鄭曉龍，林莉莉

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

圍手術(shù)期患者心理干預(yù)措施的研究進(jìn)展

鄭曉龍，林莉莉

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006)

圍手術(shù)期；心理干預(yù)；綜述

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.011

手術(shù)對(duì)于患者而言，既能解除病痛，又會(huì)引起創(chuàng)傷，易導(dǎo)致其產(chǎn)生不良的心理反應(yīng)。有報(bào)道指出，擇期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前的心理焦慮和抑郁等負(fù)性情緒會(huì)造成其術(shù)后1年的肢體功能恢復(fù)不佳和影響生活質(zhì)量等不良后果[1]。由此可見，圍手術(shù)期負(fù)性情緒不僅會(huì)削弱患者對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力，而且還會(huì)影響手術(shù)效果和術(shù)后康復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)可明顯改善患者圍手術(shù)期負(fù)性情緒，降低多種血漿應(yīng)激激素水平，從而發(fā)揮減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)的作用[2]。因此，如何為圍手術(shù)期患者提供及時(shí)、有效地心理干預(yù)是臨床外科護(hù)理的重點(diǎn)問題之一。本文就近年國(guó)內(nèi)外圍手術(shù)期患者心理干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以供臨床參考。

1 手術(shù)對(duì)患者心理和生理應(yīng)激的影響

手術(shù)前的恐懼和憂傷可以減慢術(shù)后的恢復(fù)，主要表現(xiàn)為心理應(yīng)激延緩了創(chuàng)口的愈合，手術(shù)疼痛抑制了內(nèi)分泌和免疫功能，而且焦慮還可通過行為和生理的機(jī)制來影響術(shù)后的恢復(fù)。一般來說，手術(shù)后手術(shù)創(chuàng)口處主要產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，而在全身組織，出現(xiàn)相反的變化，即細(xì)胞免疫受到明顯抑制，包括淋巴細(xì)胞數(shù)減少、細(xì)胞因子分泌降低、淋巴細(xì)胞毒性作用減弱，自然殺傷NK細(xì)胞的細(xì)胞殺傷活性明顯受抑，但體液免疫的變化較小[3]。手術(shù)引起免疫抑制的原因有多種，包括麻醉和止痛藥物、體溫降低、組織損傷、失血和輸血、疼痛、手術(shù)前后的焦慮和心理應(yīng)激等[4]。盡管手術(shù)心理應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)要比手術(shù)生理傷害引起的反應(yīng)小，但是由于手術(shù)心理應(yīng)激在手術(shù)前就開始出現(xiàn)，而且持續(xù)到手術(shù)生理反應(yīng)衰減后的很長(zhǎng)一段時(shí)間。由此可見，手術(shù)生理應(yīng)激與心理應(yīng)激同時(shí)存在，并相互作用，從而共同影響機(jī)體的功能。

2 圍手術(shù)期心理干預(yù)措施

2.1 心理學(xué)干預(yù)技術(shù)

2.1.1 音樂療法 音樂療法是心理學(xué)中常用的改善心理狀態(tài)的技術(shù)之一。音樂干預(yù)容易管理，費(fèi)用低，非侵入性，在臨床容易執(zhí)行且符合患者的需要。研究[5]發(fā)現(xiàn)，婦科擇期手術(shù)患者術(shù)前晚給予音樂療法干預(yù)1次，時(shí)間25 min，能有效緩解患者手術(shù)焦慮程度，降低患者血壓、減慢心率。Wang等[6]將40例擇期手術(shù)的老年患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組術(shù)前在安靜的環(huán)境中聽輕音樂30 min，通過動(dòng)態(tài)心電圖比較兩組心率變異性(HRV)及自我焦慮評(píng)分、VAS評(píng)分。HRV包括高頻(HF)成分和低頻(LF)成分，HF反映了副交感功能，而LF/HF比值反應(yīng)了交感活動(dòng)。與干預(yù)前比較，觀察組LF/HF顯著降低(Plt;0.05)，而在對(duì)照組這個(gè)比值沒有變化，觀察組干預(yù)后的HF率顯著高于干預(yù)前(Plt;0.01)；與干預(yù)前比較，觀察組的自我焦慮評(píng)分顯著下降(Plt;0.05)，術(shù)后6 h的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(Plt;0.01)。Palmer等[7]在207例乳腺手術(shù)的女性患者中進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步探討了術(shù)前音樂干預(yù)中的錄制音樂(RM)和現(xiàn)場(chǎng)音樂(LM)對(duì)圍手術(shù)期患者效果是否有差異，結(jié)果表明兩組術(shù)前焦慮情況顯著低于對(duì)照組(Plt;0.001)，LM組康復(fù)時(shí)間較RM組顯著縮短(P=0.018)，提示根據(jù)患者意愿選擇現(xiàn)場(chǎng)音樂療法進(jìn)行圍手術(shù)期干預(yù)，可更有效緩解患者焦慮水平，促進(jìn)其康復(fù)。

