孔 蓓

(安徽省宣城市中心醫(yī)院, 安徽宣城 242000)

應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)老年糖尿病患者無(wú)癥狀性低血糖的研究進(jìn)展

孔 蓓

(安徽省宣城市中心醫(yī)院, 安徽宣城 242000)

糖尿??；老年；低血糖；動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.012

糖尿病并發(fā)癥與控制試驗(yàn)(DCCT)[1]和英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)[2]顯示,嚴(yán)格血糖控制可以預(yù)防或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生。但是隨著血糖控制達(dá)標(biāo)，低血糖的發(fā)生機(jī)會(huì)明顯增加，特別是夜間無(wú)感知低血糖，往往導(dǎo)致救治不及時(shí)而造成嚴(yán)重后果。如何及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)和預(yù)防夜間無(wú)癥狀性低血糖的發(fā)生至關(guān)重要，目前多采用指尖血糖監(jiān)測(cè)了解血糖水平, 但不穩(wěn)定, 隨機(jī)性大, 且由于疼痛及不便等原因, 監(jiān)測(cè)次數(shù)極為有限。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(CGMS)是近年來(lái)投入臨床使用的一種新型持續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng),其主要的優(yōu)勢(shì)在于能發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法所探測(cè)到的高血糖和低血糖，尤其是餐后高血糖和夜間無(wú)癥狀性低血糖[3]。本文就應(yīng)用CGMS老年糖尿病患者無(wú)癥狀性低血糖的研究進(jìn)展綜述如下。

1 CGMS的基本原理及操作

1.1 CGMS的基本工作原理 CGMS是利用血糖濃度與組織間液葡萄糖濃度具有良好相關(guān)性的原理而研制。由葡萄糖感應(yīng)器、線纜、血糖記錄器、信息提取器和分析軟件等部分組成。感應(yīng)器埋入受檢者腹部臍周皮下,通過(guò)與皮下組織間液中的葡萄糖發(fā)生化學(xué)反應(yīng),產(chǎn)生電信號(hào),記錄器通過(guò)線纜每10 s接受1次電信號(hào),每5 min將獲得的平均值轉(zhuǎn)換成血糖值儲(chǔ)存起來(lái),每天可以儲(chǔ)存288個(gè)血糖值，其可監(jiān)測(cè)的葡萄糖濃度為2.2～22.2 mmol/L。受檢者佩戴記錄器 72 h,經(jīng)信息提取器將數(shù)據(jù)下載到計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)分析,得到血糖圖和統(tǒng)計(jì)值,即可獲得患者3 d內(nèi)血糖連續(xù)動(dòng)態(tài)變化的完整資料,其中包括血糖的波動(dòng)曲線、血糖超出預(yù)設(shè)值范圍所占的比例、各事件與血糖的關(guān)系等[4]。由于所得信息直觀詳實(shí),在臨床實(shí)踐中有很高的應(yīng)用價(jià)值。

1.2 操作方法 操作者應(yīng)為經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員?；颊呷∑脚P位，選擇距臍部5 cm 處作為穿刺點(diǎn)，避開(kāi)瘢痕、腰帶、皮炎等處,常規(guī)乙醇消毒皮膚待干后，將放置探頭的助針器與皮膚呈45°按下，使針頭刺入皮下，將持針注射器順穿刺的相反方向拉出，分離探頭取出探頭的內(nèi)針芯接CGMS，用3 M防水薄膜固定貼固定[5]。60 min倒計(jì)時(shí)后輸入1個(gè)末梢血糖值(mmol/L)，監(jiān)測(cè)儀開(kāi)始啟動(dòng)工作。每日至少監(jiān)測(cè)4次末梢血糖并輸入以進(jìn)行校正。

