陳大舜,周德生
(1.湖南中醫(yī)藥大學,湖南 長沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院陳大舜全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室,湖南 長沙 410007)
臨床醫(yī)論及醫(yī)案之四
——吐血證
陳大舜1,2,周德生2
(1.湖南中醫(yī)藥大學,湖南 長沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院陳大舜全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室,湖南 長沙 410007)
醫(yī)論;醫(yī)案;吐血;血證論;先醒齋醫(yī)學廣筆記
“蓋肺為華蓋,位在背與胸膈,血之來路,即由其界分溢出,自當治肺為是。肝為統(tǒng)血之臟,位在脅下,血從其地而來,則又以治肝為是。然肝肺雖系血之來路,而其吐出,實則胃主之也。凡人吐痰吐食,皆胃之咎。血雖非胃所主,然同是吐證,安得不責之于胃。況血之歸宿,在于血海。沖為血海,其脈隸于陽明,未有沖氣不逆上而血逆上者也。仲景治血以治沖為要,沖脈麗于陽明,治陽明即治沖也。陽明之氣,下行為順,今乃逆吐,失其下行之令,急調其胃,使氣順吐止,則血不致奔脫矣。此時血之原委不暇究治,惟以止血為第一要法。血止之后,其離經而未吐出者,是為瘀血,既與好血不相合,反與好血不相能,或壅而成熱,或變而為癆,或結瘕,或刺痛,日久變證,未可預料,必亟為消除,以免后來諸患,故以消瘀為第二法。止吐消瘀之后,又恐血再潮動,則須用藥安之,故以寧血為第三法。邪之所湊,其正必虛,去血既多,陰無有不虛者矣。陰者陽之守,陰虛則陽無所附,久且陽隨而亡,故又以補虛為收功之法。四者乃通治血證之大綱。 ”[1]
釋義:《血證論》是清代名醫(yī)唐宗海的代表作,全書分8卷。本論吐血,是指血出口中即為吐血。無論是出自肺系,還是出自胃系,或與肝有關,凡上吐之血證,皆可稱為吐血證。故而本論所述,可包括吐血、嘔血、咯血、咳血等。唐氏認為,吐血證與肺、肝、胃三臟腑關系最為密切,肺為華蓋(原意指帝王的車蓋,此處指肺處于臟腑的頂端),位在背與胸膈之間,是血之來路之一,故而以治肺為主。肝本藏血,主疏泄,故亦有統(tǒng)攝血液的作用,肝氣郁結、肝失疏泄、氣機逆亂、肝火亢盛,均可引起吐血,當以治肝為主。血雖非胃所主,但吐證與胃密切相關,又因沖為血海,其脈隸屬于陽明,并“麗于陽明”(即表現于陽明),故沖氣上逆而引血上逆者,當以治陽明胃為主。在辨證施治時,又必須遵循止血、消瘀、寧血、補虛四法為要。這四法是治療所有血證之大綱。其中以止血為第一要法,因血證多為急癥,保得一份陰血,即保得一份生機。但首先要弄清吐血的病位是在肺、或在胃、或在肝,病因是火熱熏灼、或氣虛不攝、或陰血本虧,再根據止血藥物的不同歸經,選擇相對應的方藥。第二法為消瘀,因血止后易留瘀,瘀不及時消除,則生變證。故必須及時運用活血化瘀法,令瘀血化水而下,新血歸經而暢行。再以寧血為第三法,止血消瘀之后,尚須用寧血法,防止血液復動,乃保血液安寧的善后調理之法,以柔潤為主,輔以平沖降逆,理氣清熱,總以制動為要。最后以補虛為收功之第四法,要根據患者的病情、體質、治療狀況,或補陰血,或補氣血,或補氣陰,或陰陽并補,均要仔細辨證而定。一般只宜輕補,不宜峻補??傊窝姆m然有先后主次之分,是一個緊密聯系的整體,有一定的順序性,但是在臨床運用時,常配合在一方中使用,如止血配合化瘀,止血配合養(yǎng)陰,止血配合補血,寧血配合補血,寧血配合益氣等等,還可與臟腑用藥相互配合使用,靈活度較大。