2.1.2 意象對(duì)話技術(shù) 意象對(duì)話技術(shù)是一種心理咨詢與治療的技術(shù)，可以通過意象直接改善情感和認(rèn)知，達(dá)到治療效果。郭先菊等[8]將入院SAS評(píng)分gt;50分的婦科手術(shù)患者隨機(jī)分為意象對(duì)話組、音樂意象放松組及對(duì)照組，所有研究對(duì)象均在術(shù)前1 d下午進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，意象對(duì)話組干預(yù)后與干預(yù)前相比總睡眠時(shí)間延長(zhǎng)、睡眠效率提高(Plt;0.05)，提示意象對(duì)話技術(shù)在改善睡眠方面效果優(yōu)于音樂意象放松。王薇[9]進(jìn)一步對(duì)752例非全身麻醉手術(shù)患者進(jìn)行研究，隨機(jī)分為常規(guī)心理護(hù)理組、錄音意象對(duì)話觀察組和現(xiàn)場(chǎng)意象對(duì)話觀察組，比較3組干預(yù)前后血壓、心率、術(shù)后焦慮和抑郁評(píng)分，發(fā)現(xiàn)意象對(duì)話對(duì)緩解患者術(shù)后的焦慮和抑郁情緒有效，培訓(xùn)過的護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)對(duì)話的效果要優(yōu)于提前錄制好的意象對(duì)話。

2.1.3 治療性溝通 治療性溝通是指醫(yī)護(hù)人員以溝通為手段進(jìn)行治療，解決患者現(xiàn)存主要問題，選擇時(shí)機(jī)，有目的、有原則、分層次地進(jìn)行針對(duì)性地溝通[10]。蘇茜等[11]選取合肥市4所三級(jí)甲等醫(yī)院的87例消化系統(tǒng)惡性腫瘤術(shù)前伴焦慮的患者，按入院先后順序分為觀察組41例和對(duì)照組46例，對(duì)照組給予常規(guī)術(shù)前護(hù)理及臨床一般溝通，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予治療性溝通，術(shù)前每日16：00～17：00溝通1次，每次30～45 min，研究結(jié)果顯示觀察組焦慮程度、消極應(yīng)對(duì)水平低于對(duì)照組，積極應(yīng)對(duì)水平、對(duì)護(hù)理工作滿意度高于對(duì)照組(Plt;0.05)。

2.1.4 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(virtual reality technology) 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)是一種可以創(chuàng)建和體驗(yàn)虛擬世界的計(jì)算機(jī)仿真系統(tǒng)。利用計(jì)算機(jī)生成一種模擬環(huán)境，向使用者提供視覺、聽覺、觸覺等多種感官刺激，使用者通過頭盔式顯示器、手勢(shì)(數(shù)據(jù)手套)、體勢(shì)(數(shù)據(jù)衣服)和自然語(yǔ)言等方式與這一環(huán)境(以及其中的虛擬物體、人物)進(jìn)行實(shí)時(shí)交互，帶來一種身臨其境的沉浸感受[12]。吳軍玲等[13]根據(jù)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，為擇期手術(shù)患者在術(shù)前模擬手術(shù)環(huán)境進(jìn)行心理干預(yù)，選取住院擇期手術(shù)患者200例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各100例，對(duì)照組術(shù)前施行常規(guī)心理干預(yù)，觀察組術(shù)前在模擬手術(shù)的環(huán)境內(nèi)接受心理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)模擬手術(shù)環(huán)境心理干預(yù)能明顯減輕手術(shù)患者的術(shù)前焦慮和術(shù)中疼痛，使術(shù)中血壓與心率平穩(wěn)，保證了手術(shù)的順利進(jìn)行，并提高了患者的滿意度。

