李 美，陳曉飛

(浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310000)

食管異物伴食管穿孔行胃造瘺1例患兒的術后護理

李 美，陳曉飛

(浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310000)

總結(jié)1例食管異物伴食管穿孔行胃造瘺患兒的術后護理。護理重點為做好術后常規(guī)護理，加強創(chuàng)口及胃造瘺管的護理、腸內(nèi)營養(yǎng)的護理，對家長做好出院指導。經(jīng)近5個月的治療和護理，本例患兒食管穿孔愈合良好，順利關瘺，各項營養(yǎng)指標及發(fā)育正常。

食管異物；食管穿孔；胃造瘺術；兒童；護理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.033

食管異物為有意或無意將物體吞入，導致停留于食管狹窄處的病變，是常見的急重癥[1]。小兒生性好動，而且對周圍事物感到好奇，特別到了口欲期，容易吞食異物，如扣式電池、硬幣等[2]。食管異物導致食管穿孔可引起嚴重并發(fā)癥甚至危及生命。食管穿孔后需要等待瘺口自然形成，愈合需要較長時間，如無愈合希望，需行手術修補。經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下胃造瘺術(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)是通過胃鏡介導放置胃造瘺管進行腸內(nèi)營養(yǎng)，而不需行外科手術及全身麻醉的一項微創(chuàng)胃造瘺技術[3]。PEG主要適用于經(jīng)口攝食障礙，胃腸功能正常，需長期管飼營養(yǎng)支持或需長期胃腸減壓者。通過PEG進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，在改善患者營養(yǎng)狀況、減少并發(fā)癥方面較鼻胃管飼腸內(nèi)營養(yǎng)具有明顯優(yōu)勢[4]，同時不易意外拔管，提高了患者的生活質(zhì)量。胃造瘺術后的護理對患者的營養(yǎng)支持和疾病預后有著重要作用。2013年7月，本院消化科收治1例食管異物并發(fā)食管穿孔行PEG患兒，經(jīng)治療和護理，5個月后順利關瘺，康復出院?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患兒，男，1歲4個月。因“聲嘶2 d伴頸部腫脹1 d”于2013年7月29日入院?；純河? d前無明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞，1 d前，發(fā)現(xiàn)患兒頸部腫脹，無發(fā)熱、吞咽困難、嘔吐，飲食正常，無腹痛、腹瀉，頸部無明顯觸痛，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院。胸片顯示：胸廓入口處金屬高密度影，食管硬幣首先考慮。胃鏡顯示：距門齒13 cm處食管右壁見直徑0.8 cm裂口，黏膜充血水腫，腔內(nèi)未見明顯異物嵌頓，食管中下段和胃內(nèi)未見明顯腫塊和異物。為進一步治療來本院。入院查體：體溫37.1℃，脈搏124次/min，呼吸24次/min，血壓104/66 mmHg，體質(zhì)量12 kg，意識清，精神軟，頸前區(qū)略腫脹，無明顯壓痛，咽充血，雙側(cè)扁桃體無明顯腫大，心律齊，兩肺呼吸音粗，腹部軟。頸、胸部CT顯示食管上段陽性異物，伴食管穿孔、周圍炎癥改變可能，診斷為食管異物伴食管穿孔。于7月30日全身麻醉下行直接喉鏡+食管鏡檢查+取異物術，術中見食管入口有異物嵌頓，黏膜充血腫脹，周緣可見多量膿苔，予以鉗除，取出1枚1角硬幣，后行胃鏡檢查，見食管前壁可見氣泡冒出，食管變形，繞開食管穿孔處，順利送達胃底，并在胃鏡下行胃造瘺術，手術過程順利。術后予禁食，胃腸減壓，注射用甲硝唑磷酸二鈉及頭孢噻肟鈉抗感染，注射用奧美拉唑鈉抑酸及輸液等治療。術后第6天經(jīng)胃造瘺管予全營養(yǎng)配方奶粉喂養(yǎng)，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)量，于8月13日帶管出院。9月9日行食管造影顯示：食管穿孔后上胸段(相當于T1高度)輕度狹窄，頸段(相當于C7)前方竇道形成考慮。10月22日本院門診食管碘油造影顯示：食管穿孔造瘺術后復查，食管頸段(相當于C7)前方竇道形成較前片相仿，請結(jié)合臨床；胃食管反流征象。予逐漸增加經(jīng)口喂養(yǎng)的奶量，75 ml/3 h，同時每3 h經(jīng)造瘺管喂養(yǎng)100 ml，過程順利。2014年1月13日消化道造影顯示，食管連續(xù)，無狹窄。于1月14日行胃鏡下胃造瘺管拔除+關瘺。術后予禁食、輸液，1 d后停禁食，全營養(yǎng)配方奶粉30 ml/3 h經(jīng)口喂養(yǎng)，逐漸加量，無吞咽困難，無胸悶等不適。1月19日復查腹部立位片未及異常，原腹部造瘺口處愈合，表面結(jié)痂，無膿性分泌物，全營養(yǎng)配方奶粉90 ml/3 h經(jīng)口喂養(yǎng)無不適，患兒病情平穩(wěn)，康復出院。