“宜行血不宜止血。血不行經絡者,氣逆上雍也,行血則血循經絡,不止自止。止之則血凝,血凝則發(fā)熱,惡食,病日痼矣。宜補肝不宜伐肝。經曰:五臟者,藏精氣而不瀉者也。肝為將軍之官,主藏血。吐血者,肝失職也。養(yǎng)肝則肝氣平而血有所歸;伐肝則肝虛不能藏血,血愈不能止矣。宜降氣不宜降火。氣有余即是火,氣降則火降,火降則氣不上升,血隨氣行,無溢出上竅之患矣。降火必用寒涼之劑,反傷胃氣,胃氣傷則脾不能統(tǒng)血,血愈不能歸經矣。今之療吐血者,大患有二:一則專用寒涼之味,如芩連梔、四物湯、黃柏知母之類,往往傷脾作泄,以致不救;一則專用人參,肺熱還傷肺,咳嗽愈甚。此是氣虛喘嗽,氣屬陽,不由陰虛火熾所致,然亦百不一二也。仲淳立論,專有白芍藥、炙甘草制肝;枇杷葉、麥門冬、薄荷葉、橘紅、貝母清肺;薏苡仁、山藥養(yǎng)脾;韭菜、番降香、真蘇子下氣;青蒿、鱉甲、銀柴胡、牡丹皮、地骨皮補陰清熱;酸棗仁炒研、白茯神養(yǎng)心;山茱萸肉、枸杞子補腎。予累試之輒驗,然陰無驟補之法,非多服藥不效。病家欲速其功,醫(yī)者張皇無主,百藥雖試,以致殞身。覆轍相尋,不悟,悲夫!”[2]
釋義:《先醒齋醫(yī)學廣筆記》是明代江南名醫(yī)繆希雍(字仲淳)的代表作,本論雖題為“吐血三要法”,實為治療大多數血證的三要法。不但包括從口而出的吐血、嘔血、咯血、咳血等,其他部位的出血,如尿血、便血、鼻衄、齒衄、紫斑、崩漏等,也可參照應用此三要法。所謂“宜行血不宜止血”,因血證乃血溢經絡之外所致,多為氣火攻竄薰灼,雍郁不散,迫血妄行所致,故宜涼血行血,使血循經,以達到止血的目的,即所謂“不止自止”。如果單用止血藥,不同時加用行血藥,有可能導致血凝而產生變證,如發(fā)熱、厭食等。所謂“宜補肝不宜伐肝”,因五臟的特征是藏精氣而不瀉。肝主藏血,吐血者,肝失職也,可補肝疏肝使肝氣平而血有所歸。如伐肝傷肝,則肝虛不能藏血,血愈不能止。所謂“宜降氣不宜降火”,因氣屬陽,氣有余便是火,氣火上逆灼傷血絡而吐血。氣降則火降,火降則氣不上升,血隨氣行,無溢出上竅之患,吐血可止。如不降氣只降火,必用寒涼之劑,反傷胃氣,胃氣傷則脾不能統(tǒng)血,血愈不能歸經,則吐血難止??娛险J為,治療吐血證有二大隱患:一是專用寒涼,如芩連梔、四物湯、黃柏知母之類,易傷脾胃,可能引起泄瀉,以致不救;另一是專用人參,引致肺熱,咳嗽有加,陰虛火熾,吐血難愈??娛铣S冒咨帧⒅烁什?,酸甘化陰,補肝緩肝;用枇杷葉、麥冬、薄荷、橘紅、貝母清肺;用薏苡仁、山藥養(yǎng)脾;用韭菜、降香、蘇子降氣;用青蒿、鱉甲、銀柴胡、牡丹皮、地骨皮滋陰清熱;用酸棗仁、白茯神養(yǎng)心;用山茱萸、枸杞子補腎。臨床療效累驗。然繆氏又告誡醫(yī)患雙方,“陰無驟補之法”,必須堅持治療,多服方藥,慢慢調理,因陰液有難成易虧之性,如只求速效,反復更換醫(yī)生,可能會欲速而不達,造成悲劇性的后果。綜合唐氏治吐血四要法與繆氏治吐血三要法,對臨床均有一定的指導意義,可互相參照,靈活應用。
劉某某,女,62歲,2016年11月6日初診。近1周來吐血10余次,每次吐出比黃豆大比花生米小的血瘀塊,患者反復強調既不咳嗽,也不疼痛,只是心里有些緊張,故來求醫(yī)。大便干結,每天1次,如羊糞粒,小便尚可,飲食正常。晚上睡覺時,口干,咽喉冒火,白天觀察嘴唇起皮殼,舌苔薄中間有裂紋,脈象弦緩。既往有咳嗽病史,但并不嚴重,一般多在感冒后引起咳嗽。體檢有乙肝小三陽史,但肝腎功能均正常。今天檢查胸部X光正位、側位照片結果:兩肺紋理增多、增粗,稍模糊。并做胸部+上腹部CT掃描,結果:右肺上葉支氣管擴張,右肺上葉后段見片狀磨玻璃影,考慮出血,縱膈見多發(fā)淋巴結影,部分鈣化。中醫(yī)診斷:吐血證。辨證:年過花甲,陰分本虧,虛火上擾,肺胃熱盛,灼傷血絡,虛實夾雜,熱瘀互結。