陳晶晶，俞申妹，馮 佳

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

致心律失常性右室心肌病合并感染及大量胸腹水1例的護(hù)理

陳晶晶，俞申妹，馮 佳

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

總結(jié)1例致心律失常性右室心肌病合并感染及大量胸腹水患者的護(hù)理。護(hù)理要點為做好抗心律失常護(hù)理，加強(qiáng)利尿聯(lián)合血漿輸注及胸腔積液引流治療的護(hù)理，密切觀察生命體征，做好高熱及抗感染的護(hù)理，給予患者營養(yǎng)支持及活動指導(dǎo)，做好患者的心理護(hù)理。經(jīng)過治療和護(hù)理，該患者11 d后病情好轉(zhuǎn)出院。

右室心肌病；心律失常；感染；胸腔積液；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.036

致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenie right ventrieular eardiomyopathy，ARVC)是一種主要累及右心室(RV)、以室性心律失常和心源性猝死(SCD)為主要表現(xiàn)的遺傳性心肌疾病[1]。臨床主要表現(xiàn)為頻發(fā)室性心律失常、心力衰竭和猝死。1995 年世界衛(wèi)生組織/國際心肌病學(xué)協(xié)會(WHO/ISFC)將其正式命名ARVC，與擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等并列為原發(fā)性心肌病[2]。2014年12月本院心內(nèi)科收治1例ARVC患者，在前期上呼吸道感染的誘因下，出現(xiàn)終末期心力衰竭，雙下肢重度凹陷性水腫，大量胸水、腹水形成，水鈉潴留，增加了護(hù)理的難度，現(xiàn)將該患者的護(hù)理報告如下。

1 病例簡介

患者，女，42歲，因“下肢水腫半月，少尿伴加重3 d”，于2014年12月2日入住心內(nèi)科。3年前患者因ARVC在本院行植入式除顫器( implantable cardioverter-defibrillator， ICD)植入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。半月前出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)以下重度凹陷性水腫，雙上肢輕度凹陷性水腫，因大量右側(cè)胸腔積液，在外院行胸腔穿刺置管術(shù)，3 d前患者受涼后出現(xiàn)體溫升高，水腫加重至大腿，遂入住本科。入院時患者胸悶氣促明顯，不能平臥，雙下肢重度水腫，腹部膨隆，咳嗽咳痰，咳出大量白色粘液痰，聽診雙下肺可聞及明顯細(xì)濕啰音，入院后予遙控監(jiān)護(hù)，提示心房顫動、時見心室起搏心律、頻發(fā)室性早搏、頻發(fā)室速3只連至1 min不等，房顫時心率55～67次/min，室速時心率 81～93次/min。住院期間ICD未放電?；颊唧w溫間斷升高，最高體溫39.3℃。心臟多普勒超聲顯示：右心增大伴右室收縮功能減低，三尖瓣重度關(guān)閉不全，左房增大。胸腹部B超顯示：大量腹水，中～大量左側(cè)胸水。實驗室檢驗顯示：C-反應(yīng)蛋白259.6 mg/L，中性粒細(xì)胞百分比93.8%，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio， INR)1.92，血電解質(zhì)K+4.95mmol/L、Na+128.8 mmol/L、Cl-94.9 mmol/L，白蛋白24.1 g/L，氨基端B型利鈉肽原9 436。遵醫(yī)囑予口服胺碘酮0.2 g 1次/d、普羅帕酮150 mg 2次/d、琥珀美托洛爾緩釋片47.5 mg 1次/d，胺碘酮300 mg微泵靜脈推注抗心律失常治療1次/d，予美羅培南0.5 g+等滲鹽水100 ml靜脈滴注抗感染治療1次/8 h。體溫gt;39℃使用消炎痛栓塞肛降溫；入院第3天拔除院外帶入胸腔穿刺引流管，同時行左側(cè)胸腔穿刺引流管置管術(shù)，予胸腔引流、經(jīng)靜脈血漿輸注，同時托拉塞米聯(lián)合呋塞米大劑量利尿治療。入院3 d后遙控監(jiān)護(hù)提示室性早搏、室速明顯減少，第4天體溫降至正常，4 d后患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)癥狀明顯改善，住院11 d后患者病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù) 理