2.1.5 治療性玩耍干預(yù) He等[14]于2013年制定了一套適合兒童的圍手術(shù)期心理干預(yù)方案即治療性玩耍干預(yù)，內(nèi)容包括觀看有關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備的視頻，欣賞手術(shù)室環(huán)境的照片，使用娃娃演示術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉過程，練習(xí)術(shù)前準(zhǔn)備過程。選取新加坡公立醫(yī)院106例6～14歲行擇期手術(shù)的患兒及其父母進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，最終95例樣本納入數(shù)據(jù)分析，研究結(jié)果表明治療性玩耍干預(yù)可有效緩解兒童的麻醉前消極情感表現(xiàn)，降低術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)擇期手術(shù)兒童的心身康復(fù)[15]。

2.1.6 認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy) 認(rèn)知行為療法是一組通過改變思維、信念或行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[16]。圍手術(shù)期認(rèn)知行為干預(yù)可有效緩解手術(shù)患者術(shù)后焦慮和疼痛程度。譚曉菊等[17]將43例接受后路矯形手術(shù)的青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者，根據(jù)入院時(shí)間的先后順序分為認(rèn)知行為干預(yù)組22例，接受脊柱外科常規(guī)護(hù)理和認(rèn)知行為干預(yù)，對(duì)照組患者21例，接受脊柱外科常規(guī)護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為干預(yù)組術(shù)后2 d焦慮狀態(tài)評(píng)分和2 d、4 d進(jìn)行VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。龐久玲等[18]也有類似觀點(diǎn)，以認(rèn)知行為療法為主的心理干預(yù)對(duì)老年大面積燒傷患者的焦慮及抑郁有明顯的改善作用。

2.1.7 聚焦解決模式 聚焦解決模式是由Steve de Shazer在20世紀(jì)70年代末提出，是一種充分尊重個(gè)體，相信個(gè)體自身資源和潛能的心理干預(yù)模式，其含義在于把干預(yù)的關(guān)注點(diǎn)集中在與個(gè)體共同構(gòu)建解決方案來達(dá)成個(gè)體自己期望的結(jié)果[19]。于晶等[20]將130例擬施行手術(shù)的乳腺癌患者隨機(jī)分為觀察組67例和對(duì)照組63例，對(duì)照組給予一般的健康教育和指導(dǎo)，觀察組在此基礎(chǔ)上依據(jù)聚焦解決模式描述問題、構(gòu)建具體可行的目標(biāo)、探查例外、給予反饋、評(píng)價(jià)進(jìn)步等5個(gè)步驟進(jìn)行圍術(shù)期健康教育，采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)在患者入院時(shí)和出院前1 d進(jìn)行測(cè)評(píng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用聚焦解決模式護(hù)理干預(yù)，可明顯改善圍手術(shù)期乳腺癌患者焦慮抑郁等負(fù)性情緒。同樣，另一研究發(fā)現(xiàn)，聚焦解決模式為基礎(chǔ)的心理干預(yù)對(duì)緩解青年乳腺癌患者術(shù)后焦慮抑郁情緒同樣效果顯著[21]。Zhai等[22]對(duì)血管外科手術(shù)患者采用聚焦解決模式進(jìn)行圍手術(shù)期心理干預(yù)，于干預(yù)前、干預(yù)后1周、干預(yù)后2周進(jìn)行心境量表(Profile of Mood States，POMS)和SCL-90評(píng)估，與常規(guī)護(hù)理組比較，聚焦解決模式組的評(píng)分均與常規(guī)護(hù)理組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，可見聚焦解決模式可以有效改善血管外科手術(shù)患者的消極情緒。