2 護 理

2.1 術后常規(guī)護理 術后持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征，連續(xù)動態(tài)無創(chuàng)監(jiān)測患兒血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度變化。密切觀察頸部及胸部的并發(fā)癥，主要是食管壁損傷致食管炎癥向周圍擴散，形成食管周圍膿腫、縱隔膿腫及胸腔積液等嚴重并發(fā)癥。重視患兒主訴，觀察有無胸痛、胸悶等不適；控制感染，遵醫(yī)囑應用抗生素；保護靜脈通路，維持水電解質(zhì)平衡，做好口腔護理，注意有無黏膜破損及口腔異味等。本例患兒無感染征象，無胸悶不適主訴，無口腔黏膜破損等情況。

2.2 創(chuàng)口及胃造瘺管的護理

2.2.1 創(chuàng)口的護理 觀察創(chuàng)口滲血情況，一般創(chuàng)口滲血多在置管48 h內(nèi)發(fā)生，注意及時予壓迫胃造瘺口止血，出血較多時及時報告醫(yī)生止血。該患兒未發(fā)生創(chuàng)口出血。

2.2.2 胃造瘺管的護理 妥善固定胃造瘺管，避免打折、受壓或脫出，保持造瘺管通暢、無松動，觀察造瘺口敷料有無滲血，造瘺口周圍皮膚有無充血水腫，保證皮膚清潔干燥。每天使用聚維酮碘消毒傷口并更換敷料直至造瘺口瘺道形成。術后前3 d每日在空腹狀態(tài)下轉(zhuǎn)動胃造瘺管，左旋360°、右旋360°,防止局部黏連[5]。保持造瘺管固定且松緊適宜，胃造瘺術后3 d內(nèi)固定較緊，以壓迫胃壁防止?jié)B液，引起感染，3 d后通過開口紗布的厚度將盤片固定，使造瘺管盤片與腹壁保持輕度緊張為宜[6]。同時導管會有脫出、移位、堵塞、氣腹，胃內(nèi)容物漏入腹腔致腹膜炎等并發(fā)癥。導管脫出比較常見且很嚴重，2周內(nèi)脫落瘺道未形成者，需行開腹手術置管，2周后脫落者可從原瘺道置管。由于胃造瘺管管腔相對較大，堵管不容易發(fā)生，多由于奶液未搖勻或太稠，或進食前后沖管不當引起。研究[7]表明，胃造瘺管堵塞的發(fā)生與兩次管飼之間和給藥前后沖洗管道不徹底有關。所以要降低胃造瘺管堵管的發(fā)生，嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，以預防為主，定時沖管，如需從造瘺口注藥時，必須將藥物搖勻，并充分沖管。本例患兒在護理過程中，無造瘺管滑脫，且周圍皮膚經(jīng)護理無紅腫破潰，在回家喂養(yǎng)時由于家長未及時沖管，發(fā)生堵管1次，采取更換體位及5%碳酸氫鈉沖管后均無效，改用尿激酶(1萬U/m1)1～2 ml沖管，20 min后導管重新疏通。