2.1 抗心律失常護(hù)理 即刻予床邊心電監(jiān)護(hù)，協(xié)助更換寬松病員服，去除金屬物品，電極片粘貼處避開除顫部位，密切監(jiān)測患者心率、心律、血壓及SpO2變化，至少每小時巡視病房1次，記錄生命體征?；颊唠p上肢輕度凹陷性水腫，為避免頻繁測血壓加重水腫，每2 h放松血壓計袖帶15～30 min，并交替更換左、右臂測量。對患者實施遙控監(jiān)護(hù)，由責(zé)任組長或高年資護(hù)士在護(hù)士站遠(yuǎn)程監(jiān)測患者每時每刻心率及心律的變化，每小時記錄1次，有異常心電圖及時記錄，一旦發(fā)現(xiàn)惡性心律失常先兆，如多源、多形性室性早搏，短串室速，R-on-T現(xiàn)象等，及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理，若患者出現(xiàn)室顫、ICD未放電情況立即除顫。本例患者遙控監(jiān)護(hù)提示頻發(fā)室速，聯(lián)系廠家起搏器程控，確保ICD處于工作狀態(tài)，與醫(yī)生聯(lián)系，了解ICD參數(shù)，室速的識別頻率為(190±5)次/min，重點監(jiān)測患者室速的頻次及持續(xù)時間，觀察有無ICD放電現(xiàn)象。遵醫(yī)囑經(jīng)外周靜脈滴注抗心律失常藥物胺碘酮，觀察藥物副作用，因給藥過程中靜脈多有不同程度的損傷，常常導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生[3]，故用藥時選擇肘關(guān)節(jié)以上大血管穿刺，穿刺點有壓痛或出現(xiàn)紅腫，立即更換留置針；同時，關(guān)注遙控監(jiān)護(hù)QT時限，每班交班，測量QT間期延長即刻報告主管醫(yī)生。每日監(jiān)測血液電解質(zhì)變化，血鉀低于4.0 mmol/L，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂治療，避免低鉀血癥引發(fā)惡性心律失常。

2.2 利尿聯(lián)合胸腔積液引流及血漿輸注治療的護(hù)理 患者右心功能不全，右心擴(kuò)大，血液回流障礙，致水鈉潴留，靜脈壓增高，促使血液向組織液滲出，致組織水腫。同時，因右心功能不全致胃腸道淤血，蛋白質(zhì)攝入不足致血漿膠體滲透壓低，進(jìn)一步加重組織水腫，也導(dǎo)致血管內(nèi)及淋巴管內(nèi)液體大量漏出，形成腹水及胸水。大量胸腹水的生成，又導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)的丟失，如此反復(fù)惡性循環(huán)。輸注血漿可提高患者血漿白蛋白，提高血漿膠體滲透壓，促使組織液向血管內(nèi)回流，減少腹水胸水的生成并提高利尿效果。做好24 h尿量統(tǒng)計，協(xié)助患者使用便盆，每次倒入量杯測量毫升數(shù)，精確到十位數(shù)，并即刻記錄，在患者靜脈注射利尿劑后，增加巡視次數(shù)，15～30 min巡視病房1次，及時評估患者如廁需求，并準(zhǔn)確記錄尿量，同時觀察尿液顏色、性狀、氣味及有無絮狀物等。本例患者入院時血漿白蛋白僅為24.1 g/L，遵醫(yī)囑予連續(xù)4 d輸注血漿200 ml，同時每日上午開始開放胸腔穿刺引流管引流胸腔積液，每次引流量不超過1 000 ml，血漿輸注畢，立即予大劑量呋塞米靜脈注射，加強(qiáng)利尿效果。經(jīng)過4 d治療，患者24 h尿量由100 ml提升至1 300～1 500 ml,在氧流量3 L/min鼻塞吸氧下能夠平臥位休息，血氧飽和度平穩(wěn)在95%以上。

2.3 高熱及抗感染的護(hù)理 病區(qū)實行探視制度，限制陪客，病房7～14點禁止探視，陪護(hù)僅限1人，囑家屬及探視人員做好手衛(wèi)生，有上呼吸道感染者禁止探視，預(yù)防交叉感染。患者右側(cè)胸壁留有院外帶入的胸腔穿刺引流管，考慮為侵入性管道、留置時間長，存在感染風(fēng)險，予及時拔除。入院第3天行左側(cè)胸腔穿刺引流管置管，每日更換引流袋，無菌密閉引流，引流畢及時封管，各項操作遵照無菌原則，做好管道護(hù)理，防止二次感染，因患者長期口服華法林，穿刺點滲血明顯，予無菌棉球壓迫止血，每日更換薄膜，滲血量多時，予及時更換。本例患者住院期間體溫波動在36.2～39.1℃，體溫大于38℃予物理降溫，體溫大于39℃立即使用1/3顆消炎痛栓塞肛治療，1 h內(nèi)復(fù)測體溫，然后1次/2h監(jiān)測體溫變化，直至體溫正常；密切關(guān)注患者出汗量，通過詢問患者及稱重患者出汗前后衣物重量，來判斷患者液體丟失量，予合理補(bǔ)液，嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度至20～30 gtt/min；遵醫(yī)囑使用美羅培南靜脈滴注抗感染治療，嚴(yán)格按每8 h 1次的時間點使用，以維持一定的血藥濃度，增強(qiáng)藥效。