2 無(wú)癥狀性低血糖發(fā)病因素及危害

2005年，美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)按癥狀及嚴(yán)重程度將低血糖分為嚴(yán)重低血糖、癥狀性低血糖、無(wú)癥狀性低血糖、可疑癥狀性低血糖、相對(duì)低血糖。無(wú)癥狀性低血糖也就是測(cè)得的血糖值≤3.9 mmol/L，但臨床無(wú)明顯的低血糖癥狀[6]。劉連杏等[7]研究顯示,無(wú)癥狀性低血糖的發(fā)生與年齡大有關(guān)，主要因?yàn)槔夏昊颊邫C(jī)體反應(yīng)性低、調(diào)節(jié)功能差，當(dāng)血糖偏低時(shí)，機(jī)體不能及時(shí)分泌升血糖激素，加之腎小球?yàn)V過(guò)率下降，胰島素清除速率下降，糖原儲(chǔ)備減少，肝糖異生功能降低等。該研究還顯示無(wú)癥狀性低血糖好發(fā)于夜間,是因?yàn)樗邥r(shí)腎上腺素對(duì)低血糖的反應(yīng)比非睡眠時(shí)降低,加上對(duì)自主神經(jīng)癥狀的反應(yīng)遲鈍,導(dǎo)致夜間無(wú)癥狀性低血糖不易被發(fā)現(xiàn),也是發(fā)生嚴(yán)重低血糖的重要原因。冉秀榮等[8]研究表明，老年糖尿病患者病程越長(zhǎng),發(fā)生無(wú)癥狀低血糖的風(fēng)險(xiǎn)越大,這是由于長(zhǎng)期疾病引起的代謝紊亂造成神經(jīng)纖維內(nèi)代謝物質(zhì)堆積、滲出，以致交感神經(jīng)纖維水腫或腫脹，兒茶酚胺分泌減少，使機(jī)體對(duì)胰島素引起的低血糖反應(yīng)降低。低血糖最主要的危害是中樞系統(tǒng)的損害及心血管事件，如心絞痛、心肌梗死、腦梗死。Cryer等[9]提出, 一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處。低血糖對(duì)于機(jī)體來(lái)說(shuō)是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激，可使機(jī)體各臟器出現(xiàn)功能障礙，尤以大腦為著。由于糖尿病患者機(jī)體的血糖調(diào)節(jié)能力差，特別是在使用胰島素強(qiáng)化治療的過(guò)程中，可導(dǎo)致胰島素和升糖激素失去平衡，使低血糖的發(fā)生概率增加。尤其是無(wú)癥狀低血糖發(fā)作時(shí)，由于缺乏交感神經(jīng)警告癥狀(如心悸、頭昏、饑餓、出汗、手抖等)，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，持久嚴(yán)重的低血糖得不到糾正，可能會(huì)導(dǎo)致昏迷，誘發(fā)急性心腦血管疾病，甚至危及生命，這多是糖尿病猝死的重要誘因。

3 CGMS的應(yīng)用優(yōu)越性和局限性

3.1 準(zhǔn)確識(shí)別無(wú)癥狀性低血糖 常規(guī)的靜脈血糖和指尖毛細(xì)血管血糖都只能代表采血那一時(shí)點(diǎn)的瞬間血糖,不能反映血糖變化的趨勢(shì)和方向。楊存美等[10]通過(guò)CGMS監(jiān)測(cè)表明，看似血糖控制良好的老年2型糖尿病患者,低血糖發(fā)生率達(dá)44.4%,絕大多數(shù)發(fā)生于夜間,且多數(shù)(占75 %) 為無(wú)癥狀的低血糖。這與歐陽(yáng)淑一等[11]、肖雪萍等[12]的研究結(jié)果一致。張曉艷等[13]對(duì)62例老年糖尿病患者進(jìn)行研究顯示，CGMS與普通快速血糖對(duì)低血糖的檢出率分別是77.42%和19.35%,二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張明琛等[14]研究顯示，CGMS與每日多次手指血糖監(jiān)測(cè)比較,平均血糖和最高血糖沒(méi)有明顯差別，但最低血糖測(cè)定差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明CGMS對(duì)低血糖更敏感，更適合老年糖尿病無(wú)癥狀性低血糖的監(jiān)測(cè)。

