行完全功能鍛煉。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～16個(gè)月，未發(fā)生切口感染、骨折移位、內(nèi)固定松動(dòng)及鋼板斷裂等并發(fā)癥。全部患者均骨性愈合。末次隨訪依據(jù)肩關(guān)節(jié)功能Lazzcano評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：本組優(yōu)16例，良3例，可2例，差0例。優(yōu)良率90.48%。

3 討論

對(duì) NeerII型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者，既往多采用克氏針?shù)摻z張力帶治療固定術(shù)，不但效果較差，且需同時(shí)加強(qiáng)修補(bǔ)喙鎖韌帶，易導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生退針、斷針、內(nèi)固定滑移、骨折或關(guān)節(jié)分離再脫位及肩鎖關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。近年來(lái)采用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療，通過(guò)利用鎖骨鉤的關(guān)節(jié)橋接杠桿原理，固定效果牢靠。但術(shù)后肩痛出現(xiàn)率高，且異物感制約患者早期進(jìn)行功能鍛煉。導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵直和活動(dòng)無(wú)力等?？赡芘c此種內(nèi)固定材料為國(guó)外設(shè)計(jì)生產(chǎn)，與國(guó)人生理特點(diǎn)存在差異有關(guān)，如鎖骨鉤鋼板塑形不充分、鉤部深度不合理等可導(dǎo)致鎖骨鉤鋼板固定后鉤部在肩峰下仍有移動(dòng)，出現(xiàn)摩擦骨質(zhì)而引發(fā)疼痛。此外對(duì)部分合并骨質(zhì)疏松的高齡患者亦增加鉤端壓入肩峰骨質(zhì)概率，而提高骨折風(fēng)險(xiǎn)。

我們采用鎖骨外側(cè)鎖定鋼板治療治療NeerII型鎖骨外創(chuàng)骨折，其優(yōu)點(diǎn)為：(1)鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板為解剖型設(shè)計(jì)，具有良好的貼合性，符合鎖骨遠(yuǎn)端的弧形生理曲度，有效保護(hù)皮質(zhì)血運(yùn)和骨膜生長(zhǎng)，為骨折愈合提供良好的環(huán)境。(2)鎖骨外側(cè)端鎖定鋼板其外側(cè)端具有多重鎖定孔，能夠同時(shí)滿足骨折遠(yuǎn)端多方向鎖定固定，提高骨折的固定強(qiáng)度，利于骨折的愈合和早期實(shí)施功能鍛煉。(3)無(wú)鎖骨鉤插入，能夠保護(hù)肩袖組織及肩鎖關(guān)節(jié)。鋼板放置簡(jiǎn)單，避免肩峰撞擊等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。(4)術(shù)中不修復(fù)喙鎖韌帶，可減少術(shù)中出血量和創(chuàng)面在空氣中暴露的時(shí)間，減少感染概率，縮短恢復(fù)時(shí)間。需注意：(1)在穩(wěn)定骨折的基礎(chǔ)上盡量減少對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)的干擾和損傷，并早期取出內(nèi)固定。(2)對(duì)于斷裂的喙鎖韌帶不必刻意做特殊的暴露與修復(fù)而加重手術(shù)創(chuàng)傷。骨折端牢固固定后兩端形成持久穩(wěn)定壓力，在無(wú)張力的情況下通過(guò)疤痕粘連可令損傷的組織自然對(duì)合靠攏而得到修復(fù)[4-5]。

[1] 鄭亦靜，洪建軍，程濤，等.微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板與切開(kāi)復(fù)位 重建 鋼板內(nèi)固定在治療鎖骨骨折中的療效比較[J].中華手外科雜志，2013，29(4)：225-227.

[2] 胡忠偉, 何偉濤, 梁冰. 鎖骨外側(cè)解剖型鎖定鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2013, 28(1)：74-75.

[3] 楊寅, 張延平, 曹軍軍,等. 不修復(fù)韌帶的解剖型鎖定鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折[J]. 骨科, 2016, 7(2):106-108.

[4] 戴利明, 謝菁, 年申生,等. 鎖骨鉤鋼板與鎖骨外側(cè)鎖定鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效比較[J]. 第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2011, 32(3):347-348.

[5] 張國(guó)寶，江海波.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折47例的報(bào)告[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，34(4)：110.

(收稿 2016-07-23)

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