孫園園

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310002)

靜脈竇內(nèi)接觸性溶栓治療顱內(nèi)靜脈竇血栓1例的護(hù)理體會(huì)

孫園園

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310002)

總結(jié)經(jīng)股靜脈行靜脈竇內(nèi)接觸性溶栓治療顱內(nèi)靜脈竇血栓1例患者的護(hù)理體會(huì)。治療前做好患者的健康教育、心理疏導(dǎo)及各項(xiàng)準(zhǔn)備，治療后嚴(yán)密觀察病情變化及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，做好患者體位護(hù)理，避免留置導(dǎo)管滑脫、堵塞，按醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用藥物，加強(qiáng)出院指導(dǎo)。本例患者經(jīng)血管內(nèi)溶栓及抗凝治療，臨床癥狀明顯緩解，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

顱內(nèi)靜脈竇血栓；接觸溶栓；護(hù)理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.034

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成是腦血管疾病中的一種特殊類(lèi)型，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，而且無(wú)特異性。重癥顱內(nèi)靜脈竇血栓因顱內(nèi)壓增高、癲癇持續(xù)狀態(tài)、精神障礙和昏迷導(dǎo)致疾病預(yù)后不佳，病死率為13.8%～48%[1]。目前,抗凝治療是顱內(nèi)靜脈竇血栓的首選治療方法[2]，但經(jīng)過(guò)充分的抗凝治療后仍有10%的患者預(yù)后不良。隨著神經(jīng)介入放射學(xué)技術(shù)的發(fā)展，血管腔內(nèi)接觸性溶栓成為顱內(nèi)靜脈竇血栓治療的有效手段[3]，從而提高了該病的臨床治療效果，降低了致殘率和病死率。2015年10月，本院神經(jīng)內(nèi)科收治1例顱內(nèi)靜脈竇血栓患者，經(jīng)股靜脈顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)接觸性溶栓治療，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，44歲，因“頭痛1周余”于2015年10月22日入院?；颊?周前飲酒后突發(fā)后枕部“爆炸樣”劇烈疼痛，伴有頭暈、惡心、嘔吐，稍感耳鳴，右眼視物不清，畏光畏聲，疼痛持續(xù)存在，且陣發(fā)性加劇，1周以來(lái)癥狀無(wú)法自行緩解?；颊咂鸩∫詠?lái)意識(shí)清，口齒清晰，無(wú)口角流涎，無(wú)肢體麻木無(wú)力，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，自主排便，生活自理，胃納差，進(jìn)食量少，睡眠差，情緒焦慮?；颊呒韧鶡o(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等病史，否認(rèn)反復(fù)流產(chǎn)史，否認(rèn)口服避孕藥?；颊咦允?0年前起至今有反復(fù)頭暈，蹲下再次站立時(shí)伴有黑矇，曾暈厥3次，但未系統(tǒng)治療。頭顱MRI未見(jiàn)明顯異常，頭顱MRV顯示上矢狀竇、直竇、竇匯、兩側(cè)橫竇及乙狀竇充盈缺損，提示靜脈血栓，結(jié)合病例特點(diǎn)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成診斷明確。在患者知情同意后于10月28日先經(jīng)股動(dòng)脈行全腦血管造影，即數(shù)字減影血管造影技術(shù)(Digital Subtraction Angiography，DSA)明確血栓位置，造影結(jié)果顯示，上矢狀竇及雙側(cè)橫竇、乙狀竇大量充盈缺損。同時(shí)，再行經(jīng)股靜脈顱內(nèi)靜脈竇置管接觸溶栓治療。經(jīng)右側(cè)股靜脈置入6F長(zhǎng)鞘至右側(cè)頸內(nèi)靜脈起始部，將微導(dǎo)管頭端置于上矢狀竇，予50萬(wàn)U尿激酶+等滲鹽水48 ml、4 ml/h經(jīng)微導(dǎo)管微泵靜脈推注維持，1.25萬(wàn)U肝素鈉+等滲鹽水48 ml、4 ml/h經(jīng)6F長(zhǎng)鞘微泵靜脈推注維持，每4 h監(jiān)測(cè)凝血譜，根據(jù)部分凝血活酶時(shí)間(APTT)結(jié)果調(diào)整肝素鈉劑量。10月30日再次行DSA顯示上矢狀竇、右側(cè)橫竇、乙狀竇顯影良好，回流速度基本正常，靜脈竇已較前明顯通暢，溶栓治療效果較好，拔除微導(dǎo)管及6F長(zhǎng)鞘，予低分子肝素鈣 0.4 ml 皮下注射1次/12 h 抗凝，后結(jié)合口服華法林鈉片抗凝治療?；颊呓槿胫委熀箢^痛消失，視力下降明顯改善，于11月5日病情穩(wěn)定出院。