2.2.3 預防胃造口感染 造瘺口周圍皮膚感染通常是由于營養(yǎng)液外滲殘留于造瘺口周圍，細菌繁殖引起。置管時間過長、造瘺管變型及松軟、腹壓增高是導致營養(yǎng)液外滲的主要原因，此外沐浴時保護不當也會引起造瘺口感染。因此囑患者沐浴時避免淋濕造瘺口，保持皮膚清潔干燥。密切觀察造瘺口周圍皮膚情況、有無滲液，每班測量胃造瘺管置管長度有無變動；定期檢查腹部情況，避免腹脹的發(fā)生[8]。PEG前應用1次廣譜抗生素，可使造瘺管周圍感染發(fā)生率減少73%[9]。本例患兒未發(fā)生造瘺口感染。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的護理 術后第5天開始，先用等滲鹽水10 ml/h經(jīng)胃造瘺管持續(xù)泵注24 h后觀察造瘺口有無滲漏，然后每3 h予全營養(yǎng)配方奶粉30 ml經(jīng)胃造瘺管重力滴注，速度控制在1 h左右，逐漸增加喂養(yǎng)量。腸內(nèi)營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，保證在4 h內(nèi)輸注完畢，溫度控制在37～40℃，過高會灼傷胃腸道，過低會刺激腸道引起痙攣，出現(xiàn)腹痛腹瀉。每次管飼喂養(yǎng)前，先檢查胃造瘺管外露長度，有無異位，回抽是否有潴留超過總量的20%。管飼前后用20 ml溫等滲鹽水充分沖管，保持管飼通暢，將管道中食物沖洗干凈也能預防感染。管飼時及管飼后30～60 min，將床頭抬高30～90°，使胃內(nèi)食物通過重力作用進入小腸，減少反流和預防吸入性肺炎[10]。喂養(yǎng)過程中注意觀察胃腸道并發(fā)癥和代謝并發(fā)癥。腹瀉是胃造瘺后行腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為62%[11]，主要由于營養(yǎng)液滴注速度過快、濃度過高、溫度過低或胃腸動力差、個體耐受差異有關。在置管初期管飼前回抽胃殘留量超過總量的20%，予少量多餐，并逐漸增加每次管飼量及延長間隔時間后恢復正常。代謝并發(fā)癥主要表現(xiàn)為水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，如低鉀、低鈉血癥等。定期復查血氣分析、電解質(zhì)、生化，測體質(zhì)量，注意觀察尿量，大小便顏色及形狀。本例患兒采用一次性胃腸營養(yǎng)輸注器輸注營養(yǎng)液，每24 h更換1次輸注裝置；在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中出現(xiàn)腹瀉，大便呈黃色稀糊，每日5～7次，加強家長的宣教，注意奶具消毒，奶液現(xiàn)配現(xiàn)用，注意手衛(wèi)生，避免污染，并將微生態(tài)制劑加入營養(yǎng)液中調(diào)整腸道菌群，經(jīng)過上述處理后患兒腹瀉癥狀緩解；在腸內(nèi)營養(yǎng)期間每周檢測血生化及血氣指標，無明顯電解質(zhì)失衡、肝腎功能異常等情況發(fā)生。

2.4 出院指導 出院前3 d，責任護士向患兒家長詳細講解胃造瘺管護理知識和管飼方法，包括管路的固定、判斷導管頭端位置的方法、腸內(nèi)營養(yǎng)液的配制和保存、正確的喂養(yǎng)。指導家長每日測定胃內(nèi)容物pH值，在空腹狀態(tài)下抽取少許胃液滴在pH試紙上，pH 0～6確定為在胃內(nèi)；告知每日檢查造瘺口處有無紅腫，記錄每日奶量，每周測體質(zhì)量2次；沐浴時用腸造口袋粘貼保護在造瘺口周圍，淋浴后用消毒棉簽擦干造瘺管周圍皮膚，必要時涂上抗生素類軟膏，減少造瘺口感染；如有發(fā)熱、嘔吐、腹脹、腹瀉、血便黑便及造瘺管脫出等，及時就診，按醫(yī)囑定期門診隨訪。

3 小 結(jié)

本例患兒食管穿孔愈合時間較久，采用PEG置管喂養(yǎng)，減少了胃食管反流、吸入性肺炎、意外拔管等風險，也減少了鼻飼管喂養(yǎng)對鼻咽部的刺激等不適。通過近5個月的胃造瘺管腸內(nèi)營養(yǎng)治療及定期的營養(yǎng)隨訪，患兒最終順利關瘺，各項營養(yǎng)指標及發(fā)育正常。

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李美(1986-),女,本科，主管護師.

2016-12-15

R473.6

B

1671-9875(2017)11-1226-03