3.2 提高患者對(duì)治療的依從性 糖尿病是慢性終身性疾病，治療的效果與患者對(duì)治療依從性密切相關(guān)。對(duì)某些治療方法不配合或?qū)σ葝u素治療有心理抵觸的患者，通過(guò)CGMS可以讓患者直觀看到療效。吳遼芳等[15]利用血糖圖指導(dǎo)患者治療方案的調(diào)整，并設(shè)定行為目標(biāo),結(jié)果顯示直觀的血糖圖和合作性的行為目標(biāo)設(shè)定有助于患者的行為改變和患者的血糖控制。李淑華等[16]研究結(jié)果顯示，采取CGMS引導(dǎo)的個(gè)體化護(hù)理干預(yù)的患者，可獲得更良好的糖脂代謝控制。陳鴻爾等[17]研究顯示，CGMS曲線圖的解讀應(yīng)用于2型糖尿病個(gè)體化飲食指導(dǎo)中，可有效提高患者的飲食治療依從性，幫助患者控制血糖和體質(zhì)量。陳琦軍等[18]研究顯示CGMS檢測(cè)有助于指導(dǎo)臨床治療和患者的健康教育。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)CGMS圖譜的“可視化”教育模式，使患者對(duì)自身血糖變化與生活方式的關(guān)系有更直觀地了解，從而更易于主動(dòng)地配合改變不良的生活方式，增強(qiáng)患者的治療信心,提高患者自我管理水平及治療依從性。

3.3 指導(dǎo)臨床用藥 不同藥物及胰島素對(duì)血糖波動(dòng)的影響,可以通過(guò)CGMS得到更精確的評(píng)價(jià)。鐘遠(yuǎn)等[19]選取200例老年2型糖尿病患者, 隨機(jī)分為CGMS組和常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)組,分別根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案, 2周后結(jié)果顯示,根據(jù)CGMS結(jié)果調(diào)整治療方案后患者血糖波動(dòng)情況明顯改善。提示CGMS可顯示糖尿病患者的血糖動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)及趨勢(shì), 使醫(yī)生能全面了解患者的血糖波動(dòng)類型和趨勢(shì), 為患者提供個(gè)體化治療方案。

3.4 應(yīng)用CGMS的局限性

3.4.1 應(yīng)用范圍局限 CGMS監(jiān)測(cè)范圍有一定的局限性。只有當(dāng)血糖在2.2～22.2 mmol/L 之間時(shí)能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)細(xì)胞間液的葡萄糖濃度，如果超過(guò)此范圍, 應(yīng)立即進(jìn)行低血糖或高血糖處理并告訴患者等到其血糖數(shù)值達(dá)到這一范圍之內(nèi)再將其輸入記錄器中, 否則儀器報(bào)警。

3.4.2 缺乏預(yù)警機(jī)制 目前臨床普遍使用的CGMS不能設(shè)定低血糖或高血糖預(yù)警機(jī)制[20],不能即時(shí)提醒患者及醫(yī)護(hù)人員在血糖超出正常范圍時(shí)給予相應(yīng)處理措施。

3.4.3 顯示血糖值滯后 CGMS測(cè)定的是皮下組織間液的葡萄糖濃度，而非血漿或血清中的葡萄糖濃度。組織間液葡萄糖水平較血漿葡萄糖水平滯后，一般滯后4～10 min，而影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)疾病的判斷及處理。

4 結(jié) 語(yǔ)

CGMS作為近年來(lái)投入臨床使用的一種新型、持續(xù)、動(dòng)態(tài)的血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，是一項(xiàng)有發(fā)展前景的監(jiān)測(cè)技術(shù)。CGMS在監(jiān)測(cè)老年無(wú)癥狀低血糖方面擁有其他監(jiān)測(cè)方法無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì),但也存在局限性。目前國(guó)內(nèi)實(shí)時(shí)CGMS技術(shù)開(kāi)始初步應(yīng)用于臨床,可與持續(xù)皮下胰島素輸注系統(tǒng)整合為一體,主要特點(diǎn)是在提供即時(shí)血糖信息的同時(shí)可提供高血糖或低血糖報(bào)警、預(yù)警功能,協(xié)助患者進(jìn)行即時(shí)血糖調(diào)節(jié)。由于我國(guó)實(shí)時(shí)CGMS技術(shù)的臨床應(yīng)用尚有限,其臨床應(yīng)用適應(yīng)證需積累充分的資料后方可提出。

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孔蓓(1973-),女,中專,護(hù)師.

2017-07-28

R473.58

A

1671-9875(2017)11-1173-03