2.4 營養(yǎng)支持 感染及持續(xù)高熱消耗大量能量，同時患者處于心力衰竭終末期，胃納差，伴有胃腸道反應(yīng)，長期營養(yǎng)攝入不足，給予高熱量、高蛋白飲食；為避免因進(jìn)食加重患者心臟負(fù)擔(dān)，選擇易消化半流飲食；同時注意少食多餐，既保證營養(yǎng)供給，又不致加重胃腸負(fù)擔(dān)[4]。本例患者入院后即請營養(yǎng)科醫(yī)生會診，與營養(yǎng)師共同制訂針對患者的飲食菜單，并由醫(yī)院營養(yǎng)食堂統(tǒng)一配餐，由工人配送至床邊，護(hù)士核對飲食的正確性，為避免一次性進(jìn)食過多誘發(fā)心力衰竭，囑患者少量多餐，在兩餐之間適當(dāng)增加水果、肉松、蛋白粉等食物，為加強(qiáng)營養(yǎng)支持，同時行胃腸外營養(yǎng)治療，如靜脈滴注復(fù)方氨基酸、維生素及血漿。

2.5 活動指導(dǎo) 入院時評估患者心功能4級，日常生活能力評分(ADL) 4級，心力衰竭癥狀明顯，被迫端坐呼吸，指導(dǎo)患者減少活動量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。入院初期，患者病情危重，囑患者絕對臥床休息，留置導(dǎo)尿，減少活動量，護(hù)士、病區(qū)護(hù)工及家屬共同協(xié)助患者翻身、進(jìn)食、洗漱等一切日?；顒樱桓嬷覍贉p少與患者言語交談，通過握手、撫觸等肢體動作表達(dá)對患者的心理支持，增加患者心理安全感；治療后，隨著患者病情逐步好轉(zhuǎn)，適當(dāng)增加患者的活動量，從床上坐位休息、床上活動(包括自主翻身、肢體主動及被動運動、肢體按摩、進(jìn)食、梳洗等)至床邊活動，每次活動時間10 min并逐漸延長，以患者無胸悶氣促不適為活動標(biāo)準(zhǔn),1周后拔除導(dǎo)尿管，鼓勵患者下床如廁，出院時，患者病情平穩(wěn)，在病房內(nèi)日?；顒?0 min無胸悶氣促不適。

2.6 心理護(hù)理 患者精神緊張，焦慮不安，擔(dān)心預(yù)后，不良情緒更易誘發(fā)惡性心律失常，進(jìn)一步加重病情[5]。護(hù)士在護(hù)理過程中加強(qiáng)與患者的溝通，給予患者更多的體貼與關(guān)心，采取有效的精神鼓勵，將疾病的病因、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和怎樣防止復(fù)發(fā)、目前治療方法與患者和家屬進(jìn)行多次交流，使患者了解即使本病不能徹底治愈，但只要掌握疾病規(guī)律，仍可以恢復(fù)和保持一定健康水平與工作能力，通過溝通，與之建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者能夠放松并以積極的心態(tài)配合治療及護(hù)理。

3 小 結(jié)

ARVC合并感染及大量胸腹水患者的護(hù)理要點是，在關(guān)注抗心律失常治療的同時，積極做好心律失常誘因的預(yù)防，及時發(fā)現(xiàn)惡性心律失常預(yù)警信息，及早對癥治療；針對心功能不全患者，利尿治療已成為重中之重，做好藥物治療的護(hù)理，準(zhǔn)確記錄24 h尿量，同時加強(qiáng)活動、飲食、預(yù)防誘因、心理支持等方面的護(hù)理。

[1] 劉欣.2015 年《關(guān)于致心律失常性右室心肌病/發(fā)育不良治療的國際專家組共識》解讀[J].中國循環(huán)雜志,2015(30):66-70.

[2] 左春芝.致心律失常性右室心肌病的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)信息,2016,29(9):25-26．

[3] 柳晨.濕潤燒傷膏治療胺碘酮靜脈炎的效果分析[J].中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2014(8):58-59．

[4] 鄭紅.慢性肺心病合并心衰患者的臨床護(hù)理體會[J].心血管病防治知識，2014(9):121-122．

[5] 陳新霞,謝華.急性心肌梗死再灌注心律失常38例的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2016,15(2):141-143．

陳晶晶(1986-)，女，本科，護(hù)師.

2016-12-11

R473.54

B

1671-9875(2017)11-1233-03