治法:止血散瘀,清肺養(yǎng)陰。方藥:茜根散、瀉白散、二至丸合方加減。茜草10 g,小薊10 g,生地15 g,黃芩10 g,黃芪15 g,桑白皮15 g,地骨皮15 g,瓜蔞皮10 g,女貞子 10 g,旱蓮草15 g,知母 15 g,黃柏10 g,百合15 g,仙鶴草10 g,浙貝母10 g。7劑,每日1劑,煎服2次。2016年11月13日復診:藥后未再吐血,各種癥狀均有改善,大便成形不干結,口干唇燥明顯好轉,舌苔脈象同前。仍守原方去小薊、茜草,改干藕節(jié)15g,鞏固療效。2016年11月27日三診:病情向愈,精神好轉,但是患者擔心反復,希望進一步鞏固療效。遂開沙參麥冬湯、瀉白散、二至丸合方加減善后。沙參15 g,麥冬15 g,百合10 g,桑白皮15 g,地骨皮15 g,瓜蔞皮10 g,女貞子10 g,旱蓮草15 g,黃芩10 g,干藕節(jié)15 g,丹參15 g,浙貝母15 g。14劑,每天1劑,煎服2次。并囑飲食以清淡為主,忌辛辣溫補燥烈上火食品,適寒溫,防感冒,適度鍛煉身體,增強體質。
按:本案吐血初診即見瘀血塊,患者雖反復強調不咳嗽,但依據現代檢查手段病位在肺是肯定的,血從肺系出,根據癥狀分析,既有陰虛火旺,又有肺胃熱盛,故治療融合唐氏治血4要法于一體,既涼血止血,又活血化瘀,既寧血又養(yǎng)陰,用茜根散中的5味藥,茜草、小薊、地黃、黃芩、黃芪,其中的茜草別名活血草,小薊的別名野紅花,二味既有涼血止血的作用,又有活血化瘀的功能,其他3味藥配合瀉白散、二至丸及知母、黃柏、百合、瓜蔞皮、仙鶴草、浙貝母等,清肺養(yǎng)陰化痰,理氣寬胸寧血,最后以沙參麥冬、瀉白、二至三方化裁,養(yǎng)陰清肺、寧血行血善后。
[1]清·唐宗海.血證論[M].太原:山西科學技術出版社,1996:17-18.
[2]明·繆希雍.先醒齋醫(yī)學廣筆記[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006: 68-69.
(本文編輯 李路丹)
(未完待續(xù))
Clinical Symposium on Medical Topics and Medical Records:Syndrome of Hematemesis(IV)
CHEN Dashun1,2,ZHOU Desheng2
(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China;2.Chen Dashun National Famous Traditional Chinese Medicine Experts Inheritance Studio,Changsha,Hunan 410007,China)
symposium on medical topics;medical record;hematemesis;Treatise on Blood Trouble;Extensive Medical Notes of Xianxing Studio
R249
A
10.3969/j.issn.1674-070X.2017.05.009
2017-02-28
國家中醫(yī)藥管理局“2014年陳大舜全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”資助項目。
陳大舜,男,教授,主任醫(yī)師,博士生導師,研究方向:中醫(yī)藥防治內分泌疾病及中醫(yī)內科病證結合的研究。
本文引用:陳大舜,周德生.臨床醫(yī)論及醫(yī)案之四——吐血證[J].湖南中醫(yī)藥大學學報,2017,37(5):499-500.