2.2 干預(yù)方式

2.2.1 個(gè)性化心理干預(yù) 個(gè)性化心理干預(yù)是根據(jù)患者的具體心理狀態(tài)有針對(duì)性地給予相應(yīng)的心理干預(yù)。李琳等[23]將行肝臟移植治療的96例患者按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，每組各48例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用個(gè)體化心理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d、10 d兩組的SAS、SDS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，觀察組患者住院時(shí)間較對(duì)照組縮短，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(Plt;0.05)，觀察組患者滿意度顯著高于對(duì)照組(Plt;0.05)。研究[24]發(fā)現(xiàn)，對(duì)直腸癌手術(shù)患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施認(rèn)知、情緒及行為等個(gè)性化心理護(hù)理干預(yù)，治療依從率(89.2%)明顯提高，SDS及SAS評(píng)分較干預(yù)前均明顯下降，CD4+和CD4+/CD8+值明顯提高，提示個(gè)性化心理干預(yù)可有效改善直腸癌患者圍手術(shù)期心理狀態(tài)及免疫功能，提高其治療依從性。

2.2.2 集體心理干預(yù) 集體心理干預(yù)是由醫(yī)生和護(hù)士系統(tǒng)地、有步驟地講解和討論，解決共同有關(guān)的問題，患者隨時(shí)可做個(gè)體咨詢。集體心理干預(yù)對(duì)改善乳腺癌患者生活質(zhì)量的效果在干預(yù)3個(gè)月后得以顯現(xiàn)，對(duì)干預(yù)前生活質(zhì)量較差的患者更有效[25]。韓梅等[26]學(xué)者亦持同樣觀點(diǎn)，該研究對(duì)乳腺癌手術(shù)患者定期進(jìn)行集體心理干預(yù)并延伸到出院后，每季度進(jìn)行1次，共3次，為患者解惑答疑，情感支持，改善了乳腺癌術(shù)后患者的抑郁情緒。Raz等[27]探討了圍手術(shù)期行集體心理干預(yù)對(duì)提高肺癌術(shù)后幸存者健康相關(guān)的生活質(zhì)量(health-related quality of life)、心理痛苦、癥狀的長(zhǎng)期效果，于干預(yù)6、12、24、36、52周時(shí)采用肺癌治療的功能評(píng)價(jià)量表(FACT-L)、肺癌分量表(LCS)以及心理痛苦溫度計(jì)進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期行集體心理干預(yù)可改善肺癌術(shù)后幸存者心理困擾和健康相關(guān)的生活質(zhì)量，其效果于術(shù)后12個(gè)月后得以體現(xiàn)。然而，此方法在非癌癥手術(shù)患者中應(yīng)用效果未見報(bào)道，集體心理干預(yù)對(duì)普通手術(shù)人群的心理和生活質(zhì)量影響尚待研究。

2.2.3 一對(duì)一心理干預(yù) 一對(duì)一心理干預(yù)是指由一名心理咨詢師為一名患者提供專業(yè)的心理干預(yù)。一對(duì)一心理干預(yù)可有效緩解手術(shù)患者的負(fù)性情緒，幫助其保持較良好的心身狀態(tài)。陳瑤等[28]選取某三級(jí)甲等醫(yī)院外科手術(shù)患者30例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組15例。對(duì)照組采用常規(guī)心理護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取“一對(duì)一心理干預(yù)”形式，全程嚴(yán)格遵照“評(píng)估-確定問題-制定計(jì)劃-干預(yù)-效果評(píng)估”的程序?qū)嵤┬睦砀深A(yù)，每天予以1次心理干預(yù)，每次30 min，直至患者手術(shù)當(dāng)日，術(shù)后酌情持續(xù)跟蹤干預(yù)患者。結(jié)果表明，一對(duì)一心理干預(yù)后，患者焦慮分值、孤獨(dú)分值、負(fù)性情緒總分的降低幅度均較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。