2 護(hù) 理

2.1 治療前護(hù)理

2.1.1 健康教育及心理疏導(dǎo) 因患者對(duì)介入溶栓知識(shí)缺乏了解，對(duì)住院環(huán)境不適應(yīng)，容易出現(xiàn)精神緊張、焦慮、恐懼的情緒。本例患者治療前即出現(xiàn)情緒焦慮、煩躁、睡眠差，擔(dān)心疾病預(yù)后的情況。了解患者的心理狀態(tài)，對(duì)患者的年齡、文化程度、家庭支持系統(tǒng)等進(jìn)行評(píng)估，了解患者既往有無(wú)造影劑過(guò)敏史、基礎(chǔ)疾病情況，由主管醫(yī)生向患者以及家屬介紹溶栓治療的方法及重要性，說(shuō)明介入手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；護(hù)士根據(jù)患者情況制定針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，行術(shù)前健康教育，向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)中配合、術(shù)后不適及可能發(fā)生的情況，為避免空洞說(shuō)教，術(shù)前組織患者和家屬觀看手術(shù)視頻3次，責(zé)任護(hù)士在術(shù)前1～2 d訓(xùn)練患者術(shù)中配合要領(lǐng)及術(shù)后臥床期間的生活技能，包括術(shù)中體位、呼吸方法、進(jìn)針時(shí)如何配合醫(yī)生做屏氣、床上進(jìn)食、飲水、服藥、排便方法、仰臥位身體受壓部位的按摩方法、便器的擺放方法、入睡后的體位固定等，然后由患者模仿練習(xí)，最后由責(zé)任護(hù)士評(píng)估健康教育的效果。

2.1.2 治療前準(zhǔn)備 完善治療前常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，心電圖檢查等；遵醫(yī)囑行會(huì)陰部及雙側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)備皮；治療當(dāng)天早晨行留置導(dǎo)尿；建立靜脈通路，以備術(shù)中用藥；觸摸患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、皮膚溫度并做好記錄，便與術(shù)后作對(duì)比；監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征及有無(wú)頭痛、肢體活動(dòng)障礙等，做好護(hù)理記錄；囑患者治療前4～6 h禁食、禁水。

2.2 治療后護(hù)理

2.2.1 密切觀察病情 意識(shí)是觀察患者病情變化和判斷病情是否加重的重要指標(biāo)。顱內(nèi)靜脈竇血栓接觸性溶栓的主要并發(fā)癥是在溶栓和抗凝情況下的致命性出血[4]。嚴(yán)密做好病情觀察，評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征、肢體以及語(yǔ)言功能變化。如果患者出現(xiàn)血壓急劇升高，劇烈頭痛甚至意識(shí)障礙加重，以及新的神經(jīng)科的陽(yáng)性體征等，提示可能有顱內(nèi)出血，立即報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)做好手術(shù)治療準(zhǔn)備。同時(shí)觀察患者的口腔及皮膚黏膜有無(wú)出血，特別要注意觀察患者腹股溝穿刺置管處的敷料有無(wú)滲血，穿刺側(cè)肢體的遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況，肢體皮膚顏色，有無(wú)皮下瘀斑、紅腫、壓痛、皮膚溫度以及肢體感覺(jué)等。根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)抽血監(jiān)測(cè)凝血譜，及時(shí)查看結(jié)果，APTT是反映內(nèi)源性凝血途徑激活或抑制較為敏感和常用的篩選試驗(yàn)項(xiàng)目，同時(shí)將凝血酶原時(shí)間控制在30～40 s，凝血酶原活動(dòng)度不低于20%，將不會(huì)人為引起出血傾向，這是安全進(jìn)行全身抗凝的有效指標(biāo)，可有效防止顱內(nèi)出血并發(fā)癥[5]。本例患者治療后24 h內(nèi)每4 h監(jiān)測(cè)凝血譜1次，未發(fā)生顱內(nèi)以及其他臟器出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2.2 藥物護(hù)理 抗凝藥物使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，因而可溶解血栓，主要不良反應(yīng)為出血，在使用過(guò)程中需監(jiān)測(cè)凝血情況[6]。嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用溶栓藥物，根據(jù)凝血結(jié)果調(diào)節(jié)溶栓藥物劑量，準(zhǔn)確給藥的速度、濃度、時(shí)間、劑量，觀察藥物效果及不良反應(yīng)。使用微量泵應(yīng)用尿激酶、肝素，尿激酶溶解時(shí)易產(chǎn)生泡沫，溶解速度慢，提前5～10 min把藥物配置好，微導(dǎo)管管徑僅為0.4 mm，液體流速緩慢，管路較長(zhǎng)，管腔內(nèi)有回血時(shí)肉眼無(wú)法看到，因此保持液體通暢，流速均勻是護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。在使用低分子肝素鈣時(shí)采取準(zhǔn)確的注射方法，保證劑量準(zhǔn)確，注射后壓迫針眼3 min以上，左右腹壁交替注射[7]，觀察注射局部有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑[8]。本例患者介入治療結(jié)束回病房，予50萬(wàn)U尿激酶+等滲鹽水48 ml以4 ml/h經(jīng)微導(dǎo)管微泵靜推維持，肝素鈉1.25萬(wàn)U+等滲鹽水48 ml以4ml/h經(jīng)6F長(zhǎng)鞘微泵靜脈注射維持，急診APTT 52.5 s，凝血酶原時(shí)間57.5 s，D-二聚體3 270 μg/L，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)肝素鈉為3.4 ml/h，介入治療后2 d，監(jiān)測(cè)凝血譜為APTT78.4 s，凝血酶原時(shí)間14.3 s，D-二聚體3 440 μg/L，肝素鈉調(diào)節(jié)至3.1 ml/h，同日行DSA，結(jié)果顯示靜脈竇較前明顯通暢，溶栓治療效果較好，予拔除微導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘，停止微泵靜脈注射尿激酶、肝素鈉，改為低分子肝素鈣注射液0.4 ml皮下注射1次/12 h，4 d后聯(lián)合華法林鈉片3 mg口服抗凝治療。在此期間，患者未發(fā)生藥物使用不良事件。