2.2.4 分級(jí)心理護(hù)理 分級(jí)心理護(hù)理是根據(jù)患者的心理特征區(qū)分心理干預(yù)的等級(jí)，不同等級(jí)的干預(yù)重點(diǎn)和內(nèi)容各不相同，從而為患者提供較為個(gè)性化的心理護(hù)理服務(wù)。曹艷君等[29]將88例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，觀察組按照SCL-90癥狀自評(píng)量表評(píng)分及匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后的分級(jí)心理護(hù)理。其中一級(jí)心理護(hù)理主要針對(duì)心理問題較輕的患者，采取共性心理護(hù)理方案；二級(jí)心理護(hù)理以負(fù)性情緒較重的患者為主，術(shù)前著重重建手術(shù)疾病認(rèn)知心理，術(shù)后以反饋手術(shù)信息為重點(diǎn)；三級(jí)心理護(hù)理對(duì)象為嚴(yán)重負(fù)性情緒患者，心理護(hù)理重心在于加強(qiáng)社會(huì)支持系統(tǒng)的建立，根據(jù)患者心理問題制定溝通內(nèi)容。結(jié)果表明，針對(duì)不同心理特點(diǎn)的圍術(shù)期患者實(shí)施分級(jí)心理護(hù)理，有助于改善患者睡眠質(zhì)量和食欲，促進(jìn)患者康復(fù)，在一定程度上縮短了患者的住院時(shí)間，減少了醫(yī)療費(fèi)用，提高了患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

2.2.5 結(jié)構(gòu)性心理干預(yù) 結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)是一種在生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式理論指導(dǎo)下，綜合了各種心理干預(yù)的有效成分，以心理支持為基礎(chǔ)，小組干預(yù)為形式，將應(yīng)激處理、健康教育與應(yīng)對(duì)技巧有機(jī)地整合在一起，形成一種綜合性的心理干預(yù)方法。研究顯示，通過對(duì)永久起搏器植入術(shù)患者圍手術(shù)期進(jìn)行系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)，可顯著提高患者術(shù)后遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[30]。實(shí)施結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)能有效減輕圍手術(shù)期腫瘤患者的心理應(yīng)激狀態(tài)，改善腫瘤患者的不良情緒，提高其生活質(zhì)量[31]。結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)不僅可緩解患者圍術(shù)期緊張焦慮情緒，還可以有效緩解患者疼痛，提高其免疫功能，改善生命質(zhì)量。Zhao等[32]選擇124例接受手術(shù)治療的I～I(xiàn)I期肺癌患者為研究對(duì)象并隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組接受結(jié)構(gòu)性心理干預(yù)，而對(duì)照組接受常規(guī)的護(hù)理干預(yù)，兩組干預(yù)后免疫指標(biāo)CD3+和CD4+比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)，兩組血漿游離皮質(zhì)醇干預(yù)后差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。

3 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，手術(shù)心理應(yīng)激與生理應(yīng)激相互作用，對(duì)機(jī)體功能產(chǎn)生一定影響。在手術(shù)等治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的年齡、病情、心理狀態(tài)等選擇一種或者多種適宜的圍手術(shù)期心理干預(yù)措施，密切關(guān)注兒童、老年等特殊人群，可有效改善手術(shù)患者術(shù)前焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，降低術(shù)后疼痛程度，提高其免疫功能，促進(jìn)康復(fù)，提升手術(shù)患者住院滿意度。目前國(guó)內(nèi)外圍手術(shù)期心理干預(yù)對(duì)于手術(shù)患者情緒、預(yù)后方面的影響基本是肯定的，而對(duì)于影響患者心身健康的潛在機(jī)制探討較少涉及。如何結(jié)合臨床明確圍手術(shù)期心理干預(yù)對(duì)患者心身健康影響的可能機(jī)制是尚待解決的問題。

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鄭曉龍(1990-)，女，碩士，護(hù)師.

2016-12-16

林莉莉，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金資助，編號(hào):2017KY429

R471

A

1671-9875(2017)11-1169-05