2.2.3 體位以及鞘管的護(hù)理 患者留置導(dǎo)管溶栓期間，保持仰臥位，并且術(shù)側(cè)下肢伸髖位。做好患者舒適護(hù)理、皮膚護(hù)理，避免壓瘡發(fā)生，囑患者在溶栓期間絕對(duì)臥床休息、置管側(cè)肢體制動(dòng)，必要時(shí)行保護(hù)性約束。取得患者及家屬理解和配合，可保證輸液微量泵的正常運(yùn)轉(zhuǎn)[9]。穿刺處鞘管避免擠壓、卷曲，妥善固定，保持導(dǎo)管通暢，避免導(dǎo)管堵塞、移位、脫出、折斷等，保持穿刺點(diǎn)局部清潔干燥、無(wú)菌，同時(shí)動(dòng)脈鞘的包扎不要過(guò)緊，觀察有無(wú)出血、血腫，觀察雙下肢皮膚溫度及感覺(jué)有無(wú)異常，嚴(yán)格交接班制度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。本例患者留置鞘管時(shí)間長(zhǎng)達(dá) 56 h，未出現(xiàn)鞘管脫出、移位、堵塞等現(xiàn)象，拔除鞘管后，患者腹股溝穿刺處未出現(xiàn)皮下血腫及局部皮膚瘀斑等現(xiàn)象。

2.3 出院指導(dǎo) 根據(jù)病因做好針對(duì)性出院健康宣教。本例患者顱內(nèi)靜脈竇血栓形成病因不明，療程長(zhǎng)，需要終身口服抗凝藥物。出院前3 d，責(zé)任護(hù)士在常規(guī)出院宣教的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)做好用藥宣教，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，使用抗凝藥物期間學(xué)會(huì)自我觀察，如全身皮膚黏膜有無(wú)出血傾向，刷牙漱口時(shí)有無(wú)牙齦出血，告知患者如果皮膚黏膜瘀斑明顯，或出現(xiàn)黑便以及嘔血等消化道出血癥狀，月經(jīng)量增多等情況立即就診。囑患者注意休息，避免情緒波動(dòng)，避免重體力勞動(dòng)，避免身體各部被硬物碰撞[10]，保持良好的飲食以及睡眠習(xí)慣。告知患者出院后每周復(fù)查1次INR值，需控制在2～3之間，連續(xù)復(fù)查4周后，若INR值控制穩(wěn)定，則每月復(fù)查1次。華法林鈉片的口服劑量以及療程需在專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)下適當(dāng)調(diào)整，切勿自行停藥以及改變劑量。本例患者在出院隨訪(fǎng)中未發(fā)生出血傾向，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 小 結(jié)

神經(jīng)介入溶栓治療顱內(nèi)靜脈竇血栓是近年來(lái)發(fā)展的新技術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，縮短了溶栓的時(shí)間，提高了溶栓的效果。尤其是接觸性溶栓治療，提高了靜脈竇溶栓的再通率，進(jìn)一步增加了該病的臨床療效。做好接觸溶栓治療前的評(píng)估及指導(dǎo)，重視治療后的病情觀察，加強(qiáng)導(dǎo)管及藥物護(hù)理，是保證介入溶栓治療成功的有力保證。

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孫園園(1987-)，女，本科,護(hù)師.

2016-12-13

R473.5

B

1671-9875(2017)11